第三章 病例分析——呼吸衰竭
呼吸衰竭病例分析41537
（3）应用呼吸兴奋剂的观察。 （4）呼吸机的使用。 （5）严密观察病情。
3.严密观察病情： （1）神志，瞳孔的变化。 （2）血压，心律，呼吸和血氧饱合度变化。 （3）观察有无咖啡色胃液，柏油样大便。 （4）水肿，尿量。
4.应用呼吸中枢兴奋剂的观察：
1)应用兴奋剂的先决条件是气道通畅，否则肺泡通气量得到 增加，反而增加呼吸功和耗气量。
PH值：7.35—7.45
PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡的指标。可以 反映肺泡CO2的压力。正常值：3545mmHg.PCO2＞50mmHg是诊断呼吸衰 竭的重要标志之一。判断有否有呼吸性酸碱平 衡失调 PaCO2＞6.67 KPa（50 mmHg)： 呼吸性酸中毒 PaCO2＜4.67 KPa（35
阳性检查： 血常规
WBC 白细胞计数 12.7 高
3.9--9.7
......
10^9/L
71.5 %
NEUT% 中性粒细胞百分比 ......
90.2 高
43.2--
大家初步判断：
这个患者有可能是什么系统的病？
是呼吸系统疾病！！ 紧急检查：动脉血气分析
再次判断：呼吸衰竭！！
血气分析知识：
PaO2为反映机体氧合状态的重要指标，对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义 动 脉血氧分压 正常值（80～ 100mmHg) 结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度： PaO2＜60 mmHg，PaCO2＜35 mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞50 mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭
血氧饱合度：是血液中，被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容 量的百分比，即血液中血氧的浓度，是呼吸循环系统重要的生理参数。正常值：95%98%
呼吸衰竭病例分析
呼吸衰竭病例分析
病史回顾
患者是一名65岁男性，因呼吸困难和氧饱和度下降入院。
他有高血压病史，
长期吸烟，过去几周开始出现呼吸急促和咳嗽症状。
最近三天内患者感觉呼吸越来越困难，空气不足，同时伴有胸痛和咯血。
入院时患者血气分析显示氧分压
（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，pH 值下降。
体格检查
入院时患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺闻及湿啰音。
胸部X光显示双肺散在斑片状浸润影，右肺下叶实变明显。
诊断与治疗
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的呼吸衰竭，病原学检查显示为细菌感染。
患者立即接受氧疗、抗
生素治疗和呼吸支持。
在治疗过程中密切监测患者的呼吸功能、血气分析结果以及肺部影像学表现。
随访与预后
患者经过积极治疗，呼吸困难症状逐渐缓解，血气分析结果逐渐改善。
在院内
多学科团队的协同治疗下，患者逐渐康复出院。
在出院后，患者需长期随访并戒烟控制高血压，以减少呼吸衰竭的复发风险。
结论
呼吸衰竭是一种严重的疾病，常见于患者肺部感染、慢性阻塞性肺病等疾病的
基础上。
准确的诊断和及时的治疗对患者的预后至关重要。
同时，患者也需要长期的随访和管理以预防疾病的复发。
在临床实践中，应根据患者的具体情况综合分析，制定个性化的治疗方案，以提高患者的生存质量和预后。
呼吸衰竭左心衰病例分析
呼吸衰竭左心衰病例分析试题编号：23（2015年以前版本）快速记忆：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气分析指标=呼吸衰竭✧知识点扩展：➢老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺诱发pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒◆治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
➢慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病◆辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
◆治疗：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
试题编号：10（2015年）快速记忆：突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音=左心衰知识点扩展（心力衰竭）➢高血压+呼吸困难(活动后/夜间阵发/端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰➢水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰◆辅助检查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。
判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）◆鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
◆治疗：限水限盐、监测体重。
强心利尿扩血管。
ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
➢极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭◆治疗：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
第三章 病例分析——呼吸衰竭
概述呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。
1.诊断标准：在海平面大气压，静息状态呼吸空气时，Pa02＜60mmHg伴或不伴有PaC02＞50mmHg。
2.分类（1）依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类：I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，有缺氧，Pa02＜60mmHg，不伴有二氧化碳潴留，PaC02正常或下降；Ⅱ型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致，既有缺氧，Pa02＜60mmHg，又伴有二氧化碳潴留，PaC02＞50mmHg。
（2）依发病急缓，病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭。
（3）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。
诊断要点一、临床表现除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现：1.呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。
但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。
2.发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。
3.神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。
4.心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。
5.消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。
6.肾脏并发症：肾功能不全。
7.酸碱失衡和电解质紊乱。
二、实验室检查动脉血气分析（吸O2条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示呼吸衰竭）治疗原则（一）通畅气道，增加通气量1.支气管扩张剂2.呼吸道的湿化和雾化治疗3.机械通气治疗（二）抗感染治疗:选择有效的抗感染药物。
（三）氧气治疗。
（四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。
（五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。
（六）防治消化道出血。
（七）营养支持。
题例病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。
呼吸衰竭病例讨论
.
