对冲性胫骨平台内侧后缘骨挫伤与相应膝关节内紊乱的MRI表现

对冲性胫骨平台内侧后缘骨挫伤及相应膝关节内紊乱的MRI 表现Kaplan PA, Gehl RH, Dussault RG, et al. Radiology. 1999;211:747-753摘要目的：确定在MRI 上胫骨平台内侧后缘骨挫伤相关的关节内紊乱是否可以预测，并寻找引起这些改变的生物学机制。

材料与方法：回顾性分析215 例连续的MRI 膝关节损伤患者，寻找存在胫骨平台内侧后缘损伤者。

对存在此类挫伤的病人，记录其他损伤及关节内结构紊乱情况。

尽可能复习临床记录及关节镜结果，以寻找引起损伤的机制。

结果:在215膝关节MRI 检查中，有25例(占12%)存在特殊的胫骨平台内侧挫伤。

这25 例患者均存在前交叉韧带撕裂(占100%)。

96%的患者或伴有(14/25)半月板关节囊结合部损伤，或存在内侧半月板后角撕裂(10/25)。

24 例患者(96%)伴有外侧部挫伤。

损伤的机制为Pivot,扭曲或外翻力。

结论：累及胫骨平台后缘的骨挫裂可能由前交叉韧带撕裂后，膝关节复位时引起的对冲性损伤所引起。

这些挫伤几乎均伴更广泛的半月板外周撕裂或累及内侧半月板后角的半月板关节囊结合部损伤。

关键词: 膝关节,损伤, 452.40, 454.40 ；膝关节, 韧带,半月板及软骨452.4852, 452.4853,452.4857 ；膝关节,MR, 452.12141, 452.121412, 452.121413介绍膝关节外伤引起的骨挫伤很常见。

它们的重要性主要在于可以引起患者痛疼症状，并可导致骨软骨缺损，从而使患者过早发生关节退行性病变。

另外，骨挫伤的精确定位可以反映损伤的机制，并可以对相应的关节内结构紊乱的可预测性类型进行仔细研究(1-1)。

大多数骨挫伤发生在关节的外侧部，可伴发前交叉韧带(ACL) 撕裂、髌骨向外移位、内侧副韧带撕裂等 ( 1 -1 3) 。

膝内侧部挫裂并不常见，它们的临床意义尚不可知。

本研究的目的在于确定在MRI 上胫骨平台内侧后缘骨挫伤伴发的膝关节内结构紊乱类型是否有可预测，并寻求引起这些改变的生物学机制。

材料与方法由一位肌骨放射学家(P.A.K.)回顾性地分析了连续215次膝关节创伤MRI检查结果，以寻找存在胫骨平台内侧后缘骨挫伤的患者。

所有MRI 检查均由1.5TMR 设备得完成(Siemens, Erlangen, Germany。

) 成像方向及脉冲序列如下：矢状位T1WI (600/20);矢状位及轴位GRE序列(二维，快速小角度，770/18, 30 )° 冠状位选择性水激励稳态双回波序列(WE DESS, Siemens) (26.8/9)。

WE DESS 序列为一个重T2WI与GRE的联合序列，对液体非常敏感。

最后26例患者应用冠状位短翻转时间IR序列(STIR)。

STIR序列的优势在于其对比分辨率，因此可以显示液体。

所有膝关节成像应为四肢线圈，4mm层厚，10%间隙，FOV为14cm，—次信号平均，矩阵为384 x 512。

对于所有存在胫内平台内侧后缘骨挫裂患者的MRI 表现，由三位肌骨放射学家应用已知标准进行评价，并取得一致意见（P.A.K., R.G.D., M.W.A.），评价内容还包括其他的骨挫伤、半月板撕裂、半月板关节囊结合部信号异常、交叉韧带及侧副韧带损伤或其他膝关节解剖结构中断等（14）。

