冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
冠心病的鉴别诊断模板
冠心病的鉴别诊断：1、急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴有休克。
心电图除aVR导联外，多数导联有ST段呈弓背向下的抬高，无异常Q波，血清酶无明显抬高。
2、急性肺栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但又右心负荷急剧增高的表现。
右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。
心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深。
III导联出现Q波及T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
3、主动脉夹层：未发作时可无症状，发作时可具有剧烈的胸痛，其疼痛通常为撕裂样，一开始即可达到高峰，多放射至背部、腹部及下肢，两上肢血压和脉搏不一致是本病的重要体征。
4、急性冠脉综合征：疼痛部位、性质、发作时心电图与稳定性心绞痛相似，但诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或轻微活动下即可诱发，疼痛更剧烈，持续时间长，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图有典型的动态演变过程，心肌酶谱增高，可有白细胞及血沉增高。
5、肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，并不局限于前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。
该患者间断有刺痛感，不排除合并肋间神经痛。
6、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻体力活动反觉舒适，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
7、肺心病：本病发展缓慢，多由慢性支气管炎或肺气肿引起不可逆的气流受限，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，可有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等表现。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
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ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
冠心病的鉴别诊断
冠心病的鉴别诊断冠心病的鉴别诊断冠心病是一种常见的心脏疾病，主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
鉴别诊断冠心病的重要性不言而喻，本文将详细介绍冠心病的鉴别诊断方法和步骤。
1.临床表现冠心病的临床表现各不相同，包括胸痛、心悸、气短、乏力等症状。
在鉴别诊断中，需要详细了解患者的症状发作特点、持续时间、相关诱因等。
1.1.胸痛冠心病患者常常出现胸痛，特点为持续时间较长、发作频繁，并可放射至上肢、颈部等部位。
胸痛的性质可以是压迫性、闷痛或刺痛，可伴有呕吐、出冷汗等症状。
1.2.心悸心悸是冠心病的另一个常见症状，反映了心脏负荷的增加。
冠心病患者常常出现心悸、心跳过速或过缓等症状，需要与其他心脏疾病进行鉴别。
1.3.气短冠心病患者活动后容易出现气短，这是因为冠状动脉疾病限制了心肌的血供，导致心功能受损。
气短程度可以根据患者的日常活动情况来评估，如上楼梯、步行等。
1.4.乏力乏力是冠心病常见的症状之一，由于心脏供血不足，导致心肌功能受损，从而影响患者的体力活动能力。
乏力程度可以根据患者的日常活动情况进行评估。
2.病史与体格检查除了了解患者的临床表现外，病史与体格检查也是冠心病鉴别诊断的重要内容。
病史包括家族史、个人病史、生活方式等方面的信息，体格检查则包括测量血压、心率、体征等。
2.1.病史了解患者的家族史可以判断其冠心病的遗传风险；个人病史可以了解患者的既往病史、手术史等；生活方式包括吸烟、饮食、体力活动等因素，对冠心病的发病风险有影响。
2.2.体格检查体格检查包括血压测量、心率检查、心肺听诊等。
血压的增高可以提示冠心病的存在；心率异常可以反映心律失常；心肺听诊可以发现心脏杂音等病理改变。
3.辅助检查辅助检查对于冠心病的鉴别诊断至关重要，包括心电图、心脏超声、血液检查等。
3.1.心电图心电图是冠心病诊断的重要工具，可以发现ST段抬高、T波倒置、Q波等异常改变，有助于判断心肌缺血的程度和位置。
3.2.心脏超声心脏超声检查可以评估心脏结构和功能，包括心室收缩功能、房室瓣功能等，有助于判断心功能的损害。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准主要包括以下方面：
1. 症状：胸痛和（或）胸闷、心悸、气短、乏力、手足冰凉等。
2. 舌象：舌质紫暗或有瘀点、舌苔厚腻或黄腻等。
3. 脉象：脉沉细或结代等。
4. 中医诊断：以气滞、血瘀为主要病机，通常诊断为“心痛”、“心痹”、“心脉痹阻”等。
5. 鉴别诊断：除了心血管疾病外，还需排除其他疾病如风湿性心脏病、神经官能症、胃病等。
需要注意的是，中医诊断应与西医诊断相结合，以便更好地指导治疗和预后分析。
同时，在治疗过程中也应根据患者的具体情况进行个体化的中西医结合治疗。
冠心病的诊断与治疗
冠心病的诊断与治疗冠心病是一种严重的心血管疾病，常常导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。
及早诊断并采取合理的治疗措施，对患者的健康十分重要。
本文将对冠心病的诊断与治疗进行详细探讨，帮助读者更好地了解和处理这一疾病。
一、冠心病的诊断冠心病的诊断主要依靠临床症状、心电图结果和心肌酶学检查等。
以下是常用的诊断手段：1. 临床症状冠心病最常见的症状是胸痛，一般发作时持续数分钟，常伴有胸闷、气短等不适感。
此外，患者还可能出现恶心、呕吐、出冷汗等症状。
医生通常会根据患者的症状来初步判断是否存在冠心病。
2. 心电图（ECG）检查心电图是诊断冠心病最常用的非侵入性检查手段之一。
在心肌缺血或梗死时，心电图通常会出现异常的波形。
典型的心绞痛患者ECG常会出现ST段抬高或压低、T波倒置等特征性改变。
但需要注意的是，心电图检查可以出现假阴性或假阳性的结果，对于疑似冠心病的患者，有时需要进行动态心电图或负荷试验等进一步检查。
3. 心肌酶学检查心肌酶学检查是通过测定血液中心肌特异性酶的活性变化，来判断心肌是否受损。
常用的心肌酶学指标包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白等。
当心肌受损时，这些指标的水平会升高。
心肌酶学检查对心肌梗死的早期诊断和监测治疗效果具有重要意义。
4. 血脂检查冠心病的发生和血脂异常密切相关，因此血脂检查是诊断冠心病的重要手段之一。
通常检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标，以评估患者的血脂代谢状况。
二、冠心病的治疗冠心病的治疗旨在缓解症状、改善生活质量，并预防冠心病相关的并发症，包括心肌梗死和心力衰竭等。
以下是常见的治疗措施：1. 药物治疗药物治疗是冠心病的基础，可以通过降低心脏负荷、改善心肌供血等方式来减轻症状。
常用的药物包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物等。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的药物进行治疗。
2. 冠脉血运重建术对于某些冠心病患者，药物治疗效果不佳或存在严重冠状动脉狭窄等情况，可能需要进行冠脉血运重建术。
世界卫生组织对冠心病的诊断标准
世界卫生组织对冠心病的诊断标准冠心病是一种常见的循环系统疾病，其诊断标准主要包括以下方面：1. 体力劳动时出现胸痛或胸闷，休息后缓解。
这种症状通常是由于心肌缺血引起的，是冠心病最常见的表现之一。
2. 胸痛或胸闷，在运动或情绪激动时加重，休息时缓解。
这种症状表明患者的心血管系统可能存在功能障碍，需要进一步检查。
3. 胸痛或胸闷，服用硝酸甘油后缓解。
硝酸甘油是一种常用的治疗心绞痛的药物，如果胸痛或胸闷在服用硝酸甘油后得到缓解，说明患者可能存在心肌缺血或心绞痛。
4. 胸痛或胸闷，伴随放射至颈部、下颌、肩部、背部等部位。
这种症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，放射到其他部位。
5. 血压升高或降低时出现胸痛或胸闷。
血压的异常变化可能会引起心肌缺血，从而导致胸痛或胸闷。
6. 出现不明原因的心律失常。
心律失常是指心脏的节律出现异常，可能会引起心肌缺血和胸痛或胸闷等症状。
7. 体检发现心电图异常，如ST段下移、T波低平或倒置等。
心电图是诊断冠心病的重要手段之一，如果心电图出现异常，说明患者的心脏可能存在病变。
8. 生化检查显示心肌缺血，如心肌酶谱异常。
心肌酶谱是反映心肌损伤的生化指标，如果心肌酶谱异常，说明患者的心肌可能存在损伤或病变。
9. 心绞痛症状多样，如牙痛、头痛、肩痛等。
心绞痛的表现可以多种多样，不仅包括胸痛或胸闷，还可以表现为其他部位的疼痛或不适感。
10. 心绞痛伴随其他症状，如恶心、呕吐、出汗等。
这些症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，同时伴随其他身体反应。
需要注意的是，以上诊断标准并不是每个患者都必须具备的，而是根据个体情况进行综合评估的结果。
如果您怀疑自己患有冠心病，请及时就医并进行相关检查。
冠心病鉴别诊断
冠心病鉴别诊断心绞痛：1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。
2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。
急性心肌梗死：1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST 段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。
仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。
4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。
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若静息心电图无缺血的证据，可动态监测 （12导联动态心电图）；
