重症患者评估表
ICU评估量表参考版
一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。
重症护理评估量表
促进护理科研：评 估量表可以为护理 科研提供数据支持 推动护理科研的发 展。
评估方案
远程化：通过 远程医疗技术 实现远程评估
和护理
综合化：整合 多学科知识提 高评估的全面
性和准确性
提高护理质量：通过 评估量表可以及时发 现问题并采取措施提 高护理质量。
促进护理专业化：评 估量表可以帮助护理 人员更好地了解患者 的病情和需求提高护 理的专业化水平。
提高患者满意度：通 过评估量表可以更好 地满足患者的需求提 高患者满意度。
评估内容：包括生理指标、心理状态、社会支持等方面 评估方法：采用问卷调查、访谈、观察等方式进行 评估频率：根据病情变化和治疗需要定期或不定期进行评估 评估结果：根据评估结果制定相应的护理计划和治疗方案
客观性：通过标准化的量表进行评估减少主观因素的影响
全面性：涵盖了重症护理的各个方面包括生理、心理、社会等方面
方法：问卷调查、 访谈、观察、文 献回顾、专家咨 询
评价内容：量表 结构、内容、评 分标准、信度、 效度
改进措施：根据 评价结果进行修 改和完善提高量 表的质量和适用 性
评估结果：包括 患者的生理指标、 心理状态、社会 支持等方面
分析方法：采用 统计分析、相关 性分析等方法对 评估结果进行深 入分析
实用性：量表易于理解和使用便于医护人员进行评估和记录 科学性：量表的编制和修订护 病房：评 估患者病 情制定治 疗方案
急诊科： 评估患者 病情确定 治疗优先 级
手术室： 评估患者 病情制定 手术方案
康复科： 评估患者 病情制定 康复计划
家庭护理： 评估患者 病情制定 家庭护理 计划
社区护理： 评估患者 病情制定 社区护理 计划
重症患者：适用于需要重症护理的患者 医护人员：适用于需要评估重症患者病情的医护人员 医院：适用于需要评估重症患者病情的医院 家庭护理：适用于需要评估重症患者病情的家庭护理人员
15项重症肌无力生存质量评分量表
15项重症肌无力生存质量评分量表
1.肌力评分：评估肌肉力量的程度，包括头、颈、肢体、躯干等，分为6级。
2. 活动能力评分：评估患者日常生活中的活动能力，包括步行、上下楼梯、洗澡、穿衣等，分为3级。
3. 呼吸功能评分：评估呼吸功能的程度，包括肺活量、呼气流量峰值、最大吸气负压等，分为4级。
4. 言语和咀嚼评分：评估患者的言语和咀嚼功能，分为3级。
5. 吞咽功能评分：评估患者的吞咽功能，包括口咽部和食管，分为3级。
6. 眼部运动评分：评估患者的眼部运动功能，包括视力、眼球运动、瞳孔等，分为4级。
7. 疼痛评分：评估患者的疼痛程度和影响，包括疼痛部位、频率、强度等，分为3级。
8. 疲劳评分：评估患者的疲劳程度和影响，包括疲劳感、体力活动能力、精神状态等，分为3级。
9. 心理社交评分：评估患者的心理和社交功能，包括情绪、社交支持、人际关系等，分为4级。
10. 性功能评分：评估患者的性功能和满意度，包括性欲、勃起、射精等，分为3级。
11. 睡眠评分：评估患者的睡眠质量和影响，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍等，分为3级。
12. 病情严重程度评分：评估患者的病情严重程度，包括病情稳定性、危险性、紧急性等，分为3级。
13. 治疗效果评分：评估患者的治疗效果和满意度，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，分为3级。
14. 生活质量评分：评估患者的生活质量和满意度，包括身体健康、心理健康、社会支持等，分为4级。
15. 患者满意度评分：评估患者对医疗服务和治疗效果的满意度，包括对医生、护士、医院环境等的满意度，分为3级。
重症病人风险评估表(医疗版)
重症病人风险评估表(医疗版)
简介
本文档是关于重症病人风险评估表的医疗版。
该评估表旨在帮助医护人员对重症病人的风险进行评估，并提供相应的干预措施，以提高病人的生存率和康复率。
评估内容
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院日期：
- 入院病区：
2. 病史
- 既往病史：
- 现病史：
- 过敏史：
3. 体征及生命体征观察- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
- 意识状态：
- 血氧饱和度：
4. 实验室检查
- 血常规：
- 生化指标：
- 凝血指标：
- 血气分析：
5. 临床评分
- APACHE II评分：
- SOFA评分：
- GCS评分：
6. 评价结果与干预措施
- 评估结果：
- 干预措施：
使用方法
1. 将患者的基本信息填写在评估表中。
2. 观察患者的体征和生命体征，记录在评估表中。
3. 进行相应的实验室检查，将结果填写在评估表中。
4. 根据评分结果，判断患者的风险等级，并采取相应的干预措施。
5. 定期重新评估患者的风险，及时调整干预措施。
注意事项
- 在评估过程中，请确保患者的隐私和机密性。
- 评估结果仅供医护人员参考，不能作为诊断和治疗的唯一依据。
参考文献。
危重患者风险评估表
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈,同情、关心病人,了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境,避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
大小便：正常□异常□
护理级别：特级□ 一级□
项目
内容
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完躁
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背,每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋,行动有陪伴，用助行工具,勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视.
