拒绝治疗知情同意书
拒绝康复治疗知情同意书
拒绝康复治疗知情同意书
尊敬的医生/治疗师：
本人，_______（患者姓名），出于自主权的考虑，谨此声明拒绝接受任何康复治疗。
我已充分了解康复治疗对恢复健康的重要性，但我决定不接受康复治疗是出于以下原因：
1. 我个人认为其他治疗方式对我的病情更为有效；
2. 康复治疗对我的生活方式、经济状况或家庭情况会造成过大的负担；
3. 康复治疗可能会导致我个人或人际关系方面的不适或压力；
4. 我对康复治疗的效果持怀疑态度，无法相信其能够帮助我实现预期目标。
我明白，我所做出的决定可能会对我的康复产生负面影响，并且有可能导致健康状态的恶化。
但我愿意承担这种风险，坚持我的决定。
本人在此向您声明，您作为我的医生/治疗师，有责任尊重我的决定，并为我提供必要的支持和诊疗。
本人在此承诺，在拒绝康复治疗的同时，会积极配合其他医疗和治疗方案，并采取适当措施来促进和维护我的健康。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________。
接受和拒绝免费抗病毒治疗知情同意书(第四版)
成人免费抗病毒治疗知情同意书
本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
(1)免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物的不良反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做一下承诺：
（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗。
-严格按时服药，不漏服，不擅自停药；
-严格按药量服药，不擅自减量；
-不将药物分给他人服用；
-严格按医师确定的药物方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量。
（2）严格按照要求定期随访；
（3）及时报告发生的药物副反应，以使其能及时评估并采取措施处理
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：
拒绝接受免费抗病毒治疗知情同意书医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
（1）免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物及其副反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
（5）尚未启动抗病毒治疗期间，有关医疗部门将继续提供其他医疗服务。
根据以上说明，本人决定暂时不接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并自行承担相应后果。
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：。
拒绝手术干预知情同意书
拒绝手术干预知情同意书
本人 {患者姓名}，因为以下原因，拒绝接受 {手术名称} 手术
的干预，并在此书面声明并知会以下相关人士：
1. 医生和医疗团队：本人已详细咨询过医生，并对手术的风险、后果和预期结果有了完全的了解。
经过慎重考虑，本人坚决决定不
愿意接受手术。
2. 家属和亲人：本人已经与家属和亲人讨论过本人的决定，并
得到了他们的理解和支持。
他们同意尊重我的意愿，不会对我的决
定进行任何干预。
3. 医疗机构和相关工作人员：我理解并接受，因拒绝手术而可
能导致的任何风险和后果将由本人承担。
本人不会向医疗机构或相
关工作人员寻求任何赔偿或索赔。
本人特此声明，本人已经充分了解了手术干预的必要性和风险，但由于个人因素和信念，坚决决定不接受该手术。
任何人不得强迫
或引诱本人改变决定。
本人希望医生和医疗团队能够尊重我的选择。
本人同意接受关于放弃手术的后续建议和治疗方案，并愿意在疾病管理方面继续与医生合作。
本人将尽最大努力遵守医生和医疗团队的指导，以维护和促进自身的健康。
签名：_____________________________________
日期：___________________
（请在以上空白处签字并填写日期）。
拒绝或放弃医学治疗告知书
拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
拒绝救治协议书
拒绝医疗救治知情同意书患者（本人/代理人）信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：现居住地址：医疗机构信息：名称：地址：联系电话：鉴于：患者（以下简称“甲方”）已经详细了解自身病情及治疗方案，基于个人信仰、意愿、身体状况等原因，经过深思熟虑后，决定拒绝接受特定医疗救治措施。
为尊重患者的自主决定权，保障医患双方权益，依据相关法律法规，特订立本知情同意书。
一、患者病情及拟拒绝的医疗救治措施甲方目前患有疾病：_____________甲方在此明确表示拒绝接受的医疗救治措施包括但不限于：_________________________二、风险告知与理解甲方充分理解拒绝上述医疗救治措施可能导致的后果，包括病情恶化、生命危险甚至死亡等严重后果。
医疗机构（以下简称“乙方”）已就此进行了详尽解释和说明，甲方对此无异议。
三、甲方声明与承诺1. 甲方出于完全自愿，没有受到任何胁迫或误导，做出拒绝医疗救治的决定。
2. 甲方同意自行承担因拒绝上述医疗救治措施所带来的全部风险和后果，不追究乙方任何法律责任。
3. 如甲方在后续病情发展中改变决定，愿意接受医疗救治，应及时通知乙方，但乙方不能保证因延迟救治而产生的不良后果能得到有效改善。
四、见证人甲方邀请_____（见证人姓名）作为本知情同意书的见证人，见证人确认甲方是在清醒状态下做出这一决定，并已充分理解其含义和可能带来的后果。
五、协议效力本知情同意书自甲方签字并由乙方见证后即刻生效。
