脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎预防接种前知情同意告知单
脊髓灰质炎预防接种前知情同意告知单国家第一类疫苗免费接种脊髓灰质炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。
个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰病毒Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型。
一、疫苗特性目前我国生产和使用的是世界卫生组织提供Sabin 株，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型株,是针对目前脊灰疾病的所有血清型。
在适龄对象完成三次基础免疫后，免疫成功率可达95%以上，体内抗体持久性可在5年以上。
二、可能出现的接种反应一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。
三、接种剂量和接种途径疫苗剂型分液体和固体糖丸两种，接种途径为口服。
液体型为每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）；糖丸型为每1次人用剂量为1粒。
四、接种对象主要为2月龄以上的人群。
五、免疫程序国家规定的全程免疫程序是2、3、4月龄各口服一剂，4岁加强一剂。
六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3、发热者或类似感冒症状者。
4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者（注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状者）。
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。
该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。
目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。
接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。
接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。
OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。
据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。
因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。
每两剂次之间间隔均≥28天。
如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。
常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。
禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。
注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
③其它详见说明书。
XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。
脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎的危害
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
麻痹型病例的病死率在2%—20%之间。
脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府通过多年为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗（糖丸），取得显著成效，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰的国家。
我国虽已没有脊灰野毒株感染的病例了，但周边国家仍有病例发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以家长仍然要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
脊髓灰质炎疫苗简介
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)；进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)；进口五联疫
平昌县第二人民医院
请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打“√”）
口口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（脊灰糖丸）
口进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)
口进口五联疫苗(IPV+HIB+DTaP)
接种前受种方应告知／医生应询问下列健康状况
①是否发热？( )
②是否有发热以外的其他不适症状？( )
③是否以往接种本疫苗后有不适？( )
④是否处于疾病的急性发作期？( ) 本方已阅知上述知情同意书，并同意接种。
受种者姓名：一
接种日期：____年____月____曰
监护人签名
接种医生签名。
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意告知书最新模板
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。
临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。
一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴对该疫苗的任何成分（含新霉素、链霉素和多黏菌素β）过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种一剂。
⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】用于2月龄及以上的婴幼儿。
作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄接种1剂。
于上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。
【不良反应】少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左大腿前外侧□④右大腿前外侧□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
脊灰疫苗知情告知单(首剂次)(16年9月发)
首剂脊髓灰质炎疫苗接种知情告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。
个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰病毒可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，从引起疾病流行的病原分布来看，以Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型，Ⅱ型已经有10多年未监测到野病毒引起的病例。
目前，全球已取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。
但脊灰疫苗衍生株病例及周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰野病毒随时有输入我国的可能。
【接种对象】为2月龄及首剂接种脊灰疫苗的儿童。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》, 纳入免疫规划的疫苗为第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种。
脊髓灰质炎疫苗全程免疫需4剂次。
2016年4月1日起，第1剂使用脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），第2、3、4剂次使用口服Ⅰ型和Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗(bOPV)；以上属于第一类疫苗，适龄儿童免费接种。
同时市场提供的含灭活脊髓灰质炎疫苗成分的联合疫苗（五联疫苗）属于第二类疫苗，由市民自愿选择，自费接种。
1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。
2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(猴肾细胞)接种知情同意书参考模板
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞）接种知情同意书(参考模板)脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗性状】口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞），为橘红色液体。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1次人用剂量为2滴（相对于0.1ml），口服。
其他年龄组在需要时也可服用。
【不良反应】常见不良反应：有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。
【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。
【注意事项】（1）本品为口服疫苗，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（3）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。
（4）接种后在现场至少观察30分钟。
（5）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
（6）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。
有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
脊灰灭活疫苗通知书 (1)
脊髓灰质炎灭活疫苗接种通知及知情同意书_________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子_________ __(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质灭活疫苗1. 脊髓灰质灭活疫苗2. 脊髓灰质灭活疫苗3. 脊髓灰质灭活疫苗4。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
一、脊髓灰质炎灭活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。
【不良反应】常见不良反应：注射部位局部反应（疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结）；中度、一过性发热。
极罕见不良反应：肿胀：一般接种后48小时出现，持续1-2天；淋巴结肿大；疫苗任一组引起的过敏反应（风疹、血管性水肿、过敏性休克）；可能出现中度、一过性关节痛和肌痛;可能出惊厥（伴或不伴发热）；接种后两周可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）；接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。
【禁忌】1. 对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。
【注意事项】以下情况者慎用：1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能引起出血；2.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者，接种本品后产生的反应可能减弱。
接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。
脊髓灰质炎疫苗接种倡议书
脊髓灰质炎疫苗接种倡议书
尊敬的市民：
近期，脊髓灰质炎疫情再度引起广大民众的关注。
为了保护您和您的家人的健康安全，我们倡议广大市民积极参与脊髓灰质炎疫苗接种活动。
脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，可导致肢体瘫痪、甚至死亡。
尽管过去几十年来，在疫苗接种的推动下，脊髓灰质炎的发病率得到了显著下降。
然而，由于疫苗接种率的下降，脊髓灰质炎的风险再次上升，我们面临新一轮的防控挑战。
为了有效应对这一挑战，我们呼吁各位市民自觉接种脊髓灰质炎疫苗。
脊髓灰质炎疫苗是一种安全、有效的预防疾病的工具。
通过接种疫苗，我们可以大大减少感染脊髓灰质炎的风险，保护我们自己和周围的人。
疾病预防是我们每个人的责任和义务。
在这个特殊时期，接种脊髓灰质炎疫苗不仅是个人的选择，也是对整个社会的贡献。
只有当足够多的人接种疫苗，才能形成有效的免疫屏障，维护社区的健康。
请各位市民积极参与脊髓灰质炎疫苗接种活动。
您可以联系当地社区卫生服务中心、医院或相关机构，获取详细的接种信息和指导。
同时，请根据相关机构的指引，正确配合疫苗接种程序，完成相关登记和档案工作。
让我们携起手来，共同抵御脊髓灰质炎疫情，为建设健康、幸福的社区作出自己的贡献。
谢谢大家！
（以上为个人观点，仅供参考）。
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脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎的危害
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
麻痹型病例的病死率在2%—20%之间。
脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府通过多年为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗（糖丸），取得显著成效，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰的国家。
我国虽已没有脊灰野毒株感染的病例了，但周边国家仍有病例发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以家长仍然要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
脊髓灰质炎疫苗简介
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)；进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)；进口五联疫
平昌县第二人民医院
请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打“√”）
口口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（脊灰糖丸）
口进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)
口进口五联疫苗(IPV+HIB+DTaP)
接种前受种方应告知／医生应询问下列健康状况
①是否发热？( )
②是否有发热以外的其他不适症状？( )
③是否以往接种本疫苗后有不适？( )
④是否处于疾病的急性发作期？( ) 本方已阅知上述知情同意书，并同意接种。
受种者姓名：一
接种日期：____年____月____曰
监护人签名
接种医生签名。