《2015 AHAASA 未破裂颅内动脉瘤指南十推荐》

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2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识(全文)

2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO)[2],该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险[3]｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视[4]｡随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡1 方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识PPT课件

发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要更好管理的临床问题
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体温管理
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蛛网膜下腔出血术后患者中发热与不良预后相关
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共识建议（体温管理）
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1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对 SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合理的（中等质量证据，强推荐）。
二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5~1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
三级：轻度~中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28~32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。
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七、总结
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SaSAH 是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延。SaSAH 作为一个整体，其病情的异质性相当高，Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）
2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量证据，强推荐）。
3.亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据ICP变化、CVS 的监测等予以调整。一般目标温度为核心温度32~35℃，降温时程为3~7d（低质量证据，弱推荐）。
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ＩＣＰ的控制目标
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ICP监测目的
防止ICP 增高后颅内压力梯度差造成脑疝防止ICP 增高导致的继发性CPP 下降，发生脑缺血损害

急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告

四、快速缓解
• 快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至仍有残疾时达到平台期。部分再通后再闭塞或持续闭塞也可以表现为症状改善后再出现恶化，甚至可恶化到基线程度。桥脑的腔隙性梗塞常症状波动，可导致之后进展性症状恶化。
• 曾有个共识“急性溶栓适应症再查”，以保证每个中重度卒中未能改善时需静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这个共识更强调不应由于症状改善而延误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。
• 易出血倾向的病因包括肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征及遗传性疾病。 • 在已知血液疾病的卒中患者中运用静脉阿替普酶是否有效尚依据不足。在一些病例中，出血风险及潜在获益可个体化考虑。 • 急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确。静脉阿替普酶可个体化考虑。（Iib类推荐，C级证据）
• 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）
三、卒中严重程度及NIHSS评分
• 原来两个NINDS阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性低于整体人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获得良好预后，因此认为重症卒中患者亦适用。
• 最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者。（I类推荐，A级证据） • 若患者年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS<25分且不服用任何口服抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用 3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗。（I类推荐，B级证据） • 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据） • 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体现肺部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）

颅内动脉瘤介入治疗发展史和新进展

颅内动脉瘤介入治疗发展史和新进展曹向宇;王君;杜志华;刘新峰;梁永平;苏慧【摘要】With the development of new technology and new materials,endovascular therapy has become the main treatment of intracranial aneurysms.The 70-year development of intracranial aneurysms endovascular therapy mainly includes 3 stages:firstly,the electric coagulation induced thrombosis of intracranial aneurysms in the period of 1940-1960;secondly,balloon embolization of intracranial aneurysms during 1970-1990;thirdly,coil embolization of intracranial aneurysms during the period from 1990 to the present.In recent years,the widespread use of flow diverter devices and intrasaccular flow disruptor have opened up a new direction for the treatment of intracranial aneurysms.%随着新技术和新材料的发展,血管内介入治疗业已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法.颅内动脉瘤介入治疗的发展历经70余年,主要包括3个阶段:第1阶段,1940-1960年的电凝致颅内动脉瘤内血栓形成时期;第2阶段,1970-1990年的球囊栓塞颅内动脉瘤时期;第3阶段,1990年至今的弹簧圈栓塞颅内动脉瘤时期.近年来,血流导向装置和动脉瘤腔内血流阻断装置的广泛应用也为颅内动脉瘤的治疗开拓新的方向.【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2017(017)011【总页数】4页(P781-784)【关键词】颅内动脉瘤;栓塞,治疗性;球囊和椭圆囊;支架;医学史;综述【作者】曹向宇;王君;杜志华;刘新峰;梁永平;苏慧【作者单位】100853北京,解放军总医院神经内科;100853北京,解放军总医院神经内科;100853北京,解放军总医院神经内科;100853北京,解放军总医院神经内科;100853北京,解放军总医院神经内科;100853北京,解放军总医院神经内科【正文语种】中文颅内动脉瘤致蛛网膜下隙出血（SAH）是最为危重的脑血管病，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南指出，颅内动脉瘤致蛛网膜下隙出血的病死率为8%～60%［1］。

中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南

中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。

随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。

大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。

尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。

本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。

颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。

据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中未破裂颅内动脉瘤患病率约3%。

颅内动脉瘤的破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，其全球发病率约6.1/100 000人年，不同地区差异显著，特别是在日本和芬兰，该病症尤为常见。

尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，严重影响了患者的生活质量。

随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，UIA的检出率逐渐提高。

在中国，35~75岁成人中的UIA患病率约7%。

大多数UIA是偶然发现的，这些动脉瘤通常无症状，绝大多数不会发生破裂出血。

由于外科夹闭手术和血管内介入手术治疗均存在潜在风险，因此，对于偶然发现的UIA，选择积极手术治疗还是保守治疗一直存在争议。

尽管UIA的年破裂率低，但一旦发生破裂，可能导致致命的SAH，不仅病死率高，还会在幸存者中留下严重的神经功能障碍，给患者家庭和社会造成沉重的负担。

因此，关于UIA的筛查、破裂风险评估及其处理策略是临床管理的重要组成部分。

欧洲卒中协会和美国卒中协会针对UIA和动脉瘤性SAH 陆续发布了临床管理指南。

中华医学会神经病学分会和中国医师协会神经介入专业委员会分别制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（2015、2019版）和《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》，对临床诊疗有一定的参考意义。

中国重症卒中管理指南2024

中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。

重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。

该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。

重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。

此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。

本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。

我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。

本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。

中华医学会神经外科40篇指南共识一览

中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果，它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。

这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案，对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。

本文将对这些指南共识进行一览，以期为广大医务人员和病患提供参考。

1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病，对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。

2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病，具有较高的致残和致命性。

本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。

3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，具有一定的致残和致命性。

本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。

4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。

5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病，具有一定的致残和致命性。

本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。

6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。

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《2015 AHA/ASA 未破裂颅内动脉瘤指南十推荐》
尽管未破裂颅内动脉瘤（UIA）是一种发病率相对较低的疾病，但随着影像学技术的发展，近年来发现其发病率和患病率均有增高的趋势。

虽然仅有一小部分UIA 患者可能会出现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH）；但有关UIA 患者的管理仍存在许多的问题，包括采用手术治疗还是保守治疗、治疗方式和时机的选择等等。

为此，美国AHA/ASA 近日联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，对UIA 患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。

具体内容如下：
动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素
1. 吸烟可能增加UIA 形成风险，因此应告知UIA 患者戒烟的重要性（I 类推荐，
B 级证据）；
2. 高血压在颅内动脉瘤（IA）进展和破裂方面可能具有一定作用，UIA 患者应监测血压并进行高血压治疗（I 类推荐，B 级证据）；
3. 动脉瘤生长可增加其破裂风险，接受保守治疗的UIA 患者应定期随访影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。

临床表现
1. 所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者均应仔细评估以明确是否同时存在UIA（I 类推荐，B 级证据）；
2. 早期治疗一般适用于因UIA 导致颅神经麻痹的患者（I 类推荐，C 级证据）；
3. 常规治疗UIA 以预防缺血性脑血管病的有效性尚不明确（IIb 类推荐，C 级证据）。

诊断/影像学检查
1. 如果考虑对患者进行外科手术或血管内治疗，与无创性影像学检查相比，DSA 检查更有助于识别和评估颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）；
2. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访的话，DSA 是合理且是最敏感的检查手段（IIa 类推荐，C 级证据）；
3.CTA 和MRA 有助于UIA 的检测和随访（I 类推荐，B 级证据）；
4. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访，MRA 也可作为合理的选择之一；当决定进行治疗时，必须行DSA 检查（IIa 类推荐，C 级证据）；
5. 对于螺旋形动脉瘤（尤其是宽颈、圆顶直径或残留填充物的动脉瘤）患者，应进行随访评估（I 类推荐，B 级证据）；随访时机和持续时间尚不明确，还需进行进一步研究；
6. 缺乏复发高危特征的UIA 患者在血管内治疗后进行监测性影像学检查的重要性尚不明确，但很可能需行监测性影像学检查（IIa 类推荐，C 级证据）。

