肺炎疫苗(二类)接种知情同意书
二类疫苗接种协议书范本
二类疫苗接种协议书范本甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方为合法设立的医疗机构，具备进行二类疫苗接种的资质和条件；乙方为自愿接受二类疫苗接种的个人或其法定监护人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受二类疫苗接种事宜达成如下协议：第一条接种疫苗的种类和数量1.1 乙方同意接受以下二类疫苗接种：- 疫苗名称：________________________- 疫苗生产企业：______________________- 疫苗批号：________________________- 接种数量：________________________- 接种时间：________________________- 接种地点：________________________- 接种医生：_______________________第二条接种费用2.1 乙方应按照甲方公示的价格支付疫苗接种费用，具体金额为：人民币（大写）______________________元整。
第三条接种前的告知义务3.1 甲方应向乙方提供疫苗接种的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、作用、禁忌、可能的副作用、接种后的注意事项等。
第四条接种后的跟踪服务4.1 甲方应为乙方提供接种后的跟踪服务，包括但不限于接种后的观察、不良反应的监测和处理。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解疫苗接种的相关信息，并有权在接种前提出疑问。
5.2 乙方应如实告知甲方其健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史等，以便甲方做出正确的接种判断。
5.3 乙方应按照甲方的指导，妥善保管接种证明，并在必要时出示。
第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康信息，以便进行疫苗接种。
6.2 甲方应保证所接种疫苗的质量和安全，不得使用过期或不合格的疫苗。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
二类疫苗接种协议书模板
二类疫苗接种协议书模板甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定代理人）：____________________鉴于甲方是经卫生行政部门批准的疫苗接种单位，乙方是自愿接种二类疫苗的个人或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接种二类疫苗事宜达成如下协议：第一条疫苗信息1.1 疫苗名称：_____________________1.2 疫苗生产企业：_________________1.3 疫苗批号：____________________1.4 疫苗规格：____________________1.5 接种程序：_____________________1.6 接种费用：____________________1.7 接种地点：____________________1.8 接种日期：_____________________1.9 接种医生：____________________1.10 接种后注意事项：______________第二条接种同意2.1 乙方已充分了解并同意接种上述疫苗，并确认无疫苗接种禁忌症。
2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的疫苗接种知情同意书，包括但不限于疫苗的适应症、禁忌症、可能的副作用及预防措施等。
2.3 乙方同意按照甲方的指导和建议进行疫苗接种。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方应保证所提供的疫苗符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
3.2 甲方应按照国家规定的程序和方法进行疫苗接种。
3.3 甲方应向乙方提供疫苗接种后的跟踪服务，并在必要时提供医疗咨询。
3.4 甲方应妥善保管乙方的接种记录，并按照卫生行政部门的要求进行报告。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解疫苗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和指导。
4.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等。
4.3 乙方应在接种前签署知情同意书，并在接种后按照甲方的指导进行必要的观察和护理。
二类疫苗接种知情同意书手册版(20110324修订)
口途径传播。
临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。
与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：口途径传播。
临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。
与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
新冠病毒疫苗接种知情同意书
新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。
在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。
本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。
但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。
2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。
这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。
3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。
在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。
4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。
如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。
5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。
6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。
本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。
对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。
日期：________________
签名：________________
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请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。
2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。
3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。
4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。
5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。
这些症状通常会在数天内自
行消失。
6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。
7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。
8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。
9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。
10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。
请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。
日期：____________
接种者签字：____________
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请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。
请确认内容准确性后使用。
肺炎疫苗使用知情同意书
肺炎疫苗使用知情同意书本同意书旨在明确受种者及其法定监护人对接种肺炎疫苗的知情同意。
在接种肺炎疫苗前，请您仔细阅读以下内容，并确认您已全面了解相关信息和可能的风险。
1.风险告知肺炎疫苗接种可能导致以下不良反应，但并不局限于以下事项：1.轻度不适，例如注射部位红肿、疼痛、发热等；2.过敏反应，包括但不限于过敏性皮疹、呼吸困难、血压下降等；3.神经系统相关疾病，例如癫痫、脑炎等；4.其他危险并发症，包括但不限于心血管系统疾病、消化系统疾病等。
请您知晓，以上风险仅为参考，并不代表所有可能的不良反应。
如果出现其他迹象或症状，请及时就医并告知医生您的接种史。
2.接种禁忌根据卫生部门相关规定，以下情况禁止接种肺炎疫苗：1.对疫苗中任何成分过敏者；2.已知对疫苗接种发生严重过敏反应者；3.免疫系统功能异常者；4.患有严重病毒感染的个体；5.孕妇或怀疑自己可能怀孕者。
如果您符合上述禁忌情况，请您在接种前咨询医生并进行进一步评估。
3.提示事项为确保您的健康与安全，请您遵循以下建议：1.在接种前告知医生您的过敏史、疫苗接种史以及目前的身体状况；2.接种后密切观察是否出现不良反应，并妥善记录相关情况；3.如有任何健康状况的变化，请向医生寻求帮助；4.接种后，继续采取预防措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
4.同意声明我确认已阅读并理解上述信息，并充分了解接种肺炎疫苗的风险与禁忌。
我自愿接受接种，并同意承担由接种引起的风险。
如有必要，我将在接种前与医生进一步沟通，以确保我的健康与安全。
____________________受种者（签名）：_________________________________法定监护人（签名）：_________________________________日期：_____________。
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肺炎疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。
典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。
在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。
接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。
产品商品名：优博23。
本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。
【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。
【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐
的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制
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