患者（或法定代理人）签字：___________见证人签字：___________日期：____年____月____日医疗机构（盖章）：___________日期：____年____月____日注：拒绝医疗救治是一项严肃的决定，必须在患者完全知情并理智清醒的前提下进行，建议在签署此类协议之前，与医生、法律顾问及家人深入沟通，并谨慎考虑。
此外，本模板仅供参考，实际应用时需根据具体情况和相关法律法规予以调整。
上消化道癌筛查拒绝治疗知情同意书
上消化道癌筛查拒绝治疗知情同意书一、背景胃癌、食管癌、贲门癌患者就诊时多为中晚期，不但治疗费用昂贵而且效果不佳，给患者家庭造成沉重负担。
通过内镜检查和碘染色等技术可以发现上消化道癌前病变及早期癌，及时有效治疗可以阻断癌前病变的发展。
积极参加筛查，查出病变及时治疗，不仅治疗费用低，病人痛苦小，而且可以很快恢复健康，如同健康人一样生活工作。
二、参加治疗可能的获益您已经于年月参加了医院的上消化道癌的筛查，病理诊断为。
按照技术方案的要求，您应接受治疗。
三、参加治疗可能带来的不适治疗过程将严格遵循临床规范，由于不同治疗方法的适应证和并发症不同，您的主治医生会根据您的病情，为您做详细具体的说明，并执行临床治疗相关知情同意。
四、保密原则您的所有个人资料将严格保密，由承担该筛查工作的医院妥善保存。
有关公开报告将不会披露您的个人信息。
我45们将严格保护您的隐私。
五、自愿原则是否参加治疗完全取决于您的自愿。
您可以拒绝治疗，也不会影响您的其他方面的利益。
鉴于您的疾病情况，我们建议您能积极完成治疗。
六、如何获得更多的信息如果您对本筛查工作有任何疑问，可以与医院医生联系。
地址：电话。
七、自我申明我已阅读或听懂本知情同意书的讲解，理解了全部内容。
细节问题已与相关人员讨论，并得到满意解决。
我拒绝参加治疗。
我拒绝治疗的原因如下（可多选）：①经济困难，②认为自己无病，③认为治不好，④在别的医院复查认为诊断不正确，⑤其他（请具体说明，）患者签字：日期：年月日八、证明人声明我已向治疗对象宣读和解释了本知情同意书，治疗对象本人已经全部理解，但仍拒绝参加治疗。
证明人签字：日期：年月日。
患者、家属要求终止治疗知情同意书
人民医院
患者、家属要求终止治疗知情同意书
姓名性别年龄科室ICU 病案号
临床诊断：
在任何情况下，我们都是以抢救病人生命为己任，不支持、不主张放弃对任何病人的治疗和抢救。
尽管医学科学不断向前发展，但在目前情况下，还是有许多严重疾病医学科学还无能为力，例如恶性肿瘤终末期患者、脑死亡患者、某些重要器官功能衰竭终末期又没有可能寻求替代疗法患者等。
医生对这些患者只可能尽量减轻其痛苦、给患者的生命维持给予支持治疗，在患者死亡前进行必要的心肺复苏抢救，这些治疗无论有无意义，我们认为也还是必要的。
在某些特殊情况下，出于某些特殊的原因，有些患者和家属要求终止治疗、撤消对患者的生命支持、放弃临终前的心肺复苏。
这种决策对于患者和家属来说也是痛苦的，只要不违反国家的法律法规、不违背人道主义原则。
我们将尊重患者和家属的这种意愿。
如果您和全家一致要求终止对患者的治疗，我们希望确认：1、患者本人曾经有过这种意愿，您今天的决定没有违背患者本人的意愿。
要有一份正式的授权委托书，证明您有权替患者做出这样的决定。
2、如果患者本人没有授权，且他目前已经无法履行这样的权力时，我们希望患者所有直系亲属共同协商，拿出一致性意见，告知医务人员。
患者方意见：
□1、我们要求在患者死亡前放弃心肺复苏抢救。
□2、我们要求终止目前对病人的治疗，自动出院。
患者签名：
家属签名：关系：
医生签名：日期及时间：。
门诊拒绝住院知情同意书
烟台毓璜顶医院
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
同意或拒绝住院治疗告知书
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者的病情，延误患者的诊断
及治疗。
2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。
3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料的风险及后果。
医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：1 关系住址
2 关系住址
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第1页。
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拒绝治疗知情同意书
性别：年龄：
科别：急诊科
法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码
________________
诊断：_____________
兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于：
□1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡；
□2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
□3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
□4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
□5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
□6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费；
□7、其他：____________________
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。
□患者□法定监护人□委托代理人签名：
与患者关系：
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分
说明：1、请在“□”内选择性打“√”
2、此同意书门诊病人存于相关检查/施术科室，住院病人存于病历内。