基本SCD的预防和ICD适应症指引医学
植入型心律转复除颤器
工作原理
工作原理
ICD能感知室性心动过速或心室纤维性颤动，按临床室性心动过速频率设定心动过速感知频率，当室性心动 过速频率高于感知频率，脉冲发生器即被触发放电，对心脏释放电击能量，实施治疗功能。
1980年 2月，Mirowski和他的同事在美国约翰霍普斯金大学医院采用开胸手术的方法植入了世界上第1台 AID。
1985年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于临床。
1988年，经静脉除颤导线第1次应用于临床，避免了开胸手术；随后开发了具有程控功能的第 2代 ICD （Ventak．P，美国 CPI公司生产）；1989年第 3代 ICD开始用于临床，它的最大特点是能够分层治疗（tiered therapy），即抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）、低能量心律转复和高能量电除颤，不但减 轻了患者的痛苦，还具有多项参数程控功能。
1995年，双腔 ICD问世。可提供 DDD或 DDDR起搏，并能提高 ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异 性，一定程度上减少了误识别和不适当放电。
适应证
适应证
1、ICD在SCD一级预防中的推荐 ①心梗 40 d后及血运重建 90 d后，经优化药物治疗后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%；或者心功能 I级， LVEF ≤30%（证据水平 A）。 ②既往心梗导致的 NSVT，LVEF ≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速、室颤者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病患者，经优化药物治疗 3~6个月后心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%（证据水平 B）。 2、ICD在SCD二级预防中的推荐 ①心梗 48 h后发生的非可逆性原因导致的室颤或血流动力学不稳的室速患者（证据水平 A），以及血流动 力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ②心梗 48 h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ③非缺血性心脏病，出现非可逆原因的室速 /室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速患者（证 据水平 A），以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者（证据水平 B）。 ④伴有器质性心脏病的自发持续性室速或室颤患者，无论血流动力学是否稳定（证据水平 B）。
心脏性猝死的预防icd的适应症
现阶段尽管对由于离子通道病导致SCD的机制有了更深的认识，ICD仍然是预防SCD的有效治疗措施
2008年ICD适应证
2008年ICD适应证
1. 预期生存期<12个月的终末期疾病（C） 2.无休止的室速或室颤（C） 3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（C） 4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）
I 类适应症
2008年ICD适应证
4. 心肌梗死后非持续性室速，LVEF﹤40%且心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A） 5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）
I 类适应症
随着RFCA治疗自发性持续性VT成功率增高。此类患者ICD适应证降至II类适应证
ICD应用中也存在一些问题
ICD不是根治治疗 ICD放电给患者带来极大痛苦 严重影响患者的生活质量 ICD需要定期更换
SCD的定义 SCD的流行病学 SCD的病因 SCD的危险因素 SCD的预防 ICD的适应症
主要内容
现代SCD的定义
临床上有心脏骤停的证据 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 不明原因的死亡，之前24小时内病人情 况良好
III 类适应症
5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C） 6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C） 7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤）所致的室性快速心律失常（B）
2008年ICD适应证
III 类适应症
CRT-D适应症
Ⅰ类 窦性心律 LVEF≤35% QRS时限≥120ms NYHA Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心力衰竭 应接受有或无ICD功能的CRT治疗 Ⅱ类 窦性心律改为房颤，其它点同上
非缺血性心肌病猝死一级预防与埋藏式心脏转复除颤器(ICD)
非缺血性心肌病猝死一级预防与埋藏式心脏转复除颤器（ICD）近年来，心脏性猝死（SCD）已成为世界级的一个重大公共卫生问题。
中国每年SCD的发生人数已逾54万，而发生后的幸存率<1％。
据文献研究，80％以上的SCD由心律失常引起而称为心律失常性猝死，其中的80％死于快速性室性心律失常（室速或室颤）。
