关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书疫苗接种是预防疾病的重要手段，而知情同意书则是其中非常关键的一环。
知情同意书是指接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的相关信息，并要求其签署同意接种的书面文件。
那么，这个文件的内容和意义是什么呢？首先，知情同意书是一份法律文件，是体现个人自主权和知情权的重要载体。
在接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的名称、成分、剂量、适用人群、接种后可能的不良反应及后续观察等内容，以确保接种者或其法定监护人充分了解疫苗的相关信息，并能够作出知情决策。
接种疫苗是个人自主权的体现，知情同意书的签署则是这种权利保护的必要途径。
其次，在接种过程中，知情同意书也是相关医疗机构和接种者或其法定监护人之间沟通的有效记录。
尽管医生或护士已经向接种者或其法定监护人详细介绍了疫苗的相关信息，但仍有可能存在误解或遗漏。
这时，知情同意书作为书面记录可以与接种者或其法定监护人共同确认、核实，以避免不必要的误解和纠纷。
同时，知情同意书还可以记录疫苗接种的时间、地点、剂量和接种者或其法定监护人的基本信息，为后续的追踪管理提供依据。
最后，知情同意书还可以提高接种者或其法定监护人对接种疫苗的信心和依从性。
接种疫苗是对个人健康和公共卫生的一种贡献，对明确知晓目的和风险的接种者来说，一定程度上可以增加其对防疫工作和医疗机构的信任和依赖。
在接受疫苗接种的个人或群体中，越多的人了解疫苗的相关信息，越有可能产生正向的接种行为和符合医学实践原则的健康行为。
总之，知情同意书的签署对疫苗接种具有非常重要的意义，是保障个人自主权、促进医患沟通和交流、提高公众健康意识的重要措施。
在接受疫苗接种前，每位接种者及其法定监护人都应认真仔细地阅读疫苗知情同意书，并根据自己的实际情况作出知情决策。
同时，各级医疗卫生机构和相关部门也应严格落实疫苗接种的知情同意制度，保障接种者的权益和健康。
国家扩大免疫规划疫苗重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称"乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病, 主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛和酵母过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3 .妊娠期妇女。
4.对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓.过敏性皮疹，阿瑟反应，过敏性休克。
【注意事项】
1.下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2.注射射第一针后出现髙热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵医嘱。
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种该疫苗免费。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
预防接种知情同意书
预防接种前知情同意书受种者（监护人）：根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。
每次接种前告之并询问和记录内容如下：一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次：二、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的作用：三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□；四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□；五、本次预防接种前您有无仔细阅读“接种告知单”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有□无□六、儿童出生史：足月□顺产□剖腹产□早产□难产□不详□其它七、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□；如有请说明主要症状及发生时间：八、既往有无过敏史：有□无□；其主要症状是：九、既往有无神经及精神病史：有□无□；如有请注明病名：十、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□；如有请注明：十一、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请注明：十二、家族病史情况：（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□；如有请说明何人何病：（2）、家庭成员有无疫苗说明书注明的禁忌症：有□无□；如有请说明何人何病：（3）、家庭成员中有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有请说明何人何病：十三、受种者营养状况：好□中□差□面色：正常□不正常（）咽部有无红肿：有□无□扁桃体有无肿大压痛：有□无□颈部或/及腋下淋巴有无肿大压痛：有□无□其它：正常□不正常□十四、实施意见：（1）、按国家有关规定，您的小孩是本次属（）疫苗接种对象，现根据您提供的儿童出生史，既往病史、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症，因此可以实施该疫苗的接种，但接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别可能发生过敏反应等，你是否同意实施接种？如同意请签名认可。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
预防接种知情同意书_
预防接种知情同意书_各位家长。
您好。
结核病的病原菌是结核杆菌，结核杆菌感染能够引发全身各部位结核病。
结核病发病缓慢，病程迁延，不易早期发现。
在我国，结核病感染率高、患病率高、死亡率高。
接种卡介苗后，可使机体产生细胞免疫应答，即产生了抗结核菌的免疫力，限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病，达到预防结核病的目的。
目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或者用5iuppd试验阴性的儿童。
每人接种卡介苗1针次。
本次接种的卡介苗与使用的一次性注射器全部是免费的。
下列情况不能接种卡介苗：1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期与发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或者正在同意免疫抑制治疗者。
4、患脑病、未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
5、妊娠期妇女。
6、患湿疹或者其它皮肤病患者。
接种卡介苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应：（1）接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，通常8-12周后结痂。
通常不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。
脓疱或者浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或者揭痂。
（2）局部脓肿与溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）淋巴结反应：接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或者对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，通常不超过10mm，1-2个月后消退。
如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。
（4）接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，通常不需处理；关于中度发热反应或者发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
2、罕见不良反应：（1）严重淋巴结反应：在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。
接种处邻近如腋下、锁骨上下或者颈部淋巴结强反应，局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。
（2）复种时偶见瘢痕疙瘩。
3、极罕见不良反应：（1）骨髓炎。
国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书
