肝豆状核变性的影像学诊断
肝豆状核变性诊断与治疗指南
肝豆状核变性诊断与治疗指南中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中华医学会神经病学分会神经遗传学组肝豆状核变性（Hepatolenticular degeneration,HLD）（OMIM277900）又名Wilson病(Wilson disease,WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。
ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring,K-F环)等。
WD的世界范围发病率为1/30000～1/100000［1］，致病基因携带者约为1/90［2］。
本病在中国较多见。
WD好发于青少年，男比女稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。
WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。
考虑到WD的大量文献都由于病例数较少而没有大的配对研究或随机对照试验，多数药物治疗模式都是既往各个时期对药物缺乏严格评估基础上制定的，为了尽可能做到下列所推荐的WD诊断和治疗标准化，本指南主要参考了文章“A Practice Guideline on Wilson Disease”［3］，加上国内多个专家的经验编写了WD的诊断与治疗指南。
本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级（见表1）。
表1 本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级表［3］一．肝豆状核变性的诊断（一）临床特点1、发病年龄多在5～35岁［3］，3岁及72岁均有（均经基因诊断证实［4,5］)。
2、临床表现①神经症状（锥体外系为主）和精神症状；②肝症状；③角膜K－F环（7岁以下患儿少见）；④其他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。
肝豆状核变性的四大临床表现
肝豆状核变性的四大临床表现肝豆状核变性，又称Wilson病（WD），是一种由ATP7B的纯合或复合杂合突变(存在两个不同的突变等位基因)引起的遗传性铜代谢障碍性疾病。
ATP7B编码的跨膜铜转运酶（ATP7B）介导肝细胞将铜排泄至胆汁，并参与合成铜蓝蛋白（血液中主要的铜运输蛋白）。
肝脏是饮食中铜的代谢场所，ATP7B功能缺失导致肝细胞铜负荷过重，从而导致肝脏病理改变。
过量的非铜蓝蛋白结合的铜也会被释放到外周血液循环中，并在大脑等其他组织病理性蓄积，从而导致神经症状和精神障碍。
WD患者临床症状差异很大，发病的高峰年龄是5至35岁。
WD是罕见病，估计的发病率为1：30000；然而，最近的分子流行病学研究显示WD(携带两个致病突变等位基因)患病率高于预估。
尽管WD是为数不多的可治愈的遗传性疾病，但需要早期诊断和规范治疗。
WD中过量铜在不同的组织器官病理性蓄积，可出现不同的临床表现。
一、肝脏表现约40-60%的WD患者以肝病为首发症状，但也可能伴有其他症状。
在缺乏确定的基因型与表型相关性的情况下，不同患者和家系之间的症状和疾病严重程度可能不同。
因此，WD患者肝受累在临床上表现为一系列广泛的症状和体征，包括无症状的肝脏细微形态学改变、急性单纯性自限性肝炎、重型肝炎、复发性黄疸(存在溶血)、肝硬化伴或不伴门脉高压症，甚至急性肝衰竭。