医药课件交流
26
入院后诊治经过
血常规：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3
生化:正常 EKG：肢导低电压、心肌缺血
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医药课件交流
27
入院后诊治经过
诊断： 脑梗塞 慢性支气管炎
治疗： 头孢替安（1.14-1.18，5天）
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医药课件交流
28
入院后治疗经过
呼吸衰竭病例讨论
主讲：XXX
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医药课件交流
1
病例1
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医药课件交流
2
常×，男，29岁。溺水、误吸
2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经 心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴 发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。 抗感染治疗效果不理想。既往体健
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医药课件交流
3
查体：T：37.8℃，R：32次/分，三凹征阳 性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小 湿鸣及痰鸣，HR:108次／分，余查体正常
WBC
(×109/L)
8.3
血常规(10.11)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
14.3 257
6.0
血常规(11.19)
WBC
(×109/L)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
7.5 14.2 226
铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、 既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、 晚期AIDS
军团菌：激素、地方性或流行性因素
厌氧菌：腹部手术、可见的吸入
呼吸衰竭病例分析讨论
诊断流程
01
收集病史
02
体查
03 实验室检查
04
影像学检查
鉴别诊断
05
详细了解患者的呼吸系统病史、用药史、吸烟史等。 进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志 等。 进行血气分析、血常规、肝肾功能等实验室检查。
进行胸部X线或CT检查，了解肺部病变情况。
根据患者的症状、体征和检查结果，进行鉴别诊断。
低氧血症
呼吸衰竭时，肺通气和换气功能 障碍导致氧气无法充分进入血液 循环，引起低氧血症。
100%
高碳酸血症
由于通气不足，二氧化碳在体内 潴留，引起高碳酸血症。
80%
酸碱平衡失调
呼吸衰竭时，酸碱平衡调节机制 紊乱，可能出现酸中毒或碱中毒 。
03
诊断与鉴别诊断
诊断标准
呼吸困难
患者表现出明显的呼吸困难， 如呼吸急促、呼吸费力等。
呼吸困难程度
评估患者呼吸困难程度是 否减轻，有助于判断治疗 是否有效。
长期治疗效果评估
生存率
长期追踪患者的生存率， 比较不同治疗方案对患者 生存的影响。
生活质量
评估患者的生活质量，包 括日常活动能力、社交参 与等，反映治疗对患者长 期生活质量的影响。
复发率
观察患者治疗后的复发率， 评估治疗方案对预防复发 的效果。
病例病情简介
主诉
呼吸困难、气促、乏力，伴有咳嗽、咳痰等症状 。
检查
血氧饱和度下降，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音 。X线胸片显示双肺纹理增粗、紊乱。
病史
患者有长期吸烟史，患有慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。近期因感冒导致病情加重，出现呼吸 急促、口唇发绀等症状。
诊断
呼吸衰竭病例分析
呼吸衰竭病例分析目录一、病例基本信息介绍 (1)1. 患者基本信息 (1)2. 病情概况及诊断过程 (2)二、呼吸衰竭类型分析 (3)1. 急性呼吸衰竭 (4)（1）病因分析 (6)（2）临床表现及评估 (7)（3）治疗方法与效果 (8)2. 慢性呼吸衰竭 (8)（1）病因分析 (10)（2）病程特点与分期表现 (11)（3）治疗策略及效果评估 (12)三、相关并发症探讨 (12)1. 多器官功能衰竭及风险分析 (14)2. 心率失常与心血管功能评估 (15)3. 肾功能障碍及预防策略 (16)四、实验室检查结果分析 (18)一、病例基本信息介绍男性，72岁，因“反复胸闷气促伴呼吸困难1周”入院。
患者自诉近期有受凉史，未予特殊处理。
1周前无明显诱因出现胸闷气促，以深呼吸及活动时明显，休息后症状可稍缓解，但仍有反复发作。
症状逐渐加重，遂来我院就诊，门诊以“呼吸衰竭”收入我科。
既往史：高血压病史10年，最高血压达180100mmHg，未规律服药治疗；糖尿病病史5年，目前使用胰岛素控制血糖；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，未规范治疗。
个人史及家族史无特殊记载。
体格检查：体温，脉搏108次分，呼吸24次分，血压16090mmHg。
急性病容，右肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，无杂音，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
1. 患者基本信息男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难30年，再发加重1周”入院。
患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史30年，每年冬季易发作，持续数月。
近1周来，患者症状加重，呼吸困难明显，伴有发热、咳嗽加剧，咳黄色黏液脓痰，无咯血。
患者既往有高血压、糖尿病病史，长期服用药物治疗，自诉血糖控制尚可。
体格检查：体温，脉搏108次分，呼吸28次分，血压13080mmHg。
急性病容，右肺可闻及湿性啰音，无杂音。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；高血压病；型糖尿病。
2. 病情概况及诊断过程男性，68岁，因“进行性呼吸困难伴发热1周”入院。
呼吸衰竭-特发性肺间质纤维化-病例分析
呼吸衰竭-特发性肺间质纤维化-病例分析
某特发性肺间质纤维化患者，男，33岁，因气短入院。
体检：体温 36.5℃，心率 104次/分，呼吸60次/分。
呼吸急促，发绀，两肺底有细湿啰音。
肺活量 1000ml（正常成年男性3500ml,)。
血气分析：PaO258mmHg，PaCO232.5mmHg （正常40mmHg），pH 7.49（正常7.35-7.45)。
分析题：
（1）该病人发生了哪型呼吸衰竭，机制如何？
（2）病人为什么发生呼吸困难？
（3）该病人发生了哪种类型的酸碱平衡紊乱。
参考答案：
