石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表
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职工生育保险生育并发症备案表
河南煤业化工集团职工生育保险生育并发症备案表
20年月日
姓名
身份证号
诊断医院
年龄
生育就医证号
诊断医生
性别
确诊日期
诊断名称
协议服务机构意见
并发症诊断依据
诊断医生
科室主任
（服务机构专用章）
20年月日
附Байду номын сангаас：
经办机构意见
经办人：签字：20年月日
审核人：签字：20年月日
单位负责人：（公章）签字：20年月日
备注：1.此表有协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。
3.异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表
20年月日
姓名
身份证号
诊断医院
年龄
生育就医证号
诊断医生
性别
确诊日期
诊断名称
协议服务机构意见
并发症诊断依据
诊断医生
科室主任
（服务机构专用章）
20年月日
附Байду номын сангаас：
经办机构意见
经办人：签字：20年月日
审核人：签字：20年月日
单位负责人：（公章）签字：20年月日
备注：1.此表有协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。
3.异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表
职工生育保险产前检查就医确认申请表
温馨提示：根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪
造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇
的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章：办理时间：
填报须知
1.如您需要在市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次产
询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务
条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意市医疗
保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告
知内容陈述如下：
本人签名： 填报日期：
议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像，作为
办理手续的凭证备查。
且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用，不作为您就医的凭证,
您后续如在选定医疗机构产前检查，或在定点医疗机构分娩、实施计生手
术的，需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算，如在异地选
定医疗机构生育就医，按市相关规定报销费用。
5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续，建
职工生育保险产前检查就医确认申请表
（填写前请仔细阅读第2页的填报须知）
参保人姓名
身份证号码
预产期及办理时孕周
联系人与联系电话
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶的无需填写）
产前检查选定医院
造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇
的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章：办理时间：
填报须知
1.如您需要在市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次产
询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务
条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意市医疗
保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告
知内容陈述如下：
本人签名： 填报日期：
议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像，作为
办理手续的凭证备查。
且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。
4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用，不作为您就医的凭证,
您后续如在选定医疗机构产前检查，或在定点医疗机构分娩、实施计生手
术的，需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算，如在异地选
定医疗机构生育就医，按市相关规定报销费用。
5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续，建
职工生育保险产前检查就医确认申请表
（填写前请仔细阅读第2页的填报须知）
参保人姓名
身份证号码
预产期及办理时孕周
联系人与联系电话
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶的无需填写）
产前检查选定医院
生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年月日
经办机构受理人：
(盖章)
年月日
说明： 1、基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
异地生育备案表--
年
月
月
月
备
注 1、此表由异地就医参保人填写。 异地就医参保人应选择具有助产、计划生育技术服务资质的生
育保险定点医疗机构就诊。
2、如果生育就诊地为夫妻一方户籍所在地，需提供身份证或户口簿复印件，如果是单位长期派驻 或常住地需参保单位或常住地社区盖章。
3、本表一式二联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人留存，报销时需出示。
生育保险异地生育备案表
年月
单 位 名 称 ：
公民身份号码
登记人员情况 男 职 工
异地就医类别
参保职工【 】
联
姓名
系
电 】男职工未就业配偶【 】失业女职工【 】灵活就业人员【
配偶姓名
配偶身份证号码
派驻异地【 】夫妻一方户籍地分娩【 】其他居住地址
邮政
一
编码
式 二
妊娠信息
末次月经时间
生育服务证编 号
联
选择定点医疗机构 ①
医疗机构名称 1
医疗机构地址
医 院
经 办 机
联系电话
构
医疗机构名称 2
留
医
存
院
医疗机构地址
联系电话
②
参
备
保
注
人
就诊地社会保险经办机构 经
参保单位或异地常住地社区
本市社会保险经办机构
留
存
办
经 办 人：（签章）
经 办 人：（签章）
人
经
经
经
办
办
办
机
机
机
年
年
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
职工生育保险登记表
参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容
生育保险备案及报销流程
宫内放置/取出节育器200元
