核技术利用辐射安全检查专项行动检查表
核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表
5.对以下安全措施进行了自查：
①所有屏蔽设施完好无损：是□否□；
②门灯及门机安全联锁处（状态正常处，异常处）；
③急停按钮个（状态正常个，异常个）；
⑤是否划定了警戒线，并设置警示牌：是□否□；
⑥γ探伤机回收时安全员是否进行监测，以确定探伤源返回装置内：是□否□；
⑦γ探伤现场是否设置了公示牌：是□否□；
⑧公示牌内容包括辐射安全许可证、公司法人、辐射安全负责人、操作人员和现场安全员的姓名、照片、资质证书和生态环境部门监督举报电话等信息：齐全□不齐□；
核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表
一、基本信息
单位名称（盖章）
许可证号
京环辐证[ ]
联系人
联系电话
持有
放射源
许可
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
持有
射线装置
Ⅱ类台
Ⅲ类台
实际
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
Ⅱ类台
Ⅲ类台
二、具体情况
自查对象
自查结果
□辐射安全与防护设施运行和管理
1.单位辐射防护负责人姓名：，职务：；辐射安全专管员姓名：，所在部门：，职务：。
3.2019年至今的监督检查、行政处罚等提出问题和要求条，是否得到全面整改落实：是□ 否□。
□废旧放射源和放射性“三废”管理
1.目前有长期闲置不用的放射源枚、废源枚、其它不再使用的放射性物质名称及数量：。
2.是否建立了放射性废物废液台账：是□ 否□；最近一次处理放射性废物时间年月，处理放射性废液时间年月，处理前是否进行监测：是□ 否□；除核医学废物废液外，处理前是否得到市生态环境局批准：是□（最近一次批准文号：） 否□。当前存放射性废物桶（共公斤），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月；存废液桶（共升），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月。废物废液中含有的长半衰期核素主要是：；放射性废物废液是否按照半衰期长短分开贮存：是□ 否□，是否与非放射性废物混存：是□ 否□。
核技术利用辐射安全检查专项行动检查表
湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。
核技术利用辐射安全检查专项行动检查表
湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况2．核技术利用项目基本情况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运行注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。
辐射环境安全现场检查表
河南省
辐射环境安全现场检查表
河南省环保局
年月日
辐射工作单位基本情况
辐射工作单位（代表）签字（盖章）：日期：年月日
说明:
1、请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打“√”或“X”；
2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号；
3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位正式文件（印章）；
4、受委托的省辖市局负责对辖区使用Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置的辐射工作单位核、换发《辐射安全许可证》申请的现场检查工作，并提出检查意见。
5、此表应填一式3份，省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。
辐射环境安全检查表（一）医疗用源、射线装置工作场所
辐射环境安全检查表（二）密封放射源（射线装置）工作场所
辐射环境安全检查表（三）非密封放射性物质工作场所
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表。
医院核技术利用单位辐射安全自查表
无
是否通过项目环境保护竣工验收
是√ 否□
是否有许可项目新增或变更（许可证有效期内）
是√ 否□
2020年8月7日办理辐射放可证延续申请手续。
2
规
章
制
度
是否建立辐射安全管理制度
是√ 否□
无须改进
是否建立辐射装置操作规程
是√ 否□
是否建立辐射事故应急预案
是√ 否□
3
管
理
档
案
上一年度评估报告
有 √ 无 □
是√否 □
自查意见：各项环保手续齐全，相关规章制度完整，自查无任何安全事故发生，安全措施完善，国家核技术利用管理系统数据完善等。
记录人： 单位：（盖章）
日 期：
通过
日常监测记录（巡测）
有√ 无 □
本年度场所监测报告
有□ 无 √
尚未出监测报告
个人剂量监测档案
有√无 □
辐射工作人员上岗证
有√无 □
4
安全设施及隐患
安全和防护设施是否有效
是√否 □
现场辐射工作人员是否按规定佩戴个人剂量计
是√否 □
是否有放射源暂存库，如果有，放射源暂存库是否建有防盗设施
有 □ 无
无
辐射工作现场是否配有监测仪器仪表。
是√否 □
正常
是否存在场所退役
是 □ 否
无
是否有闲置放射源
是 □ 否
无
5
国家核技术利用管理系统数据使用情况
单位基本信息
全√不全 □
管理系统内放射源及射线装置台账、单位自有台账和实际数量三者是否保持一致
是√否 □
