寄养家庭终结评估表
EMBU父母养育方式评价量表
父母养育方式评价量表(EMBU)1．我觉得父母干涉我所做的每一件事。
2．我能通过父母的言谈、表情感受他(她)很喜欢我。
3．与我的兄弟姐妹相比，父母更宠爱我。
4．我能感到父母对我的喜爱。
5．即使是很小的过失，父母也惩罚我。
6．父母总试图潜移默化地影响我，使我成为出类拔萃的人。
7．我觉得父母允许我在某些方面有独到之处。
8．父母能让我得到其它兄弟姐妹得不到的东西。
9．父母对我的惩罚是公平的、恰当的。
10．我觉得父母对我很严厉。
11．父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。
12．父母不允许我做一些其它孩子可以做的事情，因为他们害怕我会出事。
13，在我小时候，父母曾当着别人面打我或训斥我。
14．父母总是很关注我晚上干什么。
15．当遇到不顺心的事时，我能感到父母在尽量鼓励我，使我得到一些安慰。
16．父母总是过分担心我的健康。
17．父母对我的惩罚往往超过我应受的程度。
18．如果我在家里不听吩咐，父母就会恼火。
19. 如果我做错了什么事，父母总是以一种伤心样子使我有一种犯罪感或负疚感。
20．我觉得父母难以接近。
21．父母曾在别人面前唠叨一些我说过的话或做过的事，这使我感到很难堪。
22．我觉得父母更喜欢我，而不是我的兄弟姐妹。
23．在满足我需要的东西，父母是很小气的。
24．父母常常很在乎我取得分数。
25．如果面临一项困难的任务，我能感到来自父母的支持。
26．我在家里往往被当做“替罪羊”或“害群之马”。
27．父母总是挑剔我所喜欢的朋友。
28．父母总以为他们的不快是由我引起的。
29．父母总试图鼓励我，使我成为佼佼者。
30．父母总向我表示他们是爱我的。
31．父母对我很信任且允许我独自完成某些事。
32．我觉得父母很尊重我的观点。
33．我觉得父母很愿意跟我在一起。
34．我觉得父母对我很小气、很吝啬。
35．父母总是向我说类似这样的话“如果你这样做我会很伤心”。
36．父母要求我回到家里必须得向他们说明我在做的事情。
37．我觉得父母在尽量使我的青春更有意义和丰富多彩(如给我买很多的书，安排我去夏令营或参加俱乐部)。
父母养育方式评价量表(EMBU)
父母养育方式评价量表（EMBU）一、EMBU的编制背景和目的EMBU (Egma Minnen av Bardndosnauppforstran)是1980年由瑞典Umea大学精神，学系C. Perris等人共同编制用以评价父母教养态度和行为的问卷。
50-60年代，在精神医学领域人们意识到家庭环境与子女催患精神疾病存在一定关丢当时多注意从父母的早逝、离异、分居等角度去考虑这种关系，而很少探讨父母教养行为．子女心理健康的关系。
但当时也出现过几种父母教养方式的评价问卷(Schaefer 1959，Slat1962，Becker 1964），其中较有影响的是1959年由Schaefer编制的子女对父母行为的评价｛卷(Children's Report of Parental Behaviour Inventory，CRPBI )。
这一量表把父母教：方式分三个维度：接纳(acceptance)一拒绝(rejection)，心理自主(psychologicautonomy)一心理受控(psychological control)，严厉(firm control)一放纵(lax control但是Perris等人认为，上述维度并不能包括父母教养方式的全部内涵，起码是不充分的。
越来越多的人在临床实践中观察到子女健康的人格和良好的社会适应能力与父母教养方式乎密切相关，但由于缺乏客观、全面的评价工具使这一领域的研究滞留不前。
因此，他们·为需要编制一全面而深人的评价父母教养方式的问卷。
开始他们采用半定式会谈方式帮助者回忆父母的教养行为。
然而很快他们就意识到为了保证信息的客观性，真实性以及评价方便，标准的问卷是一种更为恰当的方式。
因此，他们决定根据Schaefer提出的父母教养式维度的概念，编制一套反映父母教养方式全貌的问卷。
几位临床医生根据前人所涉及的父母教养方式的维度，几经切磋，拟定了父母教养方．的十五种行为，每种行为涉及的5个条目，还有11个不属于上述十五种行为的条目，因此问卷共81个条目。
收养人收养能力评估报告
附件4
编号：
收养能力评估报告
收养人：
家庭住址：
联系电话：
出具日期：年月日
目录
一、收养人情况
1.基本情况