因此，为减少与潜在致命性持续性室性心律失常相关的死亡，埋藏式心脏转复除颤器（ICD）应运而生。
ICD的植入是目前SCD的一级预防的主要手段。
然而，有关非缺血性心肌病病人ICD植入进行一级预防，近来有不少新的证据和争议，本文就ICD在SCD一级预防中的作用进行探讨。
ICD一级预防第一个前瞻性研究是始于1990年的MADIT研究，随后不断出现新的证据，包括MUSTT、MADIT－II、DEFINITE、SCD－HeFT、COMPANION试验等RCT研究；其后的真实世界研究包括SEARCH－MI注册研究和ALTITUDE研究等，显示了在现实世界中接受ICD治疗后类似的结果。
因此，国际指南对ICD的一级预防的推荐意见最早从1998年起始，先后经历了三级跳，到2008年已从最初的不推荐先后提升为IIb、IIa和I类推荐。
2016ESC心衰指南中为I类推荐：症状性心衰患者（心功能II~III级），经≥3月优化的药物等治疗后，仍然EF≤35％，预期寿命>1年的缺血性心衰患者（I类A级推荐，除外40天内的心梗）或非缺血心衰患者（I类B级推荐）。
这是目前仍在沿用的指南。
然而，最近新的证据的出现，对ICD的临床应用提出了挑战。
1.DANISH研究. 2016年的ESC大会上，DANISH研究结果横空出世，结果显示对于非缺血性原因所致的症状性心衰患者，相较于充分药物治疗，预防性植入ICD并没有显著降低全因死亡率。
该试验自2008年起始，2014年结束，观察人群为有症状的非缺性心衰患者，心功能分级II－III 级，EF≤35％，BNP＞200pg/ml，结果显示ICD组与药物组全因死亡率无明显统计学差异（21.6％vs.23.4％），心脏性死亡也无明显差异（13.8％vs.17％）。
心脏骤停和心脏性猝死 VF
右室严重的节段性扩张
2）心内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代 3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon 波或局部时限延长（＞110ms） 4）尸检或外科手术证实家族患本病
2、次要条件 1）右室轻度球形扩大和/或射血分数轻度 减低而左室正常，右室轻度节段性扩张，右室 局部活动减弱 2）右胸导联（V2和V3）T波倒置（年龄 12岁以上，无RBBB） 3）心室晚电位阳性 4）LBBB型持续性和非持续性VT，频发 室早＞1000个/24h 5）疑由本病引起的过早（35岁以下）猝 死家族史
符合上述2项主要条件或1项主要加2项次
要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC
表10 右室心肌病SCD的危险性分层的建议 建议类别 右室弥漫性扩大 IIa 左室受损 IIa 右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速 IIa 心脏停搏/室颤史 IIa 右室心肌病猝死家族史 IIb 晕厥史 IIb 晚电位+右心功能不全 IIb 室速 IIb 程序性电刺激* IIb QT离散度和ST-T改变 III 室早 III
Relative Risk Factors
FIGURE 26–4. Risk of sudden death by decile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; I–V = intraventricular; LVH = left ventricular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by permission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5[Suppl 6]:141B, 1985.)
SCD一级、二级预防的知识普及
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第3期SCD 是以心脏疾病为基础的心脏骤停[1]，常出现不可预料的急骤死亡。
71%的SCD 发生在家中或工作场所，其中60%～70%的患者于症状出现后1h 内死于院前[2]。
CHD 是导致SCD 最常见和最主要的原因[3]，在年龄≥50岁的CHD 患者中，SCD 发生率高达80%。
SCD 严重威胁着人们的健康，很多SCD 是可以识别和预警的，健康的生活方式、危险因素的控制、药物治疗的优化和ICD 的植入等均是SCD 一级预防措施。
一旦发生SCD，就要迅速启动SCD 二级预防，但人们通常只会拨打120，因此错过最佳救治时机，4min 内施救存活率50%，每延误1min 则降低10%[4]。
因此，推广和普及SCD 相关疾病知识和急救知识，提高第一目击者的有效施救能力，是SCD 施救的关键[5]。
资料与方法选取2019年9-12月首次住院并已确诊CHD 的患者家属，作为调查对象；随机分为对照组和观察组，各180例。
两组均进行心肺复苏操作培训，对照组按传统方法宣教，观察组应用专家授课、微信平台、电话指导，进行科普宣传、咨询及援救指导。
干预时间均为1个月。
对延边地区CHD 患者家属进行一般情况调查，其中男性占46.6%，女性占53.3%；按年龄段分组，18～36岁组占18.9%，37～55岁组占28.3%，56～74岁组占38.3%，＜75岁组占14.4%；汉族55%，朝鲜族43.8%，其他1.1%；文化程度小学以下21.1%，初中32.2%，高中28.6%，大专以上18%；月收入低于2000SCD 一级、二级预防的知识普及郑坤133000延边大学附属医院心血管内科，吉林延吉doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.03.090基金项目延边大学基金资助，延大科合字(2019)第41号摘要目的：通过对延边地区心源性猝死(SCD)高危患者家属相关疾病知识及急救技能的调查，针对问题靶点采取干预措施，提高SCD 的一级、二级预防水平。
