双向转诊知情同意书
医院双向转诊(向上转诊)知情同意书
3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果，因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。
2、有可能增加患者疗费用，或其他不可预料的风险及不良后果。
3、根据双向转诊制度及医疗保险政策相关要求，建议转诊到（医疗机构名称）。不按规定越级转诊或转至其他医院，有可能造成患者医疗费用无法报销。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，并且已将双向转诊政策告知我。患方意见：1、同意转院到。
双向转诊（向上转诊）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师建议转上级医院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果：
1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
医护人员签名：签名日期：年月日时分
双向转诊知情同意书
双向转诊、转院知情同意书患者姓名__________性别________ 年龄________岁住址主要病情：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________初步诊断：转院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________转往医院：患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。
2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；7、其他风险：____________________________________________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________时间：_______年_______月_______日_______时_______分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。
双向转诊协议书
双向转诊协议书甲方（转出医疗机构）：________________________乙方（转入医疗机构）：________________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为提供医疗服务的医疗机构，双方本着平等互利、合作共赢的原则，就患者双向转诊事宜达成如下协议：第一条转诊条件1. 甲方在患者需要更专业的医疗服务或治疗时，可将患者转诊至乙方。
2. 乙方在患者病情稳定后，可将患者转回甲方进行后续治疗和康复。
第二条转诊流程1. 甲方在决定转诊前，应与患者充分沟通，征得患者同意，并告知乙方。
2. 甲方应提供患者详细病历资料，并确保资料的真实性和完整性。
3. 乙方在接收患者后，应尽快安排相应的诊疗服务，并及时反馈诊疗情况给甲方。
第三条转诊责任1. 甲方负责患者在转诊前的所有诊疗责任。
2. 乙方负责患者在转诊后的所有诊疗责任。
3. 双方应确保转诊过程中患者权益不受损害。
第四条信息共享1. 双方应建立信息共享机制，确保患者诊疗信息的及时传递。
2. 双方应遵守相关法律法规，保护患者隐私和医疗信息安全。
第五条费用结算1. 患者转诊费用由患者自行承担，甲方和乙方应明确告知患者相关费用。
2. 双方应根据实际诊疗情况，合理结算转诊费用。
第六条协议变更和终止1. 任何一方需变更协议内容，应提前30天书面通知对方，并经双方协商一致后执行。
2. 协议期满或双方协商一致，可终止本协议。
第七条争议解决1. 本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方代表（签字）：_____________________乙方代表（签字）：_____________________甲方盖章：________________________乙方盖章：________________________签订地点：________________________（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况和法律法规进行调整。
精神病双向转诊协议书5篇
精神病双向转诊协议书5篇第一篇：精神病双向转诊协议书精神病双向转诊协议书为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。
为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：罗源县精神病医院乙方：罗源县白塔卫生院一、甲方（罗源县精神病医院）责任1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊；4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。
若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回；5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。
下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。
二、乙方（罗源县白塔卫生院）责任1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况；2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。
发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料；4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。
若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病医院；5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章；6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。
转诊知情同意书
转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。
在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。
若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。
此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。
同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。
肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。
肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。
我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。
在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不
能防范的不良后果和医疗风险。
我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。
