二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

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二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)资料

二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)
资料
本文档列出了二甲医院康复科室评审所需的必备资料目录。

以下是资料目录的详细内容：
1. 患者档案
- 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。

- 原发病病历：记录患者原发疾病的病历资料。

- 诊断报告：包括初步诊断和确诊诊断报告。

- 手术记录：如患者曾进行手术治疗，需提供手术记录资料。

2. 治疗计划和进展记录
- 康复治疗计划：详细记录患者的康复治疗计划和目标。

- 康复评估报告：记录患者入院时的康复评估结果。

- 治疗进展记录：记录患者治疗过程中的进展情况，包括康复效果和治疗调整等。

3. 康复护理记录
- 护理评估单：记录患者康复护理过程中的评估结果。

- 护理计划和实施记录：详细记录患者的康复护理计划和实施情况。

4. 检查和检验报告
- 影像学检查报告：包括CT扫描、MRI等影像学检查结果。

- 实验室检验报告：如血液、尿液等相关检验结果。

5. 随访记录和复诊情况
- 随访记录：记录患者治疗后的随访情况，包括复诊时间、随访结果等。

请在评审康复科室时，检查以上列出的资料目录是否齐全。

资料的完整性和准确性对于评估康复治疗效果以及制定后续康复计划非常重要。

注意：本文档仅为参考资料，具体评审要求可能根据医院的实际需要有所变化。

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二级甲等中医医院档案盒及内容清单

二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织及制度医疗质量管理组织及制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正及维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论及分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估及术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测及报告5、传染病培训及咨询（四）输血管理及持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请及发放5、输血前检查及登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度及组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测及措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制及管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测及发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询及管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购及管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用及管理5、药物安全监测及管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务及价格管理4、医学设备管理5、院务公开及管理6、患者回访及满意度调查。

二级医院等级评审台账准备详细清单

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。

资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。

全院共45个资料盒。

资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。

2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。

时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

二级综合医院评审资料盒目录

临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理（院字、党字、纪字等文件）2、科室建议及申请3、科室宣传活动（图片、简讯等）五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本；2、疑难危重病例讨论记录本；3、死亡病例讨论记录本；4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全（不良）事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本（课件、试卷、签到、照片、成绩）十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用（含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标（医院总考核目标品种、金额≧50%）和措施）2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料（毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件）5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》（医德医风、文化建设等）1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。

等级医院评审个档案盒内容细条目

二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲医院评审临床科室必备资料目录（2016版）

二甲医院评审临床科室必备资料目录（2016版）第一篇：二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

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二甲评审临床科室必备
档案盒目录及内容条细
按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。

时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求
1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录
文件盒1：依法执业管理档案
1）目录
2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}
3）医院下发的依法执业的相关文件
4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}
5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）
6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}
文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核
4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）
5）业务培训记录与考核表
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒4：医疗技术准入管理记录
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4）科室的一、二、三类技术目录
5）科室新技术、新项目管理资料。

6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录
2）危重病人抢救记录本
3）疑难危重病例讨论记录本
4）医疗安全业务学习本
5）死亡病例讨论记录本
6）科室医师交接班记录本
7）科室护士交班记录本
8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表}
9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
文件盒6：临床教学管理
1)目录
2）医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表
4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5)实习生讲座
6)教学总结
文件盒7：药品管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案
1）单病种质量控制管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表
（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职能部门的监管记录
（7）科室的持续改进记录
2）临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
（6）变异和退出原因分析记录
（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
（9）临床路径检测指标汇总表
（10）职能部门的监管记录
（11）科室的持续改进记录
文件盒9：感染及传染病管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医院院内感染的培训考核记录
4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本
6）医院常规消毒登记本
7）医院医疗废物管理登记本
8）多重耐药菌管理资料
9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）
11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料
13）科室特色管理资料
14）职能部门的监管记录
15）科室的持续改进记录
16）传染病记录本，无漏报
E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理
1）目录
2）科室工作计划、总结资料（对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结）3）科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复}
4）科务会记录本
文件盒12：出院病人管理记录档案
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒13：医疗服务行为、医德医风
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
2）科室优质医疗服务项目
文件盒14：住院超30天患者管理与评价
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价}
4）职能部门的监管记录
5）科室的持续改进记录
文件盒15：其他文件
如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝
如：科室所独有的档案。

注：1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

新晃县人民医院二甲办
2017年9月29日。