消化道重建术后吻合口瘘治疗和护理论文
食管癌术后吻合口瘘护理论文
食管癌术后吻合口瘘的护理[摘要] 目的探讨食管癌术后并发吻合口瘘患者的护理方法。
方法通过对3例食管癌术后并发吻合口瘘患者的护理，结合文献对吻合口瘘的护理进行经验总结。
结果 3例患者均治愈存活。
结论细致的观察和有效的护理对食管癌术后吻合口瘘的治疗具有重要意义。
[关键词] 食管癌吻合瘘护理[中图分类号] r322.4+3[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-147-01食管癌是消化系统常见肿瘤之一，就食管癌的治疗而言，首选手术治疗。
吻合口瘘是食管癌病人术后极为严重的并发症，死亡率高达50%[1]。
国外近年报道吻合口瘘发生率为2.67%-6.4%[2]。
一旦发生吻合口瘘，不仅影响手术效果，增加病人经济负担，严重者甚至危及病人生命。
为了更进一步提高护理质量，降低胸内吻合口瘘的死亡率，现将其护理措施及体会报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组男2例，女1例，年龄54-65岁，病理诊断均为鳞癌，2例为食管下段癌，发生胸内吻合口瘘，1例为食管上段癌，发生颈部吻合口瘘，吻合口瘘发生的时间在术后4-10天。
1.2 护理1.2.1 病情观察严密监测t、p、r、bp以及spo2的变化，观察伤口敷料渗液情况，保持伤口清洁。
同时注意患者有无胸背部疼痛及引流液的颜色、量、性质的变化。
1.2.2 胃肠减压的护理告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除，妥善固定胃肠减压管，防止脱出，保持胃肠减压管的通畅，经常挤压胃管，防止扭曲，打折和受压，如果胃管被血块或内容物阻塞，可用0.9%氯化钠溶液冲洗[3]，随时查看负压引流器有无漏气、减压是否有效等。
1.2.3 胸腔闭式引流的护理妥善固定胸引管，防止扭曲、牵拉、滑脱，定时挤压胸引管，保持引流管的通畅，在病情允许的情况下，给予半卧位，有利于引流，密切观察引流液的量、色、性质及水柱波动情况，并准确记录，术后6小时内引流量应少于100ml/h,以后逐渐减少，颜色由血色、淡血色至淡黄色，术后2-3天，若引流量24小时少于50ml且肺膨胀良好，可拔除引流管，当引流管引流出咖啡色或黄绿色混浊样，脓性，有臭味的液体，则证明已发生吻合口瘘，立即汇报医生，遵医嘱给予生理盐水250ml加0.5%奥硝唑100ml行胸腔冲洗，每日2次，冲洗液温度为30℃-35℃，冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时夹闭胸引管，停止负压吸引，冲洗后继续夹闭引流管30分钟，同时协助患者改变体位，使冲洗液充分涂布全胸膜腔，30分钟后接低负压吸引，开放引流管，冲洗时要密切观察患者呼吸频率，在更换胸腔闭式引流的液体及及引流管切口处换药时，严格遵守无菌操作原则，每日定时更换引流出的液体，并如实统计。
食管手术后吻合口瘘原因分析与护理进展
食管手术后吻合口瘘原因分析与护理进展摘要：本文主要介绍了食管手术后吻合口瘘的概念、病因、发生率及影响因素，以及预防和处理措施，护理策略和重点，注意事项和常见问题。
同时，本文还介绍了吻合口瘘护理质量评估的方法和指标，以及护理质量改进的策略和实施措施。
食管手术后吻合口瘘是一种常见的并发症，其发生率和严重程度与多种因素有关。
为了预防和处理吻合口瘘，护理人员应注意相关的护理策略和重点，同时定期进行口腔卫生和营养支持等方面的护理。
评估吻合口瘘护理质量的方法和指标有多种，护理人员可以根据病人的具体情况选择合适的方法进行评估。