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院：(2020年11月15日起执行)
单位：元
三级
二级
一级
自然分娩
3600
2600
1300
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
6000
3900
胎膜早破
3800
2600
1500
住院流产
1100
5.社保部门开具女方未参加医疗保险的证明原件；
6.单位经办人到生育保险经办机构备案。
7.报销时携带以下资料
（1）备案表原件；
（2）生育待遇申报表1份完整填写加盖单位公章（表中填写男方信息）；
（3）出院证原件；
（4）出院小结原件；
（5）发票原件（含产前检查）；
（6）费用清单原件。
（7）男方社保卡复印件。
23
青海省第五人民医院
24
青海省康乐医院
25
西宁市妇幼保健计划生育服务中心
26
海东市第一人民医院
27
海东市第二人民医院
28
海南藏族自治州人民医院
29
湟源县人民医院
30
互助县人民医院
31
海北藏族自治州第二人民医院（门源回族自治县人民医院）
定额标准：
门诊：产前检查800元
人工流产术300元
药物流产术400元
4.男职工配偶前往定点医疗机构现金结算生育门诊及住院医疗费用。
5.生育后尽快由单位经办人携带相关资料到省级生育保险经办机构申报相关费用。
定点医院：
序号
定点医疗机构名称
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院：(2020年11月15日起执行)
单位：元
三级
二级
一级
自然分娩
3600
2600
1300
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
6000
3900
胎膜早破
3800
2600
1500
住院流产
1100
5.社保部门开具女方未参加医疗保险的证明原件；
6.单位经办人到生育保险经办机构备案。
7.报销时携带以下资料
（1）备案表原件；
（2）生育待遇申报表1份完整填写加盖单位公章（表中填写男方信息）；
（3）出院证原件；
（4）出院小结原件；
（5）发票原件（含产前检查）；
（6）费用清单原件。
（7）男方社保卡复印件。
23
青海省第五人民医院
24
青海省康乐医院
25
西宁市妇幼保健计划生育服务中心
26
海东市第一人民医院
27
海东市第二人民医院
28
海南藏族自治州人民医院
29
湟源县人民医院
30
互助县人民医院
31
海北藏族自治州第二人民医院（门源回族自治县人民医院）
定额标准：
门诊：产前检查800元
人工流产术300元
药物流产术400元
4.男职工配偶前往定点医疗机构现金结算生育门诊及住院医疗费用。
5.生育后尽快由单位经办人携带相关资料到省级生育保险经办机构申报相关费用。
定点医院：
序号
定点医疗机构名称
新生育保险备案及报销流程
1500
1500
生育多胞胎每增加一胎定额标准增加600元
津贴标准：
0.5%比例缴费(企业)单位，津贴待遇按职工生育当月单位在职缴费平均工资/30天计算。
正常生育产假158天（2016年3月25日起）
不满4个月流产假期15-30天
即3个月内流产15天；3个月至4个月30天
超过4个月（引产）假期42天。
生育保险备案及报销流程
正常生育请在办理好生育登记后尽早备案；
流产、上环取环请在手术前及时备案；
定点西宁备案后门诊及住院费用请刷社保卡结算；备案表交医院
启用最新版备案表按此流程办理，仍使用原表的按原流程办理（2019年1月1日起原备案表及流程全部废止）。
一、备案所需资料
1.备案表一式三份，完整填写基本信息、婚育信息；
宫内放置/取出节育器200元
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院(2017年12月1日起)
单位：元
三级85%
二级87%
一级89%
自然分娩
4000
3200
2400
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
5200
3900
住院流产
1100
1000
900
引产
1500
定点医疗机构一经选定非急诊或转院不允许更改。
2.由单位经办人省级生育保险经办机构办理备案。
3.女职工携备案表、社保卡、身份证前往选定医院刷社保卡结算门诊及住院医疗费用；异地生育备案后前往选定医院现金结算门诊及住院医疗费用。
4.男职工配偶前往选定的医院现金结算生育门诊及住院医疗费用。
1500
生育多胞胎每增加一胎定额标准增加600元
津贴标准：
0.5%比例缴费(企业)单位，津贴待遇按职工生育当月单位在职缴费平均工资/30天计算。
正常生育产假158天（2016年3月25日起）
不满4个月流产假期15-30天
即3个月内流产15天；3个月至4个月30天
超过4个月（引产）假期42天。
生育保险备案及报销流程
正常生育请在办理好生育登记后尽早备案；
流产、上环取环请在手术前及时备案；
定点西宁备案后门诊及住院费用请刷社保卡结算；备案表交医院
启用最新版备案表按此流程办理，仍使用原表的按原流程办理（2019年1月1日起原备案表及流程全部废止）。
一、备案所需资料
1.备案表一式三份，完整填写基本信息、婚育信息；
宫内放置/取出节育器200元
绝育术女1000元，男600元
流产同时取/放节育器360元
复通术3000元
住院(2017年12月1日起)
单位：元
三级85%
二级87%
一级89%
自然分娩
4000
3200
2400
人工干预
4500
3600
2700
剖宫产
6500
5200
3900
住院流产
1100
1000
900
引产
1500
定点医疗机构一经选定非急诊或转院不允许更改。
2.由单位经办人省级生育保险经办机构办理备案。
3.女职工携备案表、社保卡、身份证前往选定医院刷社保卡结算门诊及住院医疗费用；异地生育备案后前往选定医院现金结算门诊及住院医疗费用。
4.男职工配偶前往选定的医院现金结算生育门诊及住院医疗费用。
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医保中心意见
（盖章）
经办人（签字）：年月日
说明：1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、户口本及乡镇政府（街道办事处）出具的易地生育相关证明，于每月1日至10日到医保中心备案。
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件1
石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表
单名称：单位编号：
姓名
民族
出生年月
户籍地址
身份证号
生育证件登记机构及编码
省市区（县）街道（乡）
末次月经日期
年月日
医保卡号
预产期
年月日
参保日期
生育胎次
第一胎第二胎
单位联系电话
申请医院
医院联系电话
易地生育理由
职工签字：年月日
用人单位意见
（盖章）
经办人（签字）：年月日
（盖章）
经办人（签字）：年月日
说明：1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、户口本及乡镇政府（街道办事处）出具的易地生育相关证明，于每月1日至10日到医保中心备案。
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件1
石家庄市市区职工生育保险异地生育备案表
单名称：单位编号：
姓名
民族
出生年月
户籍地址
身份证号
生育证件登记机构及编码
省市区（县）街道（乡）
末次月经日期
年月日
医保卡号
预产期
年月日
参保日期
生育胎次
第一胎第二胎
单位联系电话
申请医院
医院联系电话
易地生育理由
职工签字：年月日
用人单位意见
（盖章）
经办人（签字）：年月日