心律失常的诊断治疗指南

心律失常

１病因

2临床表现

3检查

4诊断

5治疗

6预防

一、病因:心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病）,心肌病（扩张型心肌病;肥厚型心肌病;限制型心肌病）,心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见,其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉,低温,胸腔或心脏手术,药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。

二、临床表现:心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型,心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓,窦性心律不齐,偶发的房性期前收缩,一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小,故无明显的临床表现,较严重的心律失常,如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速,持续性室性心动过速等,可引起心悸,胸闷,头晕,低血压，出汗，严重者可出现晕厥,阿－斯综合征（Aｄａms-Sｔoｋes综合征:即心源性脑缺血综合征,是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常,使心排出量在短时间内锐减,产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关,常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死,由于心律失常的类型不同,临床表现各异,主要有以下几种表现:

1.冠状动脉供血不足的表现

各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血,然而，对有冠心病的患者,各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血,主要表现为心绞痛,气短,周围血管衰竭,急性心力衰竭,急性心肌梗死等。

2.脑动脉供血不足的表现

不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。

脑血管正常者,上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时,则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲,甚至于失语,瘫痪,抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。

3.肾动脉供血不足的表现

心律失常发生后,肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。

４．肠系膜动脉供血不足的表现

快速心律失常时,血流量降低,肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现,如腹胀，腹痛,腹泻,甚至发生出血,溃疡或麻痹。

5．心功能不全的表现

主要为咳嗽，呼吸困难,倦怠，乏力等。

三、检查:

1.发作时的体检

应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。

(1）听诊心音了解心室搏动的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。

(２）颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

2.发作间歇期体检

应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且Ｐ波形态表明激动来自窦房结(即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V４～V6直立,在aＶＲ倒置)。正常窦性心律的频率一般为６０~1０0次/分。

四、诊断：心律失常的确诊大多要靠心电图，部分患者可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过,有助于判断心律失常。

五、治疗

1．一般治疗

心律失常的发病原因很复杂,对它的治疗也多种多样。针对不同的发病机理，目前有通过异丙肾上腺素、阿托品等西药增加心肌自律性和(或)加速传导的，有通过心脏起搏器、电除颤、射频消融等非药物疗法治疗的。某些情况下，采用压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等方法,也能通过反射性兴奋迷走神经来缓解心律失常。

２.常用抗心律失常药物

目前临床应用的抗心律失常药物已近50余种,至今还没有统一的分类标准。大多数学者同意根据药物对心脏的不同作用原理将抗心律失常药物分以下四类，以指导临床合理用药,其中Ⅰ类药又分为A、B、C三个亚类。

（１）Ⅰ类——钠通道阻滞药

１）ⅠA类适度阻滞钠通道,属此类的有奎尼丁等药。

2)ⅠB类轻度阻滞钠通道,属此类的有利多卡因等药。

3）ⅠＣ类明显阻滞钠通道,属此类的有氟卡尼等药。

(2)Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药

因阻断β受体而有效,代表性药物为普萘洛尔。

(３)Ⅲ类——选择地延长复极过程的药

属此类的有胺碘酮。

（4）Ⅳ类——钙拮抗药

它们阻滞钙通道而抑制Cａ内流，代表性药有维拉帕米。

长期服用抗心律失常药均有不同程度的副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因此,临床应用时应严格掌握适应证，注意不良反应,以便随时应急。

六、分类及治疗

１.窦性心律失常:窦速、窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和

窦性停搏：窦性停搏又称窦性静止、窦性间歇、窦性暂停等。窦性停搏是指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动,以致不能激动心房或整个心脏,又称为窦性静止。青年人多由于强烈的迷走神经反射所致,常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球、应用洋地黄、硫酸奎尼丁。等药物。有时炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素，损伤了窦房结的自律细胞，造成窦性停搏。

频发的窦性停搏是一种严重的心律失常，是窦房结功能衰竭的表现，必须查清病因给予治疗，常需安装人工心脏起搏器。

1.对症治疗

停搏时间较短时可无症状；时间较长时可发生昏厥，应及时抢救。治疗窦性停搏的原发病,同时输注提高心率的药物,对发作昏厥者可安装人工心脏起搏器。

２.应用异丙肾上腺素

提高窦房结的自律性,对抗高钾血症对窦房结的抑制作用。

窦房传导阻滞:窦房传导阻滞简称窦房阻滞,系因窦房结周围组织病变，使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出，导致心房心室停搏。窦房传导阻滞可暂时出现，也可持续存在或反复发作。窦房阻滞患者常无症状,也可有轻度心悸、乏力感以及“漏跳”，心脏听诊可发现心律不齐、心动过缓、“漏跳”（长间歇）

主要依靠心电图来诊断。窦房传导阻滞可根据心电图特点分为一度、二度、高度及三度窦房传导阻滞。

一度窦房阻滞表现为窦房传导时间的延长，在体表心电图上难以诊断；二度窦房传导阻滞可根据病史、症状和心电图表现来确诊;三度窦房阻滞表现为窦性P 波消失，与窦性停搏鉴别困难。

如窦房传导阻滞反复发作或持续时间较长时,可出现晕厥、低血压、阿-斯综合征等并发症