放射源、射线装置的各项审批和备案手续等信息的是否完整、准确。
湖南核技术利用辐射安全检查表
湖南核技术利用辐射安全检查表1. 简介湖南省核技术利用辐射安全检查表是为了提高辐射安全管理水平，确保核技术利用单位的辐射安全工作有序开展而制定的。
该表充分考虑了核技术利用过程中可能存在的辐射危害，对单位的环境、设备、人员等进行全面检查，以发现存在的问题，及时纠正和整改，确保辐射安全风险最小化。
2. 检查内容2.1 环境检查1.离核设施安全限界是否存在违法建设，是否存在不应放射性物质、不应辐射源污染区域？2.是否存在未加防护的搬运卸载地点或路线，是否存在未设防护措施的辐射源管线？3.放射性物质储存区、放射性废物储存区、放射源储存区是否符合规定，是否存在渗漏、外泄等情况？4.是否存在未设立警示标志、未设置警报装置的情况？5.是否存在未落实辐射安全控制区、警戒区等要求的情况？2.2 设备检查1.探测设备是否经过鉴定或检定，是否存在过期使用、损坏等情况？2.重要分析仪器、照相设备等是否符合安全规定，是否有防护措施？3.放射性湿法制备设备，是否有防护措施及辐射防护措施？4.辐射源及射线装置是否符合使用规定，是否存在落位、固定不牢靠等情况？5.是否存在测试设备等法定计量器具的过期使用、损坏等情况？2.3 人员检查1.是否存在个人剂量监测不健康、个人防护用品不规范、人员不合格等情况？2.是否存在进入辐射区域人员的未经辐射安全培训、考核等情况？3.是否存在辐射安全管理人员的未经培训、考核等不合格情况？4.是否存在未落实辐射安全重点岗位人员的医学体检、个人剂量监测等要求的情况？3. 检查方式检查方式分为计划性检查、临时检查和专项检查。
- 计划性检查：按照计划进行工作，对单位全部或部分进行检查； - 临时检查：在必要情况下，根据工作需要，对单位进行临时检查； - 专项检查：根据中央和省要求，或单位的特殊情况，对单位的某一方面或某一问题进行专项检查。
检查方式可以是进入现场检查或者远程检查。
4. 结论通过使用湖南省核技术利用辐射安全检查表，可以对核技术利用单位的辐射安全工作进行全面的检查和评估。
核核心技术利用辐射安全检查专项行动检查表
湖南省核技术运用辐射安全检查专项行动检查表1 基本状况2．核技术运用项目基本状况2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。
2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行注：检查成果有项目在“检查成果”栏划√，没有或不完全划×；不合用划／；不能详尽在备注中阐明。
4．辐射安全防护设施与运营依照工作场合不同性质，在所选取附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场合监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场合监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场合监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表8 工业γ探伤监督检查表□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场合监督检查表□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场合监督检查表□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场合监督检查表□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场合监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上整治办法规定于年月日前整治完毕。
请：环保局负责对上述整治工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查单位：检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场合：1．监督检查阐明本检查表合用于使用Ⅲ类医用射线装置场合监督检查，Ⅲ类医用射线装置机重要涉及：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线照相装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模仿定位机等。
2．装置信息4．辐射安全防护设施与运营注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”划√，没有划×；“运营状态”正常划√，不正常或没有划×；不合用均划／。
防辐射安全检查表
防辐射安全检查表1. 背景信息此检查表用于评估和记录工作场所中防辐射安全措施的合规性和有效性。
通过进行定期的安全检查，可以确保工作场所的辐射水平在可接受范围内，从而保护员工的健康和安全。
2. 检查项目请按照以下项目逐一进行检查，记录每一项的情况。
1. 辐射源的标识和归档：- [ ] 所有辐射源都应有明确的标识，包括辐射源的名称、放射性类别、辐射量、辐射源使用责任人等信息。
- [ ] 所有辐射源的使用和处理记录都应进行归档，以便后续追踪和管理。
2. 辐射防护设施：- [ ] 辐射防护设施（如屏蔽墙、防护门等）的完整性是否良好，有无破损或损坏迹象。
- [ ] 辐射防护设施的使用是否符合规定，是否有效地减少辐射泄漏。
3. 个人防护装备：- [ ] 员工是否配备适当的个人防护装备，如防护服、手套、眼镜等。
- [ ] 员工是否正确佩戴并使用个人防护装备。
