肝硬化病例讨论ppt课件
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肝硬化优秀PPT课件
静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、 奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高， 食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突 然增高，而致曲张静脉破裂大出血
现在学习的是第26页，共51页
腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开 放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接， 在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐 以上向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲 张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续 性的静脉杂音。
现在学习的是第27页，共51页
痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静 脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔
核。
现在学习的是第28页，共51页
现在学习的是第29页，共51页
现在学习的是第30页，共51页
腹水：是肝硬化失代偿期最突 出的表现
门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管静水 压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔
能作用减弱。
现在学习的是第23页，共51页
门静脉高压临床表现
脾大
侧支循环的建立和开放
腹水
现在学习的是第24页，共51页
脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚 期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数 减少，称为脾功能亢进。
现在学习的是第25页，共51页
侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状
二、门静脉高压 因肝小叶结构破坏， 纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。 在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲 折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝 动脉分支之间的直接交通，使门静脉压 力大为升高。
现在学习的是第10页，共51页
门脉压正常低于1.96kpa
（200mmH2O）。当门脉压超过 2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤 血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门 静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。
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腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开 放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接， 在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐 以上向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲 张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续 性的静脉杂音。
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痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静 脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔
核。
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腹水：是肝硬化失代偿期最突 出的表现
门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管静水 压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔
能作用减弱。
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门静脉高压临床表现
脾大
侧支循环的建立和开放
腹水
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脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚 期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数 减少，称为脾功能亢进。
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侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状
二、门静脉高压 因肝小叶结构破坏， 纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。 在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲 折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝 动脉分支之间的直接交通，使门静脉压 力大为升高。
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门脉压正常低于1.96kpa
（200mmH2O）。当门脉压超过 2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤 血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门 静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。
【医学课件】 病例讨论——肝硬化
（２）镜下
原发性:小叶间胆管上皮细胞细胞变 性、坏死，最后小胆管破坏，结缔组 织伸入肝小叶
继发性:肝细胞明显淤胆而变性，坏 死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核 消失，称羽毛状坏死
（３）临床特点
黄疸明显 肝功能障碍和门脉高压程度轻
五、知识拓展
目前诊断肝纤维化的方法可分为三大类：
(1)病理学诊断：到目前为止，肝组织活检 病理学检查仍是诊断肝纤维化的最可靠方法。
假小叶形成
（三）胆汁性肝硬化
1.病因：胆道阻塞淤胆 2.分类： 继发性
原发性 （1）继发性
长期胆管阻塞,胆汁淤积,使肝细胞变性、 坏死 ，纤维组织增生引起肝硬化,见于慢性胆道感染和胆 结石.
（2）原发性
在我国少见,可能与自身免疫 有关
３.病理变化
（１）肉眼： 早期肝体积增大，晚期肝 体积缩小,表面光滑或呈细 颗粒状，中等 硬度，呈绿色 或绿褐色，切面结节较小， 纤维间隔细。
分析题：： 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么 ？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？ 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床 病理联系。
参考答案： 1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样 便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查 、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬； 后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄 绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿 大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能 不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向 、黄疸、肝性脑病。
③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象
门脉高压的原因
假小叶、纤维化压迫 小叶下静脉、中央静脉 肝静脉窦。
肝硬化ppt课件
