吉林宝源丰“”重大火灾事故
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
近年来典型事故案例分析
（一）吉林省长春市宝源丰禽 业有限公司“６· ３”特别重大 火灾爆炸事故
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长 春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以 下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火 灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失1.82亿元。
1、事故经过 新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在 向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限 公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股 份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉 盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司安排上海 祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司 原油罐区输油管道上进行加脱H2S剂加剂作业。所添加的原 油脱H2S剂由辉盛达公司生产。
7月15日15时45分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公 司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输 油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中加注脱硫剂。由 于各种原因祥诚公司20：00开始加剂（晚加4:15分钟）。 7月16日13时，“宇宙宝石”油轮停泵，开始扫舱作业，20分 钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行加剂作业。 7月16日18:00时，加剂作业完成。 18:02时2#输油管道发生爆 炸起火，引燃103#原油储罐。电力系统破坏，消防系统失灵，罐 区阀门不能关闭。
（二）河北省石家庄市赵县 克尔化工有限责任公司“2·28”
重大爆炸事故
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河 北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河 北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔 公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故， 造成25人死亡、4人失踪(29人死亡）、46人受 伤，直接经济损失3450万元。这起事故是近年 危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
事故案例培训教材主责人和安全管理人员
案例5：东莞市企石镇“4·12”一般机械伤害事故
事故原因：
1、蓝昌龙违反操作规程，未采取机械制动措施违规进入危险区域，且在作业 前亦未采取机械制动措施。
2、1号冲压机及2号冲压机之间安全护网上靠车间墙壁一侧进出门未安装安全 联锁装置，该门开启时不会触发机器紧急制动指令，不符合《机械安全 安全防 护的实施准则》（GB/T30574-2014）7.2.2.4。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
事故经过：
人员下池数分钟后 ，在23 时08分前 ，位于一车间污水调节池平台4＃ 通气口处的韦霞听到池内的邹冬田呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊 救人。恰逢这时到一车间污水调节池平台上聊天的邹平生（邹冬田的丈夫） 听到呼救，第一个下池救人；班长莫非常在平台上指挥熊小明 、余华平 、 李礼雄下池救人（3 人下池后很快晕倒）， 同时打电话给环保部文员袁桂 醒 。随后，张清国、黄文军先后下池救人 。张清国自行爬出池口，出池 后叫韦霞打电话求救，但未拨通 。
2019 年 2 月 15 日 23 时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路口号的 东莞市双洲纸业有限公司 工作人员在进行污水调节池 (事故应急池 ) 清 理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济 损失约为人民币1200 万元。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
案例4：广东富华工程机械制造有限公司“12·31”重大爆炸事故
事故原因：
1、组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面， 并且未采取可靠的安全措施。
2、在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违 规组织动火作业。
3、未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 4、安全生产、消防安全教育培训不到位。
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
吉林宝源丰禽业有限公司63燃烧事故燃烧事故2013年6月3日6时06分位于吉林省德惠市米砂子镇分位于吉林省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司63氨气爆炸燃烧事故氨气爆炸燃烧事故物理爆炸造成液氨大量泄漏氨气达到爆炸极限157274遇火源发生爆炸先后发生了三次大的爆炸十几次小的爆炸
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故损失扩大的原因
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
国家安监总局局长 宝源丰禽业特大火灾 是严重责任事故
国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故...安监总局局长: 宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故于泽远2013年06月07日于泽远北京报道中国国家安监总局局长、国务院吉林长春市宝源丰禽业有限公司特大火灾事故调查组组长杨栋梁昨天说，这起特大火灾是严重的责任事故，企业的安全生产主体责任不可逃脱，政府的管理和监督责任不可推卸，事故调查组要加强与司法机关的配合，对渎职涉嫌犯罪的，无论是谁，都要依法追究其刑事责任，绝不姑息。
宝源丰禽业两高管被刑拘在昨天上午举行的国务院事故调查组第一次全体会议上，吉林省省长巴音朝鲁对事故表示自责和道歉，长春市市长姜治莹做出检讨，并表示不会文过饰非、回避问题。
官方昨天通报，宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结，企业全部执照被吊销，并且实施了现场保护和资料封存。
位于吉林省德惠市米沙子镇的长春市宝源丰禽业公司6月3日发生特别重大火灾事故，造成120人遇难，77人受伤。
事故当天刷卡上班的工人395名，其中生还258人，仍有17人未能取得联系。
官方认定这是一起“严重责任事故”，但事故原因还没有确定。
国务院调查组昨天初步认定，宝源丰禽业有限公司在安全生产管理上极为混乱，安全生产责任严重不落实，规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真，不扎实，不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。
杨栋梁谴责有关企业只把农民工当作廉价劳动力，不顾安全盲目追求利润。
他说，工厂车间从设计、建材选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通。
事故现场最早发现遇难四十多人，后来发现其他人很多人的遗体都堆在车间门口，导致遇难人数一下增加到上百人。
而至于门当时是不是锁着，需要再调查，目前来看起码是门打不开、人出不来，“教训极其深刻，实在让人痛心。