预防心脏性猝死ICD与CRT-D应用适应证 2008心脏节律异常装置治疗指南解读
预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证2008心脏节律异常装置治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。
随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。
本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。
ICD适应证进展本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。
1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。
已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。
2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。
3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。
目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。
4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。
其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。
心源性猝死的预防
心脏性猝死的预防
一、全民全社会角度
全民全社会要认识到心脏性猝死危害及预 防的重要性。
二、政府角度
加大投资，建立医疗急救系统以及普及公 众心肺复苏知识。
医生角度
SCD的预防随着偱证医学的 发展，经历了从药物向器械 治疗的转变，分为一级预防 和二级预防。 20世纪80年代开展的多个大 规模、多中心、随机双盲的 临床试验如CAST-Ⅰ、 CAST-Ⅱ、SWORD等均显 示除β受体阻断剂外几乎所有 的抗心律失常药物不能降低 器质性心脏病患者的总死亡 率和SCD的发生率。因此采 用抗心律失常药物来预防心 源性猝死之路走进了死胡同。
外科搭桥术后6个月，左心室功能不良（LVEF
≤0.35 ），心功能Ⅱ/Ⅲ级，接受长期优化的药 物治疗，预期良好存活≥1年的患者。 ②缺血性心肌病患者，如0.35 ≤ LVEF ≤ 0.40， 心电监测有非持久性室速（NSVT），应接受 电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤， 应接受ICD的预防治疗。 临床工作中冠心病患者心源性猝死高危人群如 出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室 速、LVEF ≤ 0.3、24小时动态心电图每分钟室 性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死风险。
除了药物和埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)，还有其他方法？
心脏性猝死的一级预防
因此对于冠心病的一级预防措 施，如降脂治疗、戒烟、控制 糖尿病及降压对于预防SCD最 为重要。 对于冠心病者行必要的血运重 建术； 对先心病、慢性风湿性瓣膜病 尽早行介入或手术治疗； 对缓慢心律失常者植入心脏起 搏器； 对快速性心律失常者行射频消 融术； 去除各种诱因：如纠正电解质 紊乱(尤其是低、高血钾者)， 保持情绪稳定和生活规律，减 轻工作压力等。
心源性猝死
心源性猝死（SCD）的诊治心源性猝死（SCD）被定义为由于各种原因导致的在症状出现后一小时内的院外、急诊室或者入院途中出现的死亡，其直接原因可能为室性心动过速、心室颤动、无收缩或者非心律失常性。
在美国，每年大约有45万人发生心源性猝死（SCD），占所有心源性死亡63％，而SCD的幸存者仅为1-5％。
在我国，SCD 的发生率为0.42‰，若以13亿人口计算，每年SCD的总人数约为54万人。
SCD的主要发病机制为有心肌缺血、心功能不全的患者发生恶性心律失常（血流不稳定室速、室颤等），其中包括缺血性心脏疾病、左室功能减退、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、Brugada综合征和长QT 综合征等等。
在这些高危患者，SCD的年发生率在10％-20％，因此，对于这些患者可以考虑抗心律失常药物和/或ICD治疗作为SCD的一级预防，但抗心律失常药物在治疗同时也会有致心律失常作用，甚至有些是致命的。
ICD也存在有感染、错误放电、设备故障等一些并发症。
所以指南建议对存在有猝死的高危患者，常规行心腔内电生理检查（EPS），进行SCD危险分层，指导治疗。
电生理检查预测猝死的发展史1970s Josephson和他团队成功对室速进行了研究并进行标测。
1983年，Roy等发现，在心脏骤停后存活下来的患者，61％能够诱发出室性心律失常。
1980s成功植入第一台ICD，同时也证实了了抗心律失常药物有致心律失常的作用。
1990s出现了两个标志性的研究：MADIT和MUSTT，共同揭示了左心功能不全合并冠脉疾病的患者，具有猝死的高危风险，可植入ICD作为SCD的一级预防。
同时也强调了在EPS中，对于可诱发心律失常的患者作为SCD的高危患者。