在未治疗WD的患者中，年龄越大，意味着机体铜过载时间越长，因此成人患者比儿童患者有更高的肝硬化可能性；性别似乎对病程有调节作用，因为女性比男性更常出现急性肝衰竭。
WD临床病程多变的确切原因尚不清楚，然而它似乎是由遗传、表观遗传、激素和环境因素等共同作用所致。
早期诊断和治疗对于防止疾病进展和发展为肝硬化或肝功能衰竭至关重要。
通常，在儿童和青年WD患者中首发表现是肝脏轻到中度脂肪变，这在肝脏成像(超声)或肝活检中很明显。
脂肪肝可伴有肝功能异常，可诊断为血清转氨酶轻度升高(肝损伤的标志)。
肝豆状核变性
肝组织活检作为辅助诊断的方法 早期组织学异常表现为轻度脂肪变、肝细胞内糖 原化核及局部肝细胞坏死。 随着肝实质损害加重，ds
神经系统的调查结果和影像学的大脑成像
Neurologic findings and radiologic imaging of the brain
Wilson病的危害
铜在肝脏代谢
临床表现
• • • • • • 神经系统症状 肝脏症状 眼部损害 精神症状 溶血 其它
神经系统症状
Ⅰ运动不能•强直综合征，表现类似于帕金 森病； Ⅱ以震颤为主要表现的假性硬化症； Ⅲ共济失调； Ⅳ肌张力障碍综合征。
锥体外系症状
肝脏症状
• Wilson病肝脏受累患者可以表现为任何类型的肝脏疾 病 • 急性肝功能不全 任何年轻的急性肝炎患者均应警惕 Wilson病的可能。 • 慢性肝炎及肝硬化 多数患者存在慢性肝脏疾病的临床 表现，并存在代偿期或失代偿期肝硬化。
Diagnostic methods
尿铜排泄
Urinary copper excretion(正常人尿铜几乎检测不到)
未经治患者基线尿铜排泄量高于1.6 u mol/24 h则考虑诊断Wilson病。但 16%～23%患者的尿铜排泄量低于1.6 u mol/24 h。当无症状儿童尿铜排泄量高于 0.64u mol/24 h时则提示Wilson病
Treatment
• 药物包括D-青霉胺、曲恩汀、锌剂、
四硫钼酸铵及二巯丙醇等，肝移植。
• Wilson病一经诊断，则需终身治疗。
D-青霉胺
通过促进尿铜排泄起到治疗Wilson病的作 用。 ①维持量为750～1500 mg/d，分2～3次 给药。 ②儿童用量为20 mg/kg/day，分2～3次给 药。 ③最佳给药时间为餐前1小时。
常见疾病病因与治疗方法-肝豆状核变性
疾病，罕见连续两代发病。铜不能与 脑、肾和角膜等组织而致病。阳性家 位于13q14-21。肝内合成的前铜蓝蛋 的遗传缺陷。胆道排铜障碍、细胞内 定作用。
三、病理
01
主要损害肝、 脑、肾、角 膜。
02
肝脏外表及 切面呈大小 不等的结
04
化，肝细胞 常有脂肪变 性，并含铜
05
颗粒，线粒 体变致密、 粗面内质
疹、肌无力、震颤等，极少 数发生骨
才能使用。
离铜从尿中排出，能与铜在 肝中形成
每日20mg/kg，分3次口服， 需终生用
髓抑制、狼疮样综合征、肾 病综合征
二．锌剂：药量以锌元素计算，每 日锌元素50～150mg，分3～4次口服。 减少铜的吸收，常用硫酸锌、葡萄糖 酸锌、醋酸锌、甘草锌等，副作用轻 ，偶有恶心、呕吐等消化道症状。
3. 硫化钾：用量20～40mg口服，
每日3次。使铜在肠道形成不溶性硫 化铜而排出体外，抑制铜的吸收。
三乙基四胺
（trietyl tetramine）：
○ 是一络合剂，疗效和药理作 用与
○ D-青霉胺基本相同。成人 1.2g/日。
○ 副作用小，可用于青霉胺出 现毒性
○ 反应的患者；药源困难，价 格昂贵。
03
节或假小叶， 甚者如坏死 后性肝硬
06
网断裂。
1 脑部壳核受累最明显，
3
质，神经元减少或消
失，胶质
颗粒沉积，在角膜边 5
缘后弹力
2
其次苍白球及尾状核， 大脑皮
4
细胞增生；有棕黄色