评估护士签名： 评估时间：
注:1.此表可在患者入院时进行评估,住院患者发生病情变化改变护理级别时需进行评估。
2.此表初始评估后，每周评估一次或根据病情变化随时进行评估.
本溪满族自治县第二人民医院
危重患者风险评估单
科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号：诊断:
sdsca量表评分标准
SDSCA量表，即“重症监护病房患者镇静、谵妄、昏迷评估量表”，是一种用于评估重症监护病房患者镇静、谵妄和昏迷程度的量表。
该量表主要包括三个方面的评估：镇静程度、谵妄程度和昏迷程度。
以下是SDSCA量表的评分标准：
1. 镇静程度评分：
- 0分：无镇静，患者清醒、合作；
- 1分：轻度镇静，患者唤醒后可配合完成指令；
- 2分：中度镇静，患者唤醒后需刺激才能配合完成指令；
- 3分：重度镇静，患者难以唤醒，对刺激反应减弱。
2. 谵妄程度评分：
- 0分：无谵妄；
- 1分：可疑谵妄，患者有时出现注意力不集中、思维混乱等症状；
- 2分：轻度谵妄，患者注意力不集中，有时出现幻觉、妄想等症状；
- 3分：中度谵妄，患者注意力严重不集中，幻觉、妄想症状频繁出现；
- 4分：重度谵妄，患者出现严重的精神症状，如幻觉、妄想、躁狂等。
3. 昏迷程度评分：
- 0分：无昏迷，患者清醒；
- 1分：轻度昏迷，患者对刺激有反应，但不能唤醒；
- 2分：中度昏迷，患者对刺激反应减弱，生理反射存在；
- 3分：重度昏迷，患者对刺激无反应，生理反射消失。
SDSCA量表的评分范围为0-12分，分数越高，患者的镇静、谵妄和昏迷程度越严重。
通过对患者的评估，医护人员可以根据评分结果调整治疗方案和护理措施。
重症患者AGI评分表_V2
更严重时。 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量
其他:
持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day
大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d）
AGI Ⅲ级
麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化
给予干预处理后， （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）
年龄：
性别：
入院时APACHE-2评分:
SOFA评分：
分级
临床表现
D+1
D+3
D+7
AGI 0级: 无下列临床表现
AGIⅠ级： 恶心
胃肠道症状常常发 呕吐
生在机体经历一个 打击（如手术、休
肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及）
克等）之后，具有 大便次数减少或不排大便 暂时性和自限性的
特点
自觉腹胀
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml）
AGIⅡ级： 腹泻(>3次/日, 且>250g/d)
通常发生在没有针 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无排便或腹部液气平）
对胃肠道进行干预 的基础上，或者当
腹内压（IAP）：12-15mmHg
腹部手术造成的胃 胃内容物或粪便中潜血阳性 肠道并发症较预期
存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括胃肠器官）
胃肠功能损伤评级
胃肠功能仍不能恢 复，整体状况没有 IAP 15-20mmHg
改善，导致MODS进 行性恶化
腹腔灌注压下降
(APP)
＜60mmHg
原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍
其肠道出血
危重患者护理风险评估单完整
危重患者护理风险评估单(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
1.60岁以上的患者均要进行评估。
入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
项目上作出评分。
2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
XXX医院留置导尿护理风险评估表
注：
1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。
2.此表初始评估后，每天评估1-2次或根据患者病情变化随时评估。
3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。
危重病人APACHE II评分表完整
危重病人APACHE II评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）危重病人APACHE II评分表姓名：性别：年龄：床号：住院号：入科时间：注:1．数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2．B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3．严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；③肾：慢性透析者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。
4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。
5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。
6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。