通常经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至 肝硬化。 • 急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接 演变为肝硬化。 二、慢性酒精中毒：欧美国家，我国近年上升 长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及 中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而 发展为肝硬化。 三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 约20%可发展为肝硬化。 四、 胆汁淤积 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可 损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
（二）体征
（尊重病人、奉献爱心）
1、肝病病容：面色黝黑无光泽；
2、消瘦、肌肉萎缩；
3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；
4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头
样，并可听见静脉杂音；
5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示
预后不良；
6、腹水；
7、下肢水肿；
8、肝性胸水：多右侧；
病 因 Aetiology
七、工业毒物或药物 长期接触CCl4 磷砷等
服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等 中毒性肝炎或药物性肝炎
肝硬化 长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化
病 因 Aetiology
八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化 九、血吸虫病 虫卵沉积于汇管区 纤维组织增生 窦前性门脉高压（再 生结节不明显） 血吸虫病性肝纤维化 十、隐源性肝硬化 70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。 病因不明占5-10%。
病 因 Aetiology
五、肝静脉回流受阻
慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征) 肝小静脉闭塞病
长期淤血、缺氧
淤血性（心源性）肝硬化
（二）体征
（尊重病人、奉献爱心）
1、肝病病容：面色黝黑无光泽；
2、消瘦、肌肉萎缩；
3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；
4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头
样，并可听见静脉杂音；
5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示
预后不良；
6、腹水；
7、下肢水肿；
8、肝性胸水：多右侧；
病 因 Aetiology
七、工业毒物或药物 长期接触CCl4 磷砷等
服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等 中毒性肝炎或药物性肝炎
肝硬化 长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化
病 因 Aetiology
八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化 九、血吸虫病 虫卵沉积于汇管区 纤维组织增生 窦前性门脉高压（再 生结节不明显） 血吸虫病性肝纤维化 十、隐源性肝硬化 70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。 病因不明占5-10%。
病 因 Aetiology
五、肝静脉回流受阻
慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征) 肝小静脉闭塞病
长期淤血、缺氧
淤血性（心源性）肝硬化
肝硬化pptppt课件【30页】
替代治疗
对于严重肝肾综合征患者，可 考虑血液透析或腹膜透析等替
代治疗。
05
患者教育与心理支持体系建设
提高患者对疾病认识水平
开展健康讲座和培训课程
01
组织专业医生或护士定期开展肝硬化相关健康讲座，提高患者
对疾病的认识和理解。
制作并发放宣传资料
02
设计并制作易于理解的肝硬化宣传资料，如手册、折页等，发
腹腔镜活检
在腹腔镜引导下进行肝组 织取样，适用于穿刺活检 难以确诊的患者。
术中活检
在手术过程中进行肝组织 取样，主要用于肝硬化合 并其他需要手术治疗的疾 病患者。
03
肝硬化治疗原则与措施
一般治疗原则
01
休息
肝功能代偿者宜适当减少活动，可参加轻工作；失代偿期患者应卧床休
息为主。
02
饮食
以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。严禁饮酒。
建立心理支持小组
组织有相似经历的患者成立心理支持小组，促进患者间的交流和 支持。
家庭和社会资源整合利用
家庭参与教育
鼓励家庭成员参与患者的健康教育过程，提高家庭对疾病的整体认 识和支持水平。
社会资源整合
利用社区、慈善机构等社会资源，为患者提供经济、物质等方面的 帮助和支持。
互助小组建设
组织患者及其家属成立互助小组，分享经验和资源，共同应对疾病带 来的挑战。
放给患者及其家属。者如何积极参与自身疾病的管理，包括合理饮食、按时
服药、定期复查等。
心理干预和辅导服务提供
评估患者心理状态
通过专业心理评估工具，了解患者的心理状况和需求。
提供个性化心理支持
根据患者的具体情况，提供个性化的心理支持和辅导服务，如认 知行为疗法、放松训练等。
肝硬化疑难病例讨论ppt课件
1.代偿期：可有肝炎临床表现。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿 大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。
2.失代偿期：（1）全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下 肢水肿。
（2）消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良 综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。
（3）低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积 液。
病史简介
患者女性、汉族，72岁于19：00由内二科平车转入我科， 带入：上腹部有1x0.8cm皮肤破损已结痂，腹部 1x0.5cm,2.5x1cm,1.5x1.5cm皮肤破损已结痂，右侧大腿皮 肤有9x5cm皮肤擦伤，骶尾部有5X4cm皮肤压红，会阴部右 12x10cm潮红，全身重度浮肿。
既往史
皮肤完整性受损的危险？
你是如何看待这个问题的呢？
患者压疮评分：12分，目前皮肤完好，给予 防褥护理：睡气垫床，Q2H翻身，双下肢予 抬高。
主要学习的问题？
1.长期、持续胃肠减压会出现哪些并发症？如何观察和处理？ 2.如何对该患者进行饮食指导？
3.肝硬化腹水的患者如何护理？
希望你们提出意见！
THANK YOU
患者有高血压，糖尿病病史10余年，现应用“福辛普利钠 ”“呋塞米片”“螺内酯片”口服降压。血糖因血糖水平 下降，未用药。。
丙肝病史后肝硬化7年余，无结核等病史。预防接种史: 不详；过敏史:无；外伤史:无。
现病史
患者家属代述，患者于7年余前发现慢性丙肝，肝硬化，多次 在我院治疗，长期用药，出现轻度肝昏迷，诊断为“慢性丙肝 肝硬 化 肝性脑病”，给予治疗后病情得到控制。但近期反复发作肝性脑 病，均轻度昏迷，输注“门冬氨酸鸟氨酸”后病情好转。1周前患者 无明显诱因出现水肿，下肢及面部轻度水肿，继续用药，效欠佳， 水肿无减轻，反而加重，并于3天前出现胸闷不适，无胸痛及呼吸困 难等，继续用药，症状无减轻，现为治疗，来我院就诊，因既往有 高血压，糖尿病病史， “肝硬化，糖尿病，高血压，水肿待”收住 我科，病程中，肝昏迷，精神欠佳，饮食睡眠一般，大小便无特殊 。
2.失代偿期：（1）全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下 肢水肿。
（2）消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良 综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。
（3）低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积 液。
病史简介
患者女性、汉族，72岁于19：00由内二科平车转入我科， 带入：上腹部有1x0.8cm皮肤破损已结痂，腹部 1x0.5cm,2.5x1cm,1.5x1.5cm皮肤破损已结痂，右侧大腿皮 肤有9x5cm皮肤擦伤，骶尾部有5X4cm皮肤压红，会阴部右 12x10cm潮红，全身重度浮肿。
既往史
皮肤完整性受损的危险？
你是如何看待这个问题的呢？
患者压疮评分：12分，目前皮肤完好，给予 防褥护理：睡气垫床，Q2H翻身，双下肢予 抬高。
主要学习的问题？
1.长期、持续胃肠减压会出现哪些并发症？如何观察和处理？ 2.如何对该患者进行饮食指导？
3.肝硬化腹水的患者如何护理？
希望你们提出意见！
THANK YOU
患者有高血压，糖尿病病史10余年，现应用“福辛普利钠 ”“呋塞米片”“螺内酯片”口服降压。血糖因血糖水平 下降，未用药。。