电生理检查预测猝死的适应症在Brugada综合征、冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病、心脏停搏的幸存者和特发性室颤患者中，EPS能诱发出多形性室速和室颤，对SCD有预测价值。
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心梗, 心衰病人危险性, 死亡率
? 心梗后伴左室功能障碍（LVEF <40%）的患者 ? SCD的危险性增加*, 其SCD的发生率比正常人高出4-6倍 ? 2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD *
? 诊断为心衰患有症状的患者 ? SCD发生率是普通人群的 6-9倍 ? 2.5年时间内，死亡率约为20-25%, 其中约50%的死因为SCD1, 2
SCA 是继所有癌症 死亡总和之后的第 二大死亡原因
Sudden cardiac arrest (SCA)
All cancers
0%
5%
10%
15%
20%
25%
National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11). MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.ຫໍສະໝຸດ SCA4目前美国主要死亡原因
Septicemia Nephritis
Alzheimer's Disease Influenza/pneumonia Diabetes Accidents/injuries Chronic lower respiratory diseases Cerebrovascular disease Other cardiac causes
美国SCA 的发病情况
? 每年450，000例
? 每天1200例 ? 每小时50例 ? 每80秒1例
? 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者 中，特别是 心梗后和心衰的患者
1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th
心梗后伴左室功能障碍的患者与心衰患者的 SCD发生率相似 2-3年内心源性卒死(SCD)率: 约为 10-15% 植入ICD,2年内事件发生率: 约为 25%
* References in slide notes. 1 Bardy G. The Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by
(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在 1小时之内
或
(3) 不明原因的死亡，之前 24小时内病人情况良好
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同
Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.
2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.
? 哪里的病人
? 住院病人 (心衰,晕厥,心绞痛..)
? 门诊病人: 冠心病病人, PCI病人,心衰病人,有症状的病人(晕厥, 心衰)
? 销售要关注有这些病人的植入及相关医生 (如冠脉医生 )
销售对医生日常的推动,提醒医生关注这些病人是推 “1.5级 ”预防 关键之一
心脏性猝死的预防
现代SCD的定义
3 Circulation. 2001;104:2158-2163.
4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.
Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342. 2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.
关注病人
? 哪些病人
? 冠心病,心梗病人,包括支架病人 ? 有症状的心衰病人,包括非缺血性心肌病病人,有CRT指症的病人 ? 晕厥病人 (是否有冠心,心衰?)
何为心脏骤停 (SCA)?
? 心脏突然停止跳动
? 通常由异常的心脏节律引起， 即室颤 (VF)
? SCA 不是心脏事件 (冠状动脉
梗阻导致的心脏肌肉组织的坏死
)
? 通常存活率5%
美国SCA 的发病情况
中风3
167,366
肺癌2
乳腺癌2 AIDS1
157,400
40,600 42,156
在美国,每 年SCA 的
SCA 的统计情况
? 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 ? 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲
发病人数 3,000,000 2 450,000 3 400,000 4
生存率 <1%2 ~5%2 <5%4
1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.
发病人数 超过所有 这些疾病 的总和
450,000
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
“1.5级”预防的三大要点, 四个危险因素
? 我们要关注的病人 (还没发作过VT/VF)
? 冠心病, 心梗病人, 包括支架病人 ? 心衰病人
? 我们要记住的四大危险因素
? EF≤40%, 越低危险性越高 ? 症状: 晕厥前兆或晕厥 ? 非持续性室速 ? 频发早搏
? 我们要了解的医生的”关注点”
? 改变医生的观念 ? 提醒, 提高医生关注病人的程度 (”关注点”)