7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（×2）8．血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6μmol/L305 172-304 128-171 53-127 53评分时间：年月日医师：APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluationscoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。
既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。
1981年由Knaus等［Knaus WA，Draper EA，Wanger D P，et al. APACHE Ⅱ: a severity of classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818-829］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。
重症护理评估量表
4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
指标
0分
1分
2分
1.面部表情
没有肌肉紧 张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
2.身体运动
安静平躺/侧 卧，正常体位
动作慢而小心，按摩疼痛部位
拉管道，企图坐起或下床，四肢活 动剧烈，不听指令，攻击工作人员
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
3.四肢肌肉紧张度
被动运动 时无阻力
被动运动时有阻力，紧张僵硬
被动运动时阻力非常大， 无法完成肢体伸缩运动
4a.人机同步 （针对气插/气切者）
呼吸机报警次 数少，易耐受
呼吸机报警可自动停 止，虽咳嗽但可耐受
报警频繁，人机对抗
4b.发声 （针对无气插/气切者）
没有声音或说 话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
特征3：思维紊乱
特征2：注意缺损
和
和
特征4：意识清晰度的改变
或
=谵妄
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
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重症患者昏迷、镇静、镇痛评估表
科别： 姓名： 床号： 性别： 年龄： 入院日期： 住院号： 诊断：
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附表一：格拉斯哥很迷评分表：（GCS =①+②+③）
6 5 4 3 2 1 ①睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 ②语言反应 回答切题 回答不切题 答非所问 只能发音 不能言语 ③运动反应
按吩咐动作
刺痛能定位
刺痛能躲避
刺痛躯体屈曲
刺痛肢体伸展
不能活动
附表二：镇静—躁动评分表（Sedation-Agitation Scale ，SAS ） 分值 描述 定 义
1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，无法交流及服从指令
2 非常镇静 对刺激有反应，但不能交流或者对指令应答，能自发移动
3 镇 静 能被唤醒或轻摇唤醒，能对简单指令应答，但又迅即入睡
4 安静合作 安静，容易唤醒，听从指令
5 躁 动 紧张、试图坐起、经口头提醒能使其平静
6 非常躁动 经口头提醒不能平静，咬气管插管，需要保护性束缚
7
危险躁动
试图拔除气管插管，或输液导管、翻越床栏、攻击医护人员、不停翻滚、对伤害性刺激无反应
附表三：疼痛评分FLACC 量表
项目（得分） 0
1
2
面部表情 Face 无特定表情或笑容 偶尔面部扭曲或皱眉 持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动 Legs
正常体位或放松状态 不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲/伸展
踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展，发抖
体 位 Activity 安静平躺正常体位，可顺利移动 急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部分
哭 闹 Crry 不哭不闹
呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息 不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟 可安慰度Consolability
平静的，满足的，放松，不要求安慰
可通过偶尔身体接触消除疑虑，分散注意
安慰有困难
评估总分：0=放松，舒服；1~3=轻微不适；4~6=中度疼痛；7~10=严重疼痛，不适或两者兼有 附表四：瞳孔反应标示：
N ：normal ，正常 S ：sluggish ，迟钝 F ：fixed ，固定 动态评估记录：
日 期 时间 GCS 昏迷评分
瞳孔 镇静躁动评分
SAS
药物1
IV
（mg ）
泵入
ml/h
疼痛评分FL ACC 药物2
IV （mg ）
泵入
ml/h
护士 签名 睁眼 语言 运动 总
分 大小
反应
左 右 左 右
日期时间GCS昏迷评分瞳孔镇静躁
动评分
SAS
药物1
IV
（mg）
泵
入
ml/h
疼痛
评分
FL ACC
药物2
IV
（mg）
泵
入
ml/h
护士
签名睁
眼
语
言
运
动
总
分
大小反应
左右左右
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