2.收养动机
3.经济及住房条件
4.婚姻家庭状况
5.健康状况（包括其他共同生活家庭成员）
6.抚育安排
7.道德品行
二、评估经过
三、改进建议
四、评估意见
五、评估结论
一、收养人情况
1.基本情况：收养人姓名（丈夫）：XXX，民族X，文化程度X，年龄X，工作单位XXX，身份证号XXX。
收养人姓名（妻子）：XXX
2.收养动机：XXX
3.经济及住房条件：XXX
4.婚姻家庭状况：XXX
5.健康状况（包括其他共同生活家庭成员）：XXX
6.抚育安排：XXX
7.道德品行：XXX
二、评估经过
XXX
三、改进建议
XXX
四、评估意见
XXX
评估员1签字：评估员2签字：
五、评估结论
XXX
机构负责人签字（盖章）：
注：一式三份，一份送达收养登记机关，一份送达收养申请人，另一份评估机构留存。
收养能力评估报告、家庭评估指标、收养后回访协议书
附 录 E（资料性附录）收养能力评估报告收养能力评估报告见表 E.1。
表E.1姓名 男： 女： 出生日期身份证件号民族文化程度职业工作单位健康状况婚姻状况主要经历现居住地户籍所在地联系方式子女家庭主要成员及健康状况其他成员收养动机兴趣爱好申请人与近亲属之间的关系家庭主要成员对收养行为所持态度经济状况道德品行居住条件收养后抚育安排10周岁以上儿童对送养意见送养人对收养人意见评估得分评估结论评估意见 评估员签字：评估机构名称 评估机构负责人签字： （公章） 出具日期备注附 录 F（资料性附录）收养家庭评估指标 收养家庭评估指标见表 F.1。
表F.1项目 序号内容及标准分值 评估指标与分值 评分说明男得分女得分家庭得分 1年龄（5分）1.30-40周岁（5分）2.41-50周岁（3分）3.51-60周岁（1分）4.60周岁以上取消评估资格查验身份信息2受教育程度（5分）1.本科（大专）以上（5分）2.高中（中专）（2分）3.初中（1分）4.初中以下（取消评估资格）调查核实3兴趣爱好（3分）1.广泛（3分）2.一般（2分）3.很少（1分）自述、上门走访核实一、基本情况（15分）4 沟通技能（2分）1.强（2分）2.一般（1分）通过交谈、走访邻居5 对收养的认识（3分）能够遵守收养的相关法律规定，认识到收养应以保护被收养儿童的利益为最佳原则、应有利于被收养的未成年人的抚养和健康成长。
1.是（3分）2.否（0分）通过自述、面谈二、收养原因和准备（7分）6 申请原因（2分）1.因为不育而希望通过收养孩子，成为父母，喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子更好的生活。
（2分）2.原来就有子女，喜欢孩子，又有能力将被收养人抚养成人，让孩子生活得更好。
（1分）3.一时冲动或受他人收养孩子的影响。
（取消评估资格）通过自述核实动机表F.1 （续）项目 序号内容及标准分值 评估指标与分值 评分说明男得分女得分家庭得分 7收养准备（2分）1.夫妻两人都有强烈收养愿望，对被收养儿童的成长、教育有充分准备，对可能存在的不适应情况、身体疾病家庭矛盾等都有充分认识和心理准备。
家庭评估与家系图附
□
补充说明：
4 .情感度：我很满意家人对我表达情感的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应。
补充说明：
□
□
5 .亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式。 补充说明：
□
□
评估时间：
姓名（受试者）：
角色（（受试者）：
家庭功能： 良好（7～10） 中度障碍（4～6） 重度障碍（0～3）
成绩：
几乎很少 □ □ □ □
Duvall的家庭生活周期八个发展阶段及发展任务
阶段 1.新婚期家庭
2.生产期家庭
3.有学龄前儿童家庭 4.有学龄期儿童家庭
期间 结婚到第一胎出生前
最大的孩子介于0~30个月
最大的孩子介于30个月~6岁 最大的孩子介于6~13岁
发展任务
建立双方满意的关系，性生活协 调及计划生育 调整进入父母角色，存在经济和 照顾孩子的压力
9.家庭资源的评估：
家庭内资源：必要的生活费用、医疗保健费用、社交费用、陪护 费用、休闲娱乐费用、学习教育费用等经济支持；履行家庭赡养责任、 家庭危机时的应对力等精神支持；疾病照顾能力；家庭教育文化环境、 个性发展环境等。
家庭外资源：社会资源；文化资源；教育资源；经济资源；环境 资源等。
10.家庭环境的评估
5.家庭凝聚力的评估