记录存在胫骨平台内侧骨挫伤患者损伤发生至MRI 检查的时间间隔。

由一位骨外科医师（D.R.D.）复习存在胫骨平台内侧后缘骨挫伤患者的临床资料，记录外力及受伤时膝关节的位置，以寻求损伤的机制。

这些资料包括体育活动、受伤时膝关节的位置及外伤冲击膝关节的方向等。

如果已行关节镜检查，对这些患者进行复习（D.R.D., P.A.K.）。

结果在这215例膝关节MRI 检查中，25例（12%）存在胫骨平台内侧后缘骨挫伤。

包括男性20 例，女性5 例，年龄范围16~52岁，平均28 岁。

所有MRI 检查均在膝关节损伤后4 周内进行。

伴胫骨平台内侧后缘骨挫伤患者MRI 表现骨挫伤25例胫骨平台骨挫伤均位于胫骨软骨下骨后缘或后唇（图1）。

骨挫伤被定义为信号异常区，即邻近软组织骨皮层的T1WI 表现为低信号，STIR、WE DESS 或GRE 序列上呈高信号的区域。

骨损伤凸面突向骨髓。

在轴位像上，如果将胫骨平台看作一个钟表，对于右侧及左侧膝关节挫伤部分别位于近5点或7 点处（图2a）。

对于这些内侧骨挫伤，未见相应的部位出现骨软骨或嵌入性骨折。

24例存在外侧部骨挫伤（图3a），这些为累及股骨外侧髁及胫骨平台后部承重面的典型的骨挫伤，通常与前交叉韧带（ACL）撕裂有关（图3b）。

无外侧部骨挫伤的患者为两例半月板桶柄样撕裂患者中一例。

有一例患者放射线检查存在隐性腓骨头骨折。

有5 个膝关节存在股内侧髁内侧缘的软骨下骨髓挫伤，恰位于内侧副韧带的后方（图2b），这些骨挫伤较累及股骨外侧髁的挫伤位置更靠后（图2c）。

所有内侧部骨挫伤均较外侧部挫伤范围小（图2d）。

韧带及肌腱所有胫骨平台内侧骨挫伤患者均伴有ACL 撕裂。

在沿中断的ACL 走行上存在高信号影，由出血或水肿造成，提示为急性损伤。

有两个膝关节存在内侧副韧带的不完全撕裂。

另两个膝关节存在髌内侧支持带后部撕裂，此韧紧邻内侧副韧带，位于其后方。

在MRI 上，25个膝关节中有4例半膜肌腱内存在高信号影，符不完全撕裂。

半月板25例胫骨平台内侧骨挫伤患者中，有16 例（64%）存在累及后角的内侧半月板撕裂；其中10例（62%）内侧半月板撕裂累及后角边缘20%处，这个部位靠近半月板附着于关节囊处（图4）。

16例内侧半月板撕裂者中有2例为桶柄样撕裂，半月板组织移位至髁间切迹内。

25例患者中有14例（56%）在GRE、WE DESS或STIR像上在半月板与关节囊之间存在异常信号影，提示由半月板关节囊结合部损伤或半月板关节囊分离所致出血或水肿（图5）。

半月板关节囊异常信号仅累及内侧半月板后角。

对于这14 例患者，有7例半月板关节囊损伤在冠状面及矢状面上均可显示，3 例仅在矢状面可见，4 例仅在冠状面上显示。

4 例半月板关节囊损伤者同时伴有内侧半月板撕裂，这些撕裂均未位于半月板边缘；5 例伴外侧半月板撕裂。

在25 例胫骨平台内侧骨挫伤患者中9 例在MRI 上显示伴发外侧半月板撕裂。

4 例为外周性垂直撕裂；3 例为复合性外侧半月板撕裂，在前角与后角之间均匀分布。

临床分析除两例外其余均在体育运动时受伤，运动包括篮球（11例）、英式足球（4 例）、足球（3例）、滑雪（2例）、长曲棍球（2例）及垒球（1例）。

非运动受伤者包括一例行人被汽车撞击膝部外侧，另一例为滑倒被拦干撞击膝部。

所有患者受伤机制均为易致ACL 撕裂的不规则或外翻性外力。

在受伤时膝关节均无明显弯曲。

关节镜所见在25 例胫骨平台内侧后唇损伤者中，有12 例曾行关节镜检。

3 例关节镜检查在受伤后3周内进行，9例在受伤后8~12周进行。

所有行患者镜下均可见完全性ACL 撕裂。

在行关节镜检的患者中，5 例患者在MRI 上表现为邻近半月板关节囊结合部的内侧半月板后角更边缘处存在撕裂，其中4例得到关节镜证实（80%）。

12例行关节镜检的患者中，有7例在MRI 上半月板关节囊结合处存在异常信号（58%），提示挫伤或半月板关节囊分离，其中3 例得到关节镜的证实（3/7,43%）。

关节镜检的其他异常发现未包括在本研究之内，因为其MRI 与关节镜之间的关联已详见于文献报道，而且本研究所发现的其他异常与胫骨平台内侧挫伤无特殊关联。

讨论本研究发现，在255例膝关节损伤患者中，存在胫骨平台内侧后缘小挫裂伤的25 例患者均伴有前交叉韧带（ACL）撕裂，其中96%患者或有半月板关节囊结合部损伤（14 例），或存在内侧半月板后角边缘带撕裂（10例）。