的细小铜
6 层及内皮细胞浆内。
四．临床表现
五．发病特征
1. 年龄：多于青少年期起病，少数
为成年期，发病年龄4～50岁。以肝
肝豆状核变性的精准诊断和治疗吴志英课件
饮食和生活方式的调整也是肝豆状核 变性的重要治疗方法之一。患者需要 限制铜的摄入，避免食用含铜高的食 物，如坚果、巧克力、贝壳类等。同 时，适当补充蛋白质、维生素和矿物 质等营养素，保持健康的饮食习惯。
VS
生活方式上，患者应保持适度的运动 和锻炼，避免过度疲劳和精神压力。 同时，保持良好的作息规律和睡眠质 量，有助于缓解症状和提高生活质量。
血液检查
血液检查是肝豆状核变性诊断中常用的辅助手段，通过对 血液中相关指标的检测，有助于评估病情和治疗效果。
血液检查包括全血细胞计数、肝功能检查、血清铜和铜蓝 蛋白等指标的检测。通过这些指标的检测，可以了解患者 的病情状况和治疗效果。血液检查对于监测病情变化和调 整治疗方案具有指导意义。
其他诊断方法
症状
主要包括肝功能异常、神经精神 症状（如锥体外系症状、抑郁、 焦虑等）和肾脏损伤等。
病因和病理生理
病因
ATP7B基因突变导致铜转运和代谢 异常，铜在肝脏、脑等器官中过度沉 积，引发组织损伤和功能障碍。
病理生理
铜沉积导致肝细胞坏死和纤维化，脑 部病变表现为豆状核、大脑皮质和小 脑的神经元丢失及轴索变性。
诊断标准
临床诊断
根据患者症状、体征及家族史，结合实验室检查（如肝功能、血铜、尿铜等） 进行初步诊断。
基因诊断
通过检测ATP7B基因突变，可确诊肝豆状核变性的诊断。基因检测对于早期诊 断、疾病分型及预测治疗效果具有重要意义。
02
精准诊断方法
基因检测
基因检测是肝豆状核变性精准诊断的重要手段，通过对相关基因的突变进行检测， 有助于确诊疾病。
患者A
经过精准诊断和个性化治疗，患者A的症状 得到显著改善，生活质量明显提高。
肝豆状核变性的临床表现与脑CT分析
肝豆状核变性的临床表现与脑CT分析发表时间：2011-09-26T11:16:41.267Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第8期供稿作者：李占军李坤炜秦培鑫[导读] CT诊断肝豆状核变性均有显著的阳性征象，有助于临床早期诊断。
【摘要】目的：分析肝豆状核变性的临床表现与脑CT征象。
方法：回顾分析36例肝豆状核变性患者临床资料及CT检查资料。
结果：病变分布于豆状核13例（36.11%），丘脑内囊后肢7例（19.44%），苍白球6例（16.67%），尾状核头部6例（16.67%），豆状核尾状核联合病变2例（5.56%），丘脑内囊后肢苍白球联合病变2例（5.56%）。
脑萎缩30例（83.33%），脑室扩大28例（77.78%）。
脑基底节区见双侧对称性低密度影24例（66.67%）。
脑白质脱髓鞘6例（16.67%），脑干低密度影3例（8.33%），小脑齿状核低密度影3例（8.33%）。
结论：CT诊断肝豆状核变性均有显著的阳性征象，有助于临床早期诊断。
【关键词】肝豆状核变性；CT；诊断【中图分类号】R324【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0194-02肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)又称Wilson病(WD)是常染色体隐性遗传性铜代谢障碍所致多系统损害疾病，其遗传缺陷位于染色体13的长链上。
临床诊断以往以肝病、神经系统症状、实验室检查阳性、眼角膜Kayser-Fleischer（K-F）环阳性、家族遗传史确诊，本病首发症状复杂，早期易出现误诊、漏诊［1］。