筛查
1.≥ 2 位家庭成员患有IA 或SAH 的患者，应行CTA 或MRA 检查以筛查动脉瘤。

在这种家庭中，预测极高危动脉瘤发生的危险因素包括高血压病史、吸烟和女性（I 类推荐，B 级证据）；
2. 伴常染色体显性遗传多囊肾病史的患者，尤其是有IA 家族史时，应行CTA 或MRA 筛查（I 类推荐，B 级证据）；对合并主动脉缩窄的患者和小头畸形骨发育不全先天侏儒症的患者行CTA 或MRA 检查是合理的（IIa 类推荐，B 级证据）。

病史
1.aSAH 病史可能是导致不均一型小的未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立危险因素（IIb 类推荐，B 级证据）；
2. 若患者在随访期间观察到动脉瘤增大，在没有禁忌证的情况下，均应进行治疗（I 类推荐，B 级证据）；
3. 对伴有颅内动脉瘤家族史的UIA 患者应给予治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）。

外科夹闭
1. 在考虑选择外科夹闭治疗时，应考虑多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置（I 类推荐，B 级证据）；
2. 考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以明确动脉瘤闭合情况（I 类推荐，B 级证据）；
3. 考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤的风险，推荐外科夹闭术后长期随访，这对于首次治疗后动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要（IIb 类推荐，B 级证据）；
4. 推荐在手术量较大的医疗中心（每年>20 例）行UIA 外科治疗（I 类推荐，B 级证据）；
5. 在UIA 手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管受损或残余动脉瘤（IIb 类推荐，C 级证据）。

血管内治疗
1. 腔内血流导向治疗代表了一种新兴的治疗方式，可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。

治疗未破裂脑动脉瘤的其他新技术包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。

但这些新方法的长期疗效尚不清楚。

因此，在其他研究证实新方法的安全性及疗效优于已有技术之前，推荐严格按照FDA 规定的适应证使用（IIa 类推荐，C 级证据）；
2. 涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗（III 类推荐，A 级证据）；
3. 推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA 血管内治疗（I 类推荐，B 级证据）；
4. 在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射暴露的操作风险（I 类推荐，C 级证据）。

外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比
1. 考虑接受治疗的UIA 患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式（I 类推荐，B 级证据）；
2. 考虑接受治疗的特定UIA 患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式（IIa 类推荐，
B 级证据）；
3.UIA 患者在考虑接受治疗时，应详尽告知患者血管内治疗及显微动脉瘤夹闭手术的风险与获益（I 类推荐，B 级证据）；
4. 在特定患者中，线圈栓塞的手术死亡率及致残率均低于外科夹闭手术，但总体复发风险较高（IIb 类推荐，B 级证据）。

随访
1. 接受无创性治疗的UIA 患者（未接受外科及血管内介入治疗），推荐规律采用MRA 或CTA 进行影像学随访。

尚不明确最佳的随访间期和持续时间（I 类推荐，
B 级证据）；
2. 接受无创性治疗的UIA 患者（未接受外科及血管内介入治疗），可考虑于首次发病后6-12 个月进行首次随访，后续可每年或每隔一年随访一次（IIa 类推荐，C 级证据）；
3. 接受无创性治疗且不存在MRI 禁忌证的UIA 患者，在长期重复随访中，考虑使用TOF MRA 检查，而不是CTA 检查（IIb 类推荐，C 级证据）。

小结
1. 制定未破裂颅内动脉瘤（UIA）最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录病灶进展情况；患者年龄；既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史；颅内动脉瘤家族史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在合并的病理学改变，如动静脉畸形、可能导致出血风险升高的脑血管病或遗传性疾病等（I 类推荐，C 级证据）；
2. 当未破裂脑动脉瘤患者考虑接受治疗时，应详尽告知UIA 患者血管内手术及显微手术治疗风险与获益，并预防出血（I 类推荐，B 级证据）；
3. 在手术量较少的医疗中心进行UIA 治疗的效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA 治疗（I 类推荐，B 级证据）；
4. 多国及国际性的回顾性和前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长久地控制动脉瘤再生，但在手术致残率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹闭结扎。

因此对于特定UIA 患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底动脉尖病变或老年高危患者（IIb 类推荐，B 级证据）；
5. 与UIA 治疗风险相关的因素包括高龄、内科合并症、动脉瘤大小及位置。

因此，对于老年患者（>65 岁）或伴有内科合并症的小型无症状动脉瘤患者，以及出血风险较低的患者（病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险），可酌情观察病情进展情况（IIa 类推荐，B 级证据）。