”杨栋梁也指事故暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位、不得力。
吉林省宝源丰禽业6.3特别重大火灾爆炸事故调查报告
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。
6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。
期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
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公司介绍
吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建 成投产，公司资产总额6227.02万元，2010 年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200 余人。该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏 孵化、肉鸡放养回收、屠宰加工、销售为 一体的农业产业化龙头企业。
公司紧邻102国道，在米沙子镇中心往 东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建 筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。食堂 位于办公楼和宿舍中间。
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾 事故
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸 燃烧事故
物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨气达到爆炸极限 15.7～27.4％，遇火源发生爆炸，先后发生了三次 大的爆炸，十几次小的爆炸。由于墙体为聚苯乙烯 泡沫夹芯板，大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃 点低，火势迅速蔓延，过火面积达17000m2。
2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、 衣物及办公用具，极易燃烧。
3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火 后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅 速蔓延。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂
房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安
全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故教训
•
宝源丰的生产厂房曾两次起火。2010
年，宝源丰发生了第一起起火事故。当时
工人先发现冒黑烟，接着就停电了，往外
跑的人被班长叫回来继续干活。送电后，
来人进行了维修，但厂里没有告知起火原
因。第二次是冷库起火。据冷库车间主任
陈应龙介绍，2011年，施工队装修时不慎
失火，未造成人员伤亡。
事故的直接原因
11、 6时40分许，德惠市消防大队接到了报 警电话，40名官兵驾驶8台消防车由德惠南 下赶来。6时44分， 接到报警的长春市公安 消防支队指挥中心，又调集临近辖区14台 消防车赶来支援。
事故损失扩大的原因
7时30分，大型消防车及救护车才到达 事故现场，离起火时间已达1个半小时。
12、政府安全生产主管部门监管缺失，现场 有13个液氨储槽，共存有50吨液氨。根据 《危险化学品重大危险源辨识》 （GB18218-2009）规定：液氨的临界量为 10吨，该企业为重大危险源生产企业。
接到火灾报警后，消防支队共出动消防车辆67 台、消防人员500余人参加灭火救人。当地出动120 救护车61台，医护人员270余人。
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸 燃烧事故
上午10时左右，火势基本被控制住，但现场仍 有大量浓烟冒出。中午时分，当地下起一阵中雨，
雨后，现场烟雾减少了许多，但仍能闻到氨味。
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。
6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。
7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。
事故损失扩大的原因
8、起火后，保安队长冷雪飞拿来大锤，把朝 西的安全门砸开，刚从车间内逃出的袁岳 平和车允武等人把倒在门口的五六个人拉 了出来，因厂房内ห้องสมุดไป่ตู้火苗已腾起四五米高 ，浓烟滚滚，已无法入内救人，为时已晚 。
厂房顶部的夹层布置。
两个车间内安装有循环传送的链条，上面挂 着鸡。一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、 洗鸡血。然后，链条转到预冷池，宰杀好的 鸡从链条上取下，在预冷池预冷后，重新 挂到链条上，转 往二车间。 二车间的工人 负责分割鸡，分 为脖架班、链 条班、腿班和 翅班。
事故经过
3日的早上5点半，吉林宝源丰禽业公 司已经开始正常上班，当天上班刷卡的员 工共有395人。 6点06分，正在进行肉鸡分 割的员工听到“咔吧”一声，有人大喊 “着火了”，顿时，车间内通红一片，灯 随即灭了。
9、厂房外无消防设施，厂长蒋铁由曾领人舀 水救火，因当时刮的是西南风，火借风势 ，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没 ，厂长蒋铁由不幸殉职。
事故损失扩大的原因
10、6时30分许，有人拨通了米沙子镇消防火 警电话。大约7时20分，终于来了一辆小消 防车。喷水跟撒尿似的，眼瞅着这边浇水， 那边火又起来了。
多位逃生者确认，起火点在一车间女 更衣室方位。有人也看见一车间的屋顶有 火光，并听到刺拉拉的声音，疑因电线短 路起火。
事故经过
现场的员工立即往外跑，由于厂房西 侧和南侧的4、6、8号门被锁，大部分员工 通过安全通道从一车间的5、7、9号门逃生， 也有少部分人是从冷库的北门逃生的。由 于现场无人指挥，一片漆黑，相互拥挤、 踩压，增加了逃生的难度，大部分员工是 爬出来的。
该事故已造成121人死亡、76人受伤，直接经 济损失1.82亿元。为近10年来伤亡人数最多的事故。
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆 炸燃烧事故
6月3日，国务委员、国务院安委会副 主任郭声琨在吉林省德惠市吉林宝源丰禽 业有限公司“6·3”特别重大燃烧事故现场， 召开会议，听取了吉林省有关情况汇报， 就做好下一步工作提出要求，并宣布成立 了国务院事故调查组。
事故现场介绍
•
发生爆炸并起火的厂房位于该公司大
门的右侧。从南面的两扇大门走进车间后，
依次是更衣室、安全通道。安全通道的东
北面是负责宰杀肉鸡的一车间，西北面是
负责分解的二车间。在两个车间之间是预
冷池。两个操作车间的北面，是存放肉鸡
产品的冷库。制冷用的液氨罐，架设在冷
库屋顶的东北角，液氨管道沿冷库四周及
•
位于一车间女更衣室西侧的二车间配
电室上部的电气线路发生短路，引燃了周
围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管
道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和
氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后
迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟
后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。
火势迅速蔓延的主要原因
1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其 燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡 沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。