丙肝病史后肝硬化7年余，无结核等病史。预防接种史: 不详；过敏史:无；外伤史:无。
现病史
患者家属代述，患者于7年余前发现慢性丙肝，肝硬化，多次 在我院治疗，长期用药，出现轻度肝昏迷，诊断为“慢性丙肝 肝硬 化 肝性脑病”，给予治疗后病情得到控制。但近期反复发作肝性脑 病，均轻度昏迷，输注“门冬氨酸鸟氨酸”后病情好转。1周前患者 无明显诱因出现水肿，下肢及面部轻度水肿，继续用药，效欠佳， 水肿无减轻，反而加重，并于3天前出现胸闷不适，无胸痛及呼吸困 难等，继续用药，症状无减轻，现为治疗，来我院就诊，因既往有 高血压，糖尿病病史， “肝硬化，糖尿病，高血压，水肿待”收住 我科，病程中，肝昏迷，精神欠佳，饮食睡眠一般，大小便无特殊 。
肝硬化医学精品PPT课件
肝硬化
形态学改变
1
概述
肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，是由 肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增 生和肝细胞结节状再生。这三种病变反复交错 进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被 改变，使肝变形、变硬而导致肝硬化。
在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精 性肝硬化和血吸虫性肝硬化。
2
当脂肪肝病变未发展 到纤维化时，戒酒可 使脂肪肝恢复。
10
2、酒精性肝炎
临床症状表现常出现 三种病变：肝细胞脂 肪变性、酒精透明小 体形成和灶状肝细胞 坏死伴中性粒细胞浸 润。
11
3、酒精性肝硬化
酒精性肝炎时肝细胞 发生坏死，最终引起 纤维化。相邻肝小叶 的纤维化条索相互连 接，导致肝小叶的正 常结构被分割破坏， 发展成假小叶，形成 酒精性肝硬化。
上述分类并非固定不变的，小结节性肝硬化 通过再生改建，可转变成为大结节性或混合性 肝硬化
6
小结节性肝硬化
结节大小比较均匀， 一般在3～5mm，最大 不超过1cm，纤维隔 较细，假小叶大小一 致，结节中可有门脉 管通道。此型肝硬化 最多见。
酒精性肝病和淤血性 肝病是其主要的病因
7
镜下观
8
酒精性肝病
23
病毒性肝炎
在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要 原因。
现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等 类型。近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎 无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。 乙、丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性 肝炎和肝硬化。
24
致病机制
乙肝病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在 肝内浸润，释放大量细胞因子及炎性介质， 在清除病毒的同时使肝细胞变性、坏死， 病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成 纤维隔、再生结节而形成肝硬化。
形态学改变
1
概述
肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，是由 肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增 生和肝细胞结节状再生。这三种病变反复交错 进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被 改变，使肝变形、变硬而导致肝硬化。
在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精 性肝硬化和血吸虫性肝硬化。
2
当脂肪肝病变未发展 到纤维化时，戒酒可 使脂肪肝恢复。
10
2、酒精性肝炎
临床症状表现常出现 三种病变：肝细胞脂 肪变性、酒精透明小 体形成和灶状肝细胞 坏死伴中性粒细胞浸 润。
11
3、酒精性肝硬化
酒精性肝炎时肝细胞 发生坏死，最终引起 纤维化。相邻肝小叶 的纤维化条索相互连 接，导致肝小叶的正 常结构被分割破坏， 发展成假小叶，形成 酒精性肝硬化。
上述分类并非固定不变的，小结节性肝硬化 通过再生改建，可转变成为大结节性或混合性 肝硬化
6
小结节性肝硬化
结节大小比较均匀， 一般在3～5mm，最大 不超过1cm，纤维隔 较细，假小叶大小一 致，结节中可有门脉 管通道。此型肝硬化 最多见。
酒精性肝病和淤血性 肝病是其主要的病因
7
镜下观
8
酒精性肝病
23
病毒性肝炎
在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要 原因。
现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等 类型。近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎 无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。 乙、丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性 肝炎和肝硬化。
24
致病机制
乙肝病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在 肝内浸润，释放大量细胞因子及炎性介质， 在清除病毒的同时使肝细胞变性、坏死， 病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成 纤维隔、再生结节而形成肝硬化。
病理学病例讨论慢性肝炎—肝硬化—肝癌ppt课件
病理学课堂病例讨论
问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调 导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。
根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要 病因。
病理学课堂病例讨论
问题讨论
推测本例患者的直接死因是什么？
病理学课堂病例讨论
实验诊断
肝功能部分检测结果
项目
结果
参考值
丙氨酸氨基转移（ALT）
180↑
5-----40
血清清蛋白（A） 血清球蛋白（G） 清蛋白/球蛋白（A/G） 血清总胆红素（STB）
35↓ 43↑ 0.81↓ 40↑
40----55 20----30 1.5--2.5 3.4-17.1
单位 U/L g/L g/L
病理学课堂病例讨论
体格检查
❖ 显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染； ❖ 胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；
❖ 腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张； ❖ 肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；
❖ 脾下界在肋缘下2横指宽处可触及； ❖ 双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；
病理学课堂病例讨论
病史摘要
男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行 性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前 曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为 “乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲 差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大。 5年 前患者又曾腹胀、黄疸和由于门脉高压导致胃食管静脉曲张
❖ 肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者可发生
由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血
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• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期 有消瘦乏力等情况。
肝硬化病例讨论
专科体格检查
• 神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤 巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型， 未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张 及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
肝硬化病例讨论
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周 期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加 以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑 便等情况，可通过内镜加以鉴别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不 当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进 一步证实。