6.家庭结构的评估：包括家庭类型、家庭角色、家庭全力中心、家庭的 感情氛围、沟通方式、家庭健康价值观等。
家庭的类型：一般从家庭的人口结构来分，家庭可分为以下几种类 型：
核心家庭:核心家庭指由其父母及其未婚子女组成的家庭，也包 括无子女夫妇家庭。
主干家庭：又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子 女或未婚兄弟姊妹构成的家庭。
父母养育方式评价量表（EMBU-含结果分析）
总分：父亲_____________; 母亲：_______________。结果分析
如第1题我觉得父母干涉我所做的每一件事在父一栏里父母仅代表父亲而在母一栏里父母仅代表母亲
父母养育方式评价量表（ EMBU-含结果分析）
父母养育方式评的教养情况。请你根据平时父母的表现，客观做出评价。注意，在这个问卷中，你需要对爸爸和妈妈的教养方式分别做出评 价。如第1题“我觉得父母干涉我所做的每一件事”，在“父”一栏里，“父母”仅代表“父亲”，而在“母”一栏里，“父母”仅代表“母亲”。其中，"1”代表“很不符合”，“2”代 表“较不符合”，" “3”代表“比较符合”，“4”代表“非常符合”。答案均没有对错之分。
困境儿童临时寄养家庭调查评估表、基本信息调查表、家庭监护缺失评估指标表、家庭环境预警评估表
□男 □女
民 族
身份证号
户籍状况
□农村 □城市
村居儿童主任
姓名
村居儿童主任
电话号码
户籍所在地
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
现居住地址
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
身体状况
□健康
□残疾
残疾类型：□智力残疾□肢体残疾 □精神残疾□视力残疾
□听力残疾□言语残疾 □多重残疾 □预防接种异常反应残疾
□重残（□生活补贴 □护理补贴）□重病□流浪儿童
□贫困家庭（□低保 □特困供养□建档立卡）
□临时救助 □低收入家庭（低保边缘户）□其他：
发放金额：
发放周期：□每月□每季□半年一次□一年一次
发放方式：□现金□打卡发放
收 领 人：（与儿童关系：）
教育资助情况
□无
□有，□免学杂费□免书本费□减保教费元/年
是否同住
家庭经济情况
□非贫困家庭
□贫困家庭贫困类型：
□最低生活保障□特困供养□建档立卡户
□低收入户（低保边缘户）□临时救助
□其他，具体情形简述：
成长关爱需求
儿童主要诉求：；
家庭主要诉求：；
儿童保障情况
生活保障情况
□未保障
□已保障（请继续完成下列内容）
保障方式：□孤儿 □父母监护缺失□父母无力履行监护职责
□重病（情况简述）
□残疾（□二级以上残疾 □三级四级精神残疾 □三级四级智力残疾 □其他）
□失联（□未报案□已报案报案时间年月、已个月）
□服刑在押（羁押时间年月、期限月、剩月）
□强制戒毒（隔离时间年月、期限月、剩月）
其他需要说明的情形：
母亲：□健康□自然死亡□宣告死亡 □宣告失踪□离家出走 □长期外出打工
完整版家庭教养方式量表EMBU及评分标准终稿附常模数据
家庭教养方式量表
性别：______ 年龄： _________
你与父母一起生活到岁。
父亲是否健在：是否（或在您岁时去世）母亲是否健在：是否（或在您岁时去世）父母是否离异：是否在您岁时离异
父亲的文化程度：大学
（包括大学以上、大专）、中专（包括高
中）、
初中、小学
父亲的职业：工人农民知识分子干部
母亲的文化程度：大学
（包括大学以上、大专）、中专（包括高
中）、
初中、小学
母亲的职业：工人农民知识分子干部
指导语：父母的教养方式对子女的发展和成长有重要意义。
回答这一问卷，就是请您努力回想小的时候留下的这些印象。
问卷有很多题目组，每个题目答案均有四个等级。
请您分别在最适合您父亲和您母亲的等级数字上划“O” 。
每题只准选一个答案。
您父母对您的教养方式可能是相同的，也可能是不同的。
请您实事求是地分别回答。
如果幼小时父母不全，可以只回答父亲或母亲一栏。
如果是独生子女，没有兄弟姐妹，相关的题目可以不答。
问卷不记名，请您如实回答。
下面举例说明对每个题目的回答方法。
从不偶尔经常总是
1.父母常常打您吗？父
1234
母1234
从不偶尔经常总是
2.父母对你很亲热吗？父1234
母1 2 3 4
从不偶尔经常总是
评分标准:
如果被试某个因子项的得分高于常模平均数，那么该被试就表现出对应的教养方式。