4. 安全操作：- [ ] 辐射源的使用是否符合安全操作规程。
- [ ] 员工是否接受过必要的辐射安全培训，是否了解工作场所的辐射安全措施和应急处理程序。
5. 辐射监测：- [ ] 是否有定期的辐射监测计划和程序。
- [ ] 辐射监测设备和仪器是否正常运行，是否定期校准和维护。
3. 结论根据以上检查项目的情况，总结出以下结论：- 检查结果良好，工作场所的防辐射措施符合规定，辐射水平在可接受范围内。
- 检查结果存在一些不合规问题，需要采取相应的纠正措施。
4. 纠正措施和改进建议根据上述结论，提出以下纠正措施和改进建议：1. 立即修复或更换损坏的辐射防护设施，确保其完整性和有效性。
2. 加强员工的辐射安全培训，提高员工对辐射安全的认识和意识。
3. 定期检查和维护辐射监测设备和仪器，以确保其准确性和可靠性。
4. 加强对辐射源的管理和归档，确保辐射源的标识和记录的完整性。
5. 检查记录6. 签字检查人员：__________________ 日期：__________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
湖南省核技术利用辐射安全检查
专项行动检查表
1基本情况
单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院
法定代表人或负责人：周武益电话：
单位地址：____ 由E编： _______________________ 联系人：周武益____________ 电话：0734- ____________ 传真：________________ E-mail: ____________________
辐射安全许可证号：环辐证01214号有效期至：2014年12月_8_日许可种类与范围：
1、放射源：口1类□ U类□ W类□▼类□豁免□无
2、非密封放射物质：□甲□乙□内□无
3、射线装置：口1类□ U类□川类□无
辐射安全管理机构名称：常宁市板桥医院负责人：周武益
学历/专业：—大专 ______ 电话：__________ E-mail: ____________________
辐射工作人员数量：1人国家级培训：______ 人省级培训：________ 人2. 核技术利用项目基本情况
2.1放射源
2.2射线装置
2.3非密封放射性物质
3. 管理制度与执行
注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划"，没有或不完全的划X；不适用的划/;不能详尽的在备注中说明。
4. 辐射安全防护设施与运行
根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划V （重复使用，只划一次）。
□附表1川医用类射线装置监督检查表
□附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检查表
□附表3 W、V类密封放射源医用场所监督检查表
□附表4 丫射线远、近距离治疗（含丫刀）装置应用场所监督检查表
□附表5数字减影血管造影X射线装置（DSA监督检查表
□附表6医用电子直线加速器装置监督检查表
□附表7探伤、无损检测用U类X射线装置监督检查表
□附表8 工业丫探伤监督检查表
□附表9 固定式M、W、V类密封源应用场所监督检查表
□附表10移动式M、W、V类密封源应用场所监督检查表
□附表11川类非医用X射线装置应用场所监督检查表
□附表12 U类非医用X射线装置应用场所监督检查表
5. 检查意见
（表格不够填写，请续填下页）
以上 _______________________________________ 整改措施要求于___________ 年月日前整改完成。
请： ______________________________________________________ 环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）： ____________________________
时间：________ 年 ___ 月____ 日
检查单位： ____________________
检查人员签字： _________________________________________
时间：________ 年 ___ 月—日
附表1:
m类医用射线装置监督检查表
检查日期：______________________ 被检查单位：___________________________________ 被检查部门：____________________ 部门负责人：___________________________________ 装置名称：______________________ 应用场所：_____________________________________ 1.监督检查说明
本检查表适用于使用m类医用射线装置场所的监督检查，m类医用射线装置机主要包括：医用
X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2.装置信息
4.辐射安全防护设施与运行
注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划"，没有的划X；“运行状态”正常的划"，不正常或没有的划X；不适用的均划/。
不能详尽的在备注中说明。
被检查单位人员签字：________________________ 日期：__________________________ 检查人员签字：_______________________________ 日期：____________________________。