病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。
年月日。
医院双向转诊协议书(2024版)2篇
医院双向转诊协议书(2024版)医院双向转诊协议书(2024版)精选2篇（一）合同编号：__________医院双向转诊协议书（2024版）甲方：__________医院乙方：__________医院根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲乙双方之间的双向转诊事宜达成如下协议：一、双向转诊范围1.1 甲方负责将符合条件的患者转至乙方进行进一步诊疗，包括但不限于：（1）__________疾病；（2）__________疾病；（3）__________疾病等。
1.2 乙方负责接收甲方转诊的患者，并根据患者的病情提供相应的诊疗服务。
二、双向转诊流程2.1 甲方在接诊患者时，如遇患者病情需要进一步诊疗，应及时与乙方沟通，并按照乙方的要求提供患者相关信息。
2.2 乙方在收到甲方转诊的患者后，应立即对患者进行初步诊断，并根据患者病情制定治疗方案。
2.3 乙方在治疗过程中，如需要甲方协助，应及时通知甲方，甲方应全力协助。
2.4 患者治疗结束后，乙方应将患者的治疗情况和结果反馈给甲方。
三、患者信息保密3.1 甲乙双方应对患者的信息保密，不得泄露给无关第三方。
3.2 甲乙双方在保密过程中，应遵守相关法律法规，确保患者信息安全。
四、转诊费用4.1 甲方转诊至乙方的患者，其费用按照乙方的收费标准执行。
4.2 乙方在接收甲方转诊的患者后，应及时向甲方出具费用清单，甲方按照清单支付。
五、违约责任5.1 甲乙双方如违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
5.2 甲乙双方在履行本协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、协议的生效、变更和解除6.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
6.2 本协议的变更或解除，应经甲乙双方协商一致，并书面确认。
6.3 本协议的有效期为__________年，自协议生效之日起计算。
双向转诊协议书
双向转诊协议书双向转诊协议书=================概述-双向转诊是指将病患在一个医疗机构或医生处进行初步治疗或诊断后，根据需要转至另一医疗机构或医生处继续诊疗或治疗的过程。
双向转诊协议书的目的是确保患者在转诊过程中得到合理而高效的医疗服务，明确医疗机构之间的协作原则和责任。
一、协议双方本双向转诊协议书由以下医疗机构或医生共同签署，并遵循以下条款和约定：1. 转诊医疗机构/医生：[填写转出医疗机构/医生名称]2. 转诊目的地医疗机构/医生：[填写转入医疗机构/医生名称]二、转诊条件1. 转诊医疗机构/医生负责评估患者病情，确定是否需要进行转诊，并提供相应的转诊建议和资料。
2. 患者有权选择是否接受转诊，并有权选择目的地医疗机构/医生。
若患者选择转诊，患者需签署知情同意书。
3. 转诊医疗机构/医生应将患者的病历、检查结果和初步诊断意见等相关资料完整记录并提供给目的地医疗机构/医生。
三、转诊流程1. 转诊医疗机构/医生应与目的地医疗机构/医生联系，确认转诊事宜，并预约转诊时间。
2. 转诊医疗机构/医生将患者的转诊资料发送给目的地医疗机构/医生，并提供必要的解释和补充说明。
3. 目的地医疗机构/医生接收转诊患者，并根据转诊资料制定治疗方案，并在确保患者同意的情况下进行治疗。
4. 目的地医疗机构/医生应及时向转诊医疗机构/医生提供患者的治疗进展情况和治疗结果，并将治疗报告及相关资料归档。
四、协作原则1. 转诊医疗机构/医生应遵循医疗机构间的合作原则，确保患者顺利完成转诊流程。
2. 转诊医疗机构/医生应确保转诊资料的完整性和准确性，并加密传输，确保患者信息的安全。
3. 转诊医疗机构/医生和目的地医疗机构/医生应及时沟通，共享相关资料和知识，以便更好地为患者服务。
4. 转诊医疗机构/医生和目的地医疗机构/医生应共同承担因转诊而产生的风险和责任，并妥善处理患者的投诉和纠纷。
五、结束协议1. 双向转诊完成后，目的地医疗机构/医生将治疗结果归档并通知转诊医疗机构/医生。
双向转诊协议书(样版)
双向转诊协议书甲方（转出医院）：________________乙方（转入医院）：________________鉴于我国医疗资源的分配不均，为了更好地满足患者的就医需求，提高医疗服务的效率和质量，甲方（转出医院）与乙方（转入医院）本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就双向转诊事宜达成如下协议：一、转诊范围1.1甲方负责提供基本医疗保健服务，对于需要进一步诊治的患者，根据患者的病情和需要，可以将患者转诊至乙方。
1.2乙方负责接收甲方转诊的患者，并提供相应的医疗服务。
二、转诊程序2.1转诊申请：甲方根据患者的病情和需要，填写转诊申请表，并经患者或其法定代理人签字确认。
2.2转诊审批：乙方收到转诊申请后，应及时进行审批，并将审批结果通知甲方。
2.3转诊安排：甲方根据乙方的审批结果，安排患者转诊至乙方。
2.4转诊交接：甲方将患者交接给乙方，并办理相关手续。
三、医疗费用3.1甲方负责支付患者在甲方的医疗费用。
3.2乙方负责支付患者在乙方的医疗费用。
3.3对于转诊的患者，甲方和乙方应按照国家相关政策规定，合理分担医疗费用。
四、医疗责任4.1甲方应确保患者在转诊过程中的医疗安全，对于因甲方原因导致的医疗事故，甲方应承担相应的法律责任。
4.2乙方应确保患者在转入后的医疗安全，对于因乙方原因导致的医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。
五、协议的变更和解除5.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。
5.2在协议有效期内，如双方同意续签，应在本协议到期前____个月内向对方提出书面申请，经双方协商一致后，可续签本协议。
5.3在协议有效期内，如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。
六、争议解决6.1对于本协议的解释和履行发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
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双向转诊、转院知情同意书
患者姓名__________性别________ 年龄________岁
住址
主要病情：
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________初步诊断：
转院原因：
______________________________________________________ ______________________________________________________转往医院：
患者在转院途中可能出现的风险：
1.呼吸、心跳停止死亡。
2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；
7、其他风险：
______________________________________________________
______________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________
时间：_______年_______月_______日_______时_______分
医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日
_______时_______分。