无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发， 包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘 生丁激发试验、心ECT等；
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ECG和Holter
优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之
处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影
响结果；
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冠脉造影（CAG）
优点：诊断准确直观。约99%准确性，有 “金标准”之称。
缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺 血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁 了解较少；
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冠脉内超声 （IVUS）
在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及
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肋间神经痛
疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前 胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作 性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿 神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有 牵涉痛；
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主动脉夹层动脉瘤
突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达 高峰；
常放射至背、肋、腹、腰和下肢； 两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时
敏感性高（90%以上），高于其他无创检查， 缺点是特异性较低，故假阳性增高；
阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其 他检查才能确诊；
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超声心动图（UCG）
表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试
验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
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超高速螺旋CT
症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他 系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心 悸等；
疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼 痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；
有四肢麻木、手足抽搐等；
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冠心病诊断与鉴别诊断的新进展
柳钢医院 吴州宁
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冠心病的定义
广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎 症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。
传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”
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对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、 客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应 该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心 肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗 死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状， 就扣上“冠心病”的帽子；
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冠心病的诊断
冠心病的规范诊断至关重要，它 是合理治疗的前提
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缺血性胸痛
胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次）， 压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌 下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙 及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
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平板运动实验（TET）
通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗 氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。 是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅 助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力， 故有假阴性；
敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性；
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心肌灌注核扫描显像（静息+运 动）（ECT）
粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
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缺血性胸痛与非缺血性胸痛的 鉴别诊断 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症
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心电图改变
尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低 ≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有3040%左右，在心绞痛发作时才有心电图相应 的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复 正常）
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多年或多月心电图的“ST-T”改变无动 态变化
大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引 起，而是可能由于高血压、心肌病等心 肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
性瘫痪； 可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血； 心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不
能缓解；
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Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA
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消化道疾患
食道裂孔疝 反流性胃炎； 胆囊炎
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心脏神经官能症
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CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
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LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
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冠脉造影及PCI结果
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冠心病诊断普遍存在的误区
心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断 为“心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子；
有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊 断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；