国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书为了保障受种者的知情同意权，受种者/监护人在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：国家免疫规划将疫苗分为第一类疫苗和第二类疫苗，第一类疫苗接种由政府免费提供，第二类疫苗由公民自费并且自愿受种；国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第一类疫苗；预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学以及出国时需要验证，请妥善保管。
有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；发热＞37.5℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者；（具体疫苗接种禁忌及不良反应见背面）预防接种后的注意事项：接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染；接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
受种者/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名。
如不理解，可向医生咨询。
儿童姓名疫苗名称及针次接种日期受种者/监护人签名国家免疫规划疫苗疫苗接种禁忌及不良反应一览表（以下信息仅供参考，使用时应以产品说明书为准）疫苗种类禁忌症不良反应乙肝疫苗发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热或注射部位疼痛；过敏性休克卡介苗患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症；使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
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十一类疫苗预防接种知情同意书家长姓名：儿童姓名：性别：出生年月：家庭住址：城关镇社区卫生服务中心 201 年度脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。
每粒重1克。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1人次用剂量1粒。
其它年龄组在需要时也可服用。
【接种部位和途径】口服。
【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。
【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。
建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。
如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。
如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。
首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。
【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。
本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。
接种前后30分钟内避免喂奶。
受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
受种者姓名：性别：出生日期：印制单位（公章）：重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种原则】为了预防乙型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（新生儿），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并自愿受种。
【免疫程序和剂量】接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂。
新生儿第1剂在出生后24小时内尽早接种。
【接种部位和途径】于上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】个别人可能出现局部疼痛、红肿;中、低度发热，一般可自行缓解，不需特殊处理。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者，对酵母成分过敏者。
【其他注意事项】受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，接种本品可能不能预防乙肝感染。
受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
受种者姓名：性别：出生日期：200印制单位（公章）：麻疹和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。
【疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色澄明液体。
复溶后每瓶0.5ml。
【接种对象】8个月龄以上的麻疹和风疹易感者。
本产品可替代麻疹疫苗、风疹疫苗的接种。
【接种原则】为了预防麻疹和风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（8月龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并自愿受种。
【免疫程序和剂量】儿童8月龄时接种1剂次，剂量0.5ml。
【接种部位和途径】上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。
【不良反应】注射后一般无局部反应。
在6-10天内，个别人可能出现一次性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。
如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。
【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。
在使用其他活疫苗前后1个月内，不应使用本疫苗。
本疫苗可与腮腺炎活疫苗同时接种。
受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
印制单位（公章）：白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。
【疫苗品种】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓿2.0ml。
【接种对象】12岁以下儿童。
【接种原则】为了预防白喉破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退。
局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】患严重疾病、发热者；有过敏史者；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【其他注意事项】受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。
签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
印制单位（公章）：麻疹风疹腮腺炎联合减毒活疫苗接种知情同意书200麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻风腮疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【疫苗品种】麻腮风联合减毒活疫苗，为冻干疫苗，呈乳酪色疏松体，复溶后为橘红色或粉红色澄明液体。
复溶后每瓶0.5ml。
【接种对象】8个月龄以上的麻疹、腮腺炎和风疹易感者。
本产品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗和风疹疫苗的接种。
【接种原则】为了预防麻疹、腮腺炎和风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（18-24月龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并自愿受种。
【免疫程序和剂量】儿童18-24月龄儿童月龄时接种1剂次，剂量0.5ml。
【接种部位和途径】上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。
【不良反应】注射后一般无局部反应。
在6-10天内，个别人可能出现一次性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，成人接种后2-4周个别人可能出现一过性关节痛反应，通常不需特殊处理。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。
如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。
【其他注意事项】注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。