消化内科的病例分析
普内科
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕
吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量 新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量 约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无 畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
肝硬化病例讨论
肝硬化的病因
•肝炎后肝硬化 •酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起 血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以 上，75%可发生肝硬化。 •寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 •4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
肝硬化病例讨论
肝硬化的病因
• 胆汁性肝硬化 • 循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏病Байду номын сангаас起
肝硬化病例讨论
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支， 否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸 虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝
病”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
肝硬化病例讨论
病史
• 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有 毒物长期接触史。
肝硬化病例讨论
病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病 史。
• 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 • 辅助检查：暂缺。
肝硬化病例讨论
关于诊断
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道
的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 • 营养不良性肝硬化 • 隐源性肝硬化
肝硬化病例讨论
肝硬化的症状
• 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ， 肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高 压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食 道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄， 很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。
肝硬化病例讨论
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
肝硬化病例讨论
有关肝硬化
• 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病， 可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝 细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果 肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬 化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同 程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化 道出血、肝性脑病等并发症死亡。
• 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的 抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内 镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或 较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白 <50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白 上升至70g/L 后再行检查。
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下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。 此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶 可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有明显 胸闷等情况。
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下一步治疗方法
进一步的辅助检查
• 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可 在内镜下给予治疗。
• 2.监测血常规及凝血指标的变化。 • 3.必要时血氨检查。 • 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四
项。
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病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约 2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至 70/32mmHg，请问下一步治疗措施？
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补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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下一步治疗方法
• 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流 向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后 口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后, 将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引; 观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
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病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊， 在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约 1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给 予凝血酶静注，生长抑素收缩血管，洛赛克针减 少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急 诊以“上消化道出血”收住入院。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10 余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
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专科体格检查
• 神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤 巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身 浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型， 未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张 及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