本研究通过分析肝豆状核变性患者临床资料及CT征象，旨在提高临床诊断水平。
1资料与方法1.1一般资料:收集2005年1月2011年7月我院收治的36例确诊为肝豆状核变性患者。
男20例，女16例，年龄547岁，平均年龄（14.58±4.29）岁，其中2例为父子。
肝豆状核变性
1982 三乙烯羟化四甲 胺（曲恩汀）
阻断铜吸收，保护神经系统， 1984 四硫钼酸盐（TM） 迅速减轻血铜毒性，用于 PCA治疗失败的案例
谢谢聆听
治疗：
• 2.药物治疗
青霉胺 三乙基四胺
锌剂
其它
治疗：
3.手术治疗
•脾切除术
严重脾功能亢进→白细胞&血小板显著↓者
•肝移植
治疗无效的严重肝衰竭病例
护理：
1、生命体征的护理：
对并发脑病的患者密切观察呼吸及神经精神症状。
2、观察用药后反应（连续大剂量驱铜时）：
低钙引起的抽搐症状； 轻度低钾引起的疲倦、神情淡漠、恶心呕吐、心律失常， 严重者可出现四肢对称性肌无力、甚至心跳呼吸骤停。 根据临床表现、心电图特征确定患者是否低钾、低钙， 及时发现及时处理。
5、心理护理
新进展：
药名 优点 缺点
1956 青霉胺(PCA)
1961 锌剂
首选 尿排铜量高
不良反应多
驱铜作用相对较弱，起效 抑制铜的吸收 不良反应小，适用于长期口 较缓慢，对起病急进展快 服维持，也适用于孕产妇和 者疗效差 儿童 不能耐受PCA的替代药 价格昂贵、药源困难（国 内无售）、需冷藏导致携 带不方便，可能致骨髓抑 制、肾脏损害、横纹肌溶 解
诊断标准：
• • • • ① 肝病史/肝病征＋锥体外系体征 ② 血清CP显著降低和/或肝铜增高 ③ 角膜K-F环 ④ 阳性家族史 确诊WD：符合①②③或①②④ 很可能的典型WD：符合①③④ 很可能的症状前WD：符合②③④ 可能的WD：符合4条中的2条
治疗：
• 1.低铜高蛋白饮食
应避免食用含铜高的食物．禁用铜制食具。尽量使用去离子 水或蒸馏水。每日铜摄入＜1.5mg；此外高蛋白质饮食能促 进尿铜的排泄。
肝豆状核变性脑部CT表现
ｌ９ ； ｌ９ （ ） ｌ ｌ— ２ ． ９ ７ ６ ４ ： １７ ３
（ 稿 ：２ ０ 收 ０６—０ ５—２ ） ４
示膝关节 的四层结构 ，由浅至深呈 低与 中等 信号 交替排列 ， 与关节软骨 的组织结 构大致地 对应起来 ：１ ）低 信号浅层 对 应表层带 ，２ ）浅层 下的 中等信 号对应 表层带深部 、过渡层
［ ］ Ｒ ｃ ｔ ，Ｒ ａ ｅ ， Ｍａｃｌ ， ｅ ａ．Ａ ｎｒ ｌｉ １ ｔｈ ＭＰ ｒｒ ｒ ｎ Ｊ ｒｅｓ ｉＳ ｔ １ ｂ ｏｍａｔ ｓ ｉｅ
ｏ ｒｉ ｌ ａ ｔ ａ ｅ ｉ ｈ ｎ ｅ ａ ａｙ ｉ ｏ ｖ ｉ ｂ ｅＭＲＩ ｆａ ｔ ａ ａ ｃ ｒｉ ｇ ｎ ｔ ｅ ｋ ｅ ： ｎ ｌｓｓ ｆ ａｌ ｌ ｃ ｒ ｌ ａ ａ ｔ ｃ ｎｑ ｃ ． Ｒａ ｉｌ ｙ ｌ ９ ｅ ｈ ｉｕ＇ ｓ ． ｄｏｃ ９ ３， １ ７： ４ ３ ８． ￣ ８ ７—
ｔ ｎ ｉ ｅ ｅ ｔ ｇ ｃ ｒｉ ｇ ｅｅ ｔ ｉ ｈ ｅ ｉ ｄ ｔｃ ｉ ａ ｔ ａ ｅｄ ｆｃｓ ｎ ｔ ｅＫｎ ｅ：ｃ ｍｐ ｒ ｏ ｏ ｎ ｎ ｌ ｏ ａｉ ｎ ｓ
总
计一
ｌ ４
ｌ８ ０
ｌ５ ７
２７ ０
７ ２
５６ ７
ｗｉ ｒｈ￣ｃｐ ｎ １ ０ ｐ ｔ ｎｓ ｔ ａｔｒ ｏ ｙ ｉ ａｉ ｔ．ＡＪ ｈ ３ ｅ ＲＡ Ｊ Ｒｏ ｎｇ ｎ ｌ ｍ ｅ ｔｅ ｏ
讨论
膝 关节是 人体重要的 负重关节 ，结构复杂 ．发生
１ ９ ， ｌ ２ （ ：１ ７ — ８ ９ ９ ７ ４） ０ ３ ０．
退行性骨 关节病的几率很高 ，而退行性骨关节病首先表现 为 关节 软 骨 改 变 ： ＭＲ Ｉ对 关 节 软 骨 病 变 的 诊 断 是 很 明 确 的 ．