(整理)A+C群流脑结合疫苗接种告知书.

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A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书

A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。

家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。

目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。

对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。

为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。

四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。

接种费用每人85 元。

接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。

我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。

四价流脑疫苗接种通知及知情同意书

四价流脑疫苗接种通知及知情同意书四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。

2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。

罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。

2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。

极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。

【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

国家扩大免疫规划疫苗A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髄膜炎（以下简称"流脑"）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜剌激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。

引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等12个血清群。

【疫苗作用】预防A、C群流脑。

【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】
常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。

罕见不良反应：严重发热、注射局部重度红肿或出现其他并发症。

极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿及变态反应性神经炎、变态反应剥脱性皮炎。

【注意事项】
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

接种该疫苗免费。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。

AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗接种知情同意告知书

接种回执儿童姓名：______________ 出生日期：_______年_______月_______日请儿童家长或监护人仔细阅读AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打√，并请签名确认。

□同意接种□不同意接种家长（监护人）签名：______________ ______年_____月_____日----------------------------------------------------------------------------------- AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】流行性脑膜炎是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，它由脑膜炎球菌感染引起，严重者可导致残疾或死亡，病死率高，存活者会留下痴呆，肢体障碍等神经系统后遗症。

全世界每年有超过50万人感染流脑，约5万人死亡。

b型流感嗜血杆菌简称Hib，是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，Hib是<1岁非流行细菌性脑膜炎和低龄儿童呼吸道感染的的首位致病菌。

主要引起脑脊髓膜炎、肺炎、会厌炎，蜂窝组织炎、关节炎、骨髓炎等严重疾病，来势凶猛，病死率高，危害性大，难诊断，难治疗，易留下终生残疾。

【疫苗简介】AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗，接种后即可预防A 群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【疫苗作用】用于预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【接种对象】本疫苗适用于2月龄至91月龄婴幼儿和儿童。

【接种程序】免疫程序为2-5月龄接种3剂；6-11月龄接种2剂；12-71月龄接种1剂；每剂次之间间隔1个月。

【接种剂量】每次0.5ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射。

【不良反应】接种疫苗后，偶有不良反应发生。

常见的局部不良反应有：局部发红、肿胀，硬结，疼痛，水泡、瘙痒等；全身不良反应：偶有发热、烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹等症。

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意告知书最新模板

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。

病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。

5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。

其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。

接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】3周岁和6周岁各接种1剂，两剂次间隔≥3年；第1剂与A群流脑多糖疫苗第2剂间隔≥12个月。

于上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。

【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。

也可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

流脑疫苗接种知情告知书存根

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

A+C群流脑结合疫苗接种告知书

A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防 A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。

A+C 群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。

A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费接种。

【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。

2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

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A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。

脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。