（1）该病人发生了I型(因呼吸加快）。
主要机制是部分肺泡限制性通气不足，弥散障碍和通气血流比例失调。
（2）肺顺应性降低，牵张感受器或肺泡毛细血管旁感受器受刺激而反射性引起呼吸运动变浅变快。
（3）呼吸性碱中毒。
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概述
呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。
1.诊断标准：在海平面大气压，静息状态呼吸空气时，Pa02＜60mmHg伴或不伴有PaC02＞50mmHg。
2.分类
（1）依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类：I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，有缺氧，Pa02＜60mmHg，不伴有二氧化碳潴留，PaC02正常或下降；Ⅱ型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致，既有缺氧，Pa02＜60mmHg，又伴有二氧化碳潴留，PaC02＞50mmHg。
（2）依发病急缓，病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭。
（3）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。
诊断要点
一、临床表现
除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现：
1.呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。
但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。
2.发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。
3.神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。
4.心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。
5.消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。
6.肾脏并发症：肾功能不全。
7.酸碱失衡和电解质紊乱。
二、实验室检查
动脉血气分析（吸O2条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示呼吸衰竭）
治疗原则
（一）通畅气道，增加通气量
1.支气管扩张剂
2.呼吸道的湿化和雾化治疗
3.机械通气治疗
（二）抗感染治疗:选择有效的抗感染药物。
（三）氧气治疗。
（四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。
（五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。
（六）防治消化道出血。
（七）营养支持。
题例
病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。
患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。
2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。
自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。
发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。
既往：高血压史8年，最高170／90mmHg，未规律服药。
吸烟史50余年，30支／日。
查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150／80mmHg。
对声音有反应，无法对话。
口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。
实验室检查：血常规：WBC11.2×109／L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109／L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
慢性阻塞性肺疾病，急性加重；
慢性肺源性心脏病；
肺性脑病；
Ⅱ型呼吸衰竭；
呼吸性酸中毒；
高血压病（极高危）。
诊断依据：
（1）老年男性，慢性病程，急性加重。
（2）患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。
（3）既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。
（4）查体：T38.1℃，R25次／分，BP150／80mmHg。
无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。
（5）辅助检查WBC11.2×109／L，N78%。
血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。
2.鉴别诊断：
（1）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽咳痰，急性加重，应注意除外本病。
但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力，消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。
（2）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。
但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽，咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外，（3）肺结核：本病多有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒表现，常伴咯血，与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。
（4）脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。
但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽，咳痰，喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。
3.进一步检查
（1）电解质，肝肾功。
（2）心电图，心肌酶，BNP。
（3）胸片。
（4）痰涂片，痰培养。
（5）痰找结合杆菌，结核杆菌培养。
（6）头颅CT。
（7）病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。
4.治疗原则
（1）呼吸支持：机械通气
（2）合理氧疗
（3）抗感染治疗
（4）合理应用支气管扩张剂
（5）合理利尿
（6）纠正酸碱平衡紊乱
（7）防治消化道出血。