入院病人病情评估表
住院病人病情评估表参考模板
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其它：□无 □有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级： □一般 □病重 □病危处置结果：□收治 □转院
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
收集资料时间：提供资料者签名
评估时间
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：Байду номын сангаасPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 □原因
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家庭遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转院
评估等级： □一般 □病重 □病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名
病人病情评估表
辅助用药:
饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其它:
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁□造瘘口
小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其它:
经产：胎产人流自然流产
月经:白带:
凤庆县中医医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它：
（二）闻诊：
声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊□：其他：
气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他：
（三）问诊：
寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他：汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他：感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质:口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它:听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左）
舌脉象:
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
Байду номын сангаас观察病情：□及时 □不及时 原因
妇幼保健院住院患者病情再评估表
会诊：口否□是会诊科室（院内、院外）
转科：□否□是口转科、口转院一_
评估等级：口一般口病重口病危
护理等级：口特级护理□一级护理□二级护理口三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它
妇幼保健院住院患者病情再评估表
科室__床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因—
患者目前情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
观察病情：口及时口不及时原因
危急值处理：口及时口不及时原因
调整治疗方案：口正确口不正确理由
上级医师查看患者：口及时口不及时原因
执行医嘱：口及时口不及时原因
输血：口及时口不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因—
病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳□没有沟通口无法沟通口其它
体格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
出入院诊断：口符合□不符合
出院时疗效诊断：口痊愈口好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因
评估医师签名_—上级医师签名._评估时间__
住院病人病情评估表
Xxx 医院住院病人病情评估表科室：床号：住院号：姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介：过敏药物或食品：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：基家庭遗传及传得病史：□无□有：本大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余况自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余评体格检查： T P R BP体重估阳性体征：□无□有：重要协助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其余：□无□有：估不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理采集资料时间：供给资料者署名评估医师署名主治医师署名科主任署名Xxx 医院住院病人再评估表科室：床号：姓名：性别年纪：住院号：由一般病例转变为危大病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查： T P R BP体重阳性体征：□无□有：病情重要的协助检查：□无□有：变化特别的阴性体征：□无□有：时评察看病情：□实时□不实时原由估紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察病人：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间出院时患者状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查： T P R BP体重阳性体征：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：出院时疗效判断：□康复□好转□转院□自动出院□死亡□其余出院后的随访事宜充足和清楚地向患者或家眷交代：□是□否□原由评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间。
患者病情评估表
术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
（见附件2）
入院8h内
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化
入院病人病情评估表(第三次修订)
入院病人病情评估表
科室：
床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
职业
民族
一 初步诊断：
入院时间
般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 体重：
kg 第
资 病史采集、体格检查：□首诊医师 □值班医师 □进修医师
料 联络人
电话
与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
基 家族遗传及传染病史：□无 □有：
本 大小便：□正常 □异常：
情 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
况 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
评 体格检查：体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压：
估 阳性体征：□无 □有：
次入院 mmHg
重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有：
风 心脑血管：□无 □有：
险 呼吸系统：□无 □有：
因 消化系统：□无 □有：
素 神经系统：□无 □有： 评 其他：□无 □有： 估
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划:
入院情况：□般
□急诊
危重
处置结果：急诊手术 急诊溶栓 急诊留观 □收治入院
护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
病情评估时间
提供资料者签名
评估医师签名
上级医师签名
□转院
2020 年 3 月第三次修订
入院病情评估表医疗
患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □ 2、否
是否属于 15 天内再入院： □ 1、是 □ 2、否
是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否
若属于再次手术,原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病
□ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它
注：1、普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完
是否需要输血： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □ 2、否 □ பைடு நூலகம்、进一步诊治后再定
成,ICU 患者应在 15 分钟内完成,特殊情况除外;
2、此表于患者出院时存于病历;
评估人签名：
评估时间： 年 月 日 时 分
科室： 外科
患者姓名
南召县皇路店镇卫生院 入院患者病情评估表医疗
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
病情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □ 一般 入院诊断是否明确：□ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否
是否需要转院： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗
病人入院评估表样本
病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。
实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。
综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。
备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。
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病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:□否□就是原因:
患者目前情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它ﻫ自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
。体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无□有:
ﻫ重要得辅助检查:□无□有:
ﻫ特殊得阴性体征:□无□有:
观察病情:□及时□不及时原因
危急值处理:□及时□不及时原因
个人特殊嗜好:□无□有:
家族遗传及传染病史:□无□有:
大小便:□正常□异常:ﻫ意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它ﻫ自主能力:□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它
、体格检查:TＰRＢP体重
阳性体征:□无□有:
重要得辅助检查:□无□有:
特殊得阴性体征:□无□有:
风险因素评估
心脑血管:□无□有:
呼吸系统:□无 □有:
曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心 □过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:□无□有:
手术外伤史:□无□有:
转科:□否□就是□转科、□转院
评估等级:□一般□病重ຫໍສະໝຸດ 病危护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无□有:
ﻫ重要得辅助检查:□无 □有:
调整治疗方案:□正确□不正确理由
上级医师查瞧病人:□及时□不及时原因
执行医嘱:□及时□不及时原因
输血:□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预:□就是□否原因:
会诊:□否□就是会诊科室(□院内、□院外)
消化系统:□无□有:ﻫ神经系统:□无□有:
其她:□无□有:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划::
评估等级:□一般□病重□病危处置结果:□收治□转院
护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
曲靖市第一人民医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
ﻫ特殊得阴性体征:□无 □有:
出入院诊断:□符合□不符合
出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后得随访事宜充分与清楚地向患者或家属交代:□就是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间