《X省新农合重大疾病救治审批转诊表》
新型农村合作医疗转诊审批表
2.此表仅作为住院治疗时使用；
3.应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊，急诊先转往外地医院就诊的患者应 在住院后5个工作日内办理好转诊手续，否则视为未办理。
应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊急诊先转往外地医院就诊的患者应在住院后5个工作日内办理好转诊手续否则视为未办理
新型农村合作医疗转诊审批表患者姓 住址初步诊断性别
医保号
年龄
拟转县外医疗机构名称
转诊原因
科室意见
接诊医生签字：
年
月
日
审批意见
科室主任签字：
年
月
日
注：
审批人签字：
年
月
日
1.办理补偿手续时此表附后；
基本医疗保险转诊审批表
性别
年龄
医保编号
转出科室
病种名称
参保类型
城镇职工医保（）城乡居民医保（）
转诊病历依据
年 月 日 - 月 日在 医院的住院病历（或门诊病历），病案号：
拟转医院
拟转院日期
患者联系方式
转诊类别
医疗技术
（ ）
医疗设备（ ）
转出
地
定点
医疗
机构意见
病情
诊断
及
转出
原因
患者病情诊断及转出原因：
主治医师： 科室主任：
年 月 日
医保科
意见
医保科主任签字：
年 月 日Biblioteka 转入地定点医院
信息
医院
等级
级等
联系方式
电话：
（定点医疗机构章） 年 月 日
太原市转诊医院医保科经办人员承诺：医疗费用录入真实准确医保科：（盖章）
转诊表有效时间：享受异地直接结算的自办理之日起7天有效，不享受直接结算的45天有效。
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
河南省新农合转诊手续及申请登记表格
河南省新农合豫卫农卫[2012]10号河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》的通知各省辖市卫生局，各省级新农合定点医疗机构：为进一步规范新型农村合作医疗转诊转院管理，方便参合人员外出就医和报销，根据河南省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，省卫生厅对新型农村合作医疗转诊转院管理规定进行了修订，现将《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一二年五月三十日河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。
第二条参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
第三条参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件：（一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；（二）所患疾病在当地无条件治疗的；（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
第四条参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明（附件1），到新农合经办机构登记备案后方可外转。
县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。
任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。
第五条参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。
确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
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姓名
性别
出生年月
照片
联系电话
家庭住址
合作医疗证编号
救治病种
初步诊断
个人申请
申请人签字：
年 月 日
县市区
合管办（局）
审批意见
（公章）
年 月 日
县级定点医院转诊意见
（公章）
年 月 日
救治医院新农合管理科（办）
收治意见
（公章）
年 月 日
县级民政部门审批意见（仅限小儿先心病、白血病）
2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。
（公章）
年 月 日
定点救治医院
治疗及费情况
患者因患 疾病， 于 年 月 日入住我院， 采用 治疗方法， 于 年 月 日治愈（缓解）出院。住院费用 元， 该病种医疗费用定额标准为 元， 新农合应补偿 元，个人自付 元，其他 元。
（公章）
年 月 日
（公章）
年 月 日
（可附页）
（可附页）
注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。