其他的骨挫伤也很常见，通常累及膝关节的外侧部（24/25）。

但仅有5 例膝关节存在累及股骨内侧髁内缘的第二处骨挫伤，恰位于内侧副韧带后方。

膝关节骨挫伤常被作为检测其他相关病变的一个间接征象，其可信度呈增高趋势（1-11）。

比较典型的骨挫伤为发生于胫骨平台外侧后部及位于外侧半月板前角上方的股骨外侧髁中段等处的外侧性骨挫伤，这些骨挫伤通常伴有ACL 撕裂（图2）。

但临床上通常并不需要根据这些继发征象，如外侧部骨挫伤来诊断ACL 撕裂，而且这些征象有可能会误导诊断（15）。

误诊的原因是ACL 撕裂在MRI 易于直接诊断，而在20 岁或更年轻的患者，28%在无ACL 撕裂的情况下，韧带松驰也可以引起骨挫伤[15] 。

认识外侧部骨挫伤的真正价值在于它们可能是产生痛疼的原因；如果损伤严重则可能会引起骨软骨缺损及早年发生退行性骨关节病；它们可以反映损伤的生物学机制。

这种观点同样适用于膝关节其他部位或身体其他关节的骨挫伤。

认识损伤的机制并对其进行分析有助于对受损关节进行更加系统性及集中性评价。

骨挫伤可以揭示在外伤时损伤部位到底发生了什么，并可能对详尽认识其他可能损伤部位有帮助。

骨挫伤可能较其他与之相关的异常更易识别。

膝关节内侧挫伤就是如此，骨挫伤较半月板或半月板关节囊异常更易识别。

我们认为胫骨平台内侧后缘骨挫伤及有时伴发的明显的股骨内侧髁挫伤很可能是由ACL断裂后胫骨复位时所产生对冲力所造成的（图6）。

当有一个外翻力作用于膝关节时，典型情况下胫骨移至股骨前方，股骨相对胫骨外旋，这会产生一个作用于膝关节外侧部及ACL的力，可以导致ACL断裂。

当ACL发生断裂时，胫骨平台外后部撞击股骨外侧髁关节面的中部（这是损伤的直接受力部分），导致常见膝关节外侧部骨挫伤。

本文所描述的内侧部骨挫伤与外侧挫伤几乎位于同一水平，只是损伤发生在内侧。

内侧骨挫伤为外侧部撞击后发生的对冲性损伤。

当膝关节复位，发生代偿性内翻位时，股骨内旋，胫骨依然位于股骨前方，这样股骨与胫骨的内侧就会发生相互撞击。

经膝关节外侧部首次相撞击后，力量会减弱，这就可以解释为什么内侧部挫伤较外侧部挫伤少见，而挫伤范围也较小。

仅在猛烈外伤损伤后才会发生内侧部骨挫伤，这也可以解释本研究中除两患者外内侧骨挫伤均发生于进行剧烈体育运动的年轻患者。

股骨内侧髁的挫伤较外侧髁挫伤更偏后，这也可以用股骨的内旋幅度要小于外旋，以及胫骨向前半脱位程度减轻等原因所致外力的减弱来解释。

对于不伴外侧部骨挫伤的膝内侧挫伤，可以用不同的损伤机制，即在损伤时外伤主要为内翻性而非外翻性来解释。

这种情况见于两例半月板桶柄状撕裂患者中的一例，在这例患者可见内侧压缩性骨折，而非外侧。

差不多可以肯定，累及股骨内侧髁外缘的软骨下挫伤要较本研究结果所提示的更常见。

在为数不多的应用STIR序列的患者，除一例外均显示股骨内侧髁挫伤。

尽管我们应用冠状位WE DES序列显示水份变化，很明显STIR序列对显示骨髓内水份的变化更加敏感。