4.5.1.1入院病人病情评估表 及再评估表(含超30天)
入院病人病情评估表-及再评估表
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看患者：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
泌尿系统: □无 □有：
神经系统：□无 □有：
运动系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
住院时间超过30天的患者管理与评价表
□6、其他。
执行情况：
效果评价：
评估医师签名：
评估时间：
科主任签名：
上报时间：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
入院日期：
入院时间：
住院天数：
住院天数：
入院诊断：
住院号：
病情简介：
长时间住院原因分析（过度诊疗、服务流程）
过度诊疗现象：□存在□不存在
服务流程合理：□合理□不合理
改进计划
□1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。
□2、规范诊疗常规，提高业务水平。
□3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。
□4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，Байду номын сангаас服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。
入院病人病情评估表(第三次修订)
入院病人病情评估表
科室：
床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
职业
民族
一 初步诊断：
入院时间
般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 体重：
kg 第
资 病史采集、体格检查：□首诊医师 □值班医师 □进修医师
料 联络人
电话
与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
基 家族遗传及传染病史：□无 □有：
本 大小便：□正常 □异常：
情 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
况 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
评 体格检查：体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压：
估 阳性体征：□无 □有：
次入院 mmHg
重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有：
风 心脑血管：□无 □有：
险 呼吸系统：□无 □有：
因 消化系统：□无 □有：
素 神经系统：□无 □有： 评 其他：□无 □有： 估
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划:
入院情况：□般
□急诊
危重
处置结果：急诊手术 急诊溶栓 急诊留观 □收治入院
护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
病情评估时间
提供资料者签名
评估医师签名
上级医师签名
□转院
2020 年 3 月第三次修订
入院病情评估表(医疗)
南召县皇路店镇卫生院
入院患者病情评估表（医疗）
科室：外科
患者姓名性别年龄岁住院号
入院诊断：收治医师
病情评估
病情严重程度：□病危□病重□疑难□一般
入院诊断是否明确：□1、是□2、否
是否有合并症：□ 1、是□2、否
营养状况：□良好□一般□不良□严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：□1、是□ 2、否
是否需要输血：□1、是□2、否□ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□1、是□2、否□ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊：□1、是□2、否□ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科：□1、是□2、否□ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要转院：□ 1、是□2、否□3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□城镇职工医保□城镇居民□新农合□公费医疗
□低保□离休□工伤□自费□其它
医患沟通
是否需要签署授权委托书：□1、是□2、否
患者或家属对病情了解和理解程度：□1、了解□2、部分了解、理解
□3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍：□1、是□2、否
是否属于15天内再入院：□1、是□2、否
是否属于再次手术：□1、是□2、否
若属于再次手术，原因：□1、周期或序贯治疗□2、出院新发疾病
□3、原有病情反复或加重□4、出现并发症□5、其它注：1、普通患者病情综合评估应在入院24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
2、此表于患者出院时存于病历。
评估人签名：评估时间：年月日时分。
入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名
病情评估表
病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。
病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。
联络人电话及与患者关系。
态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。
病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。
意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。
自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。
体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。
阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。
不良后果及预后。
患者及家属注意事项。
诊疗计划。
评估等级：一般、病重、病危。
处置结果：收治、转院。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。
住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。
由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。
患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。
对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。
会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。
转科：否、是，转科、转院。
评估等级：一般、病重、病危。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
评估医师签名、上级医师签名、评估时间。
出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。
体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。
在阳性体征方面，无明显异常。
辅助检查方面，也没有发现明显问题。
医院住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看患者：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
住院超30天原因分析：
进一步的整改措施：□无□有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
入院患者病情评估表(医疗)
□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： 是否需要输血： 是否需院内会诊： 是否需要转科： 是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
Hale Waihona Puke □ □ □ □3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通 是否需要签署授权委托书：□ 1、是 患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院 ：□1、是 是否属于再次手术：□1、是 若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注 普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：
2部分了解理解是否属于15天内再入院再手术若属于原因1周期或序惯治疗
入院患者病情评估表（医疗）
科室： 姓名 入院诊断： 病情评估 病情严重程度： 病危
□
性别
年龄
住院号 收治医 师
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消化系统：□无 □有：
泌尿系统: □无 □有：
神经系统：□无 □有：
运动系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名评估时间
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是□转科、□转院
住院超30天原因分析：
进一步的整改措施：□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看患者：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表（含超30天）
患者姓名：性别：年龄：族别：转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：