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鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周 期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加 以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑 便等情况，可通过内镜加以鉴别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不 当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进 一步证实。
消化内科的病例分析
普内科
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕
吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量 新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量 约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无 畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
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肝硬化的病因
•肝炎后肝硬化 •酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起 血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以 上，75%可发生肝硬化。 •寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 •4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
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肝硬化的病因
• 胆汁性肝硬化 • 循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏病Байду номын сангаас起
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病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支， 否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸 虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝
病”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
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病史
• 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有 毒物长期接触史。
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病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病 史。
• 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 • 辅助检查：暂缺。
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关于诊断
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道
的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 • 营养不良性肝硬化 • 隐源性肝硬化
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肝硬化的症状
• 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ， 肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高 压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食 道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄， 很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。
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最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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有关肝硬化
• 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病， 可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝 细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果 肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬 化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同 程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化 道出血、肝性脑病等并发症死亡。
• 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的 抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内 镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或 较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白 <50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白 上升至70g/L 后再行检查。
肝硬化病例讨论
下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。 此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶 可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有明显 胸闷等情况。
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下一步治疗方法
进一步的辅助检查
• 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可 在内镜下给予治疗。
• 2.监测血常规及凝血指标的变化。 • 3.必要时血氨检查。 • 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四
项。
肝硬化病例讨论
病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约 2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至 70/32mmHg，请问下一步治疗措施？
肝硬化病例讨论
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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下一步治疗方法
• 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流 向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后 口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后, 将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引; 观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
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病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊， 在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约 1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给 予凝血酶静注，生长抑素收缩血管，洛赛克针减 少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急 诊以“上消化道出血”收住入院。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10 余年，未正规治疗，否认其它疾病史。