对于发现护理质量存在问题的护理人员，应及时采取相应的改进策略和实施措施，提高护理质量和病人的康复率。
关键词：食管手术引言：食管手术是一种常见的外科手术，可用于治疗各种食管疾病。
然而，食管手术后吻合口瘘的发生率较高[1]，给患者带来了诸多不便和风险。
因此，对于食管手术后的护理工作至关重要。
本文将从食管手术后吻合口瘘的概念和病因分析、发生率和影响因素、护理进展、预防和处理措施、护理质量评估和改进等方面进行综述，旨在提供给临床护理人员一定的参考价值。
一、食管手术后吻合口瘘的概念和病因分析：1、食管手术后吻合口瘘的定义和特点食管手术后吻合口瘘是指食管手术后，吻合口未能愈合而形成的一种异常通道。
该并发症的特点是食管的内容物经过吻合口瘘进入胸腔或纵隔，引起不同程度的胸腔、纵隔或腹腔脏器的感染，甚至导致严重的呼吸衰竭、脓胸、败血症等并发症。
2、食管手术后吻合口瘘的常见病因分析食管手术后吻合口瘘的常见病因包括手术操作不当、术后并发症、患者身体状态、手术前后治疗等因素。
（1）手术操作不当是食管手术后吻合口瘘的主要病因之一。
手术中，由于手术器械操作不当、手术区域清洁不彻底等原因，会导致术后吻合口处感染、瘘口形成、组织坏死等情况。
此外，手术创伤引起的组织损伤和缺血缺氧也是导致吻合口瘘的重要因素之一。
（2）术后并发症术后并发症也是食管手术后吻合口瘘的常见病因之一。
小儿消化道重建吻合口瘘术后肠内营养支持的护理对肠功能恢复的影响
小儿消化道重建吻合口瘘术后肠内营养支持的护理对肠功能恢复的影响目的：探讨小儿消化道重建吻合口瘘术后肠内营养支持的护理对肠功能恢复的影响。
方法：将2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建术的90例患儿按照随机抽样的方法分为观察组（n=46）和对照组（n=44）。
对照组予以术后禁食的常规疗法，观察组予以术后肠内营养支持法，同时进行基础护理、生活护理和并发症护理等。
比较两组治疗情况和术后并发症发生情况。
结果：觀察组术后排气/排便时间、完全经口进食时间和住院天数均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论：消化道重建吻合口瘘术后肠内营养支持和护理有利于患儿肠功能的恢复，具有术后恢复快、住院时间短等优点，具有临床推广价值。
患儿行消化道重建术后，由于手术的副作用和禁食的影响，机体产生应激反应，释放相关激素，患儿血浆中皮质醇、胰高血糖素和生长激素的含量升高，其胰岛素分泌受到抑制[1]，从而导致患儿体内蛋白和脂肪消耗，机体对糖的吸收下降，机体处于代谢旺盛状态，免疫能力下降，不利于术后恢复。
因此，对患儿术后提供营养支持是必须的，可以降低術后并发症的发病率和死亡率。
肠内营养是将流质食物直接运输到患者肠内，来提供各种营养素的一种营养支持方式。
肠内营养具有适用性广、价格便宜、操作简单等优点，当前被认为是一种最安全有效且经济的营养支持方法[2]。
患儿给予肠内营养支持后，机体得到各种营养素的补充，营养状况得到改善，有利于肠道功能恢复，并且降低患儿治疗费用和术后并发症的发病率。
本研究旨在为小儿消化道重建吻合口痿术后肠功能恢复的治疗提供一种新的思路，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建术的90例患儿，按照随机抽样的方法分为观察组（n=46）和对照组（n=44），其中观察组年龄5个月～4岁，平均（412.46±286.28）d；体重3.1～16.2 kg，平均（6.62±4.53）kg；先天性小肠闭锁24例，先天性巨结肠8例，新生儿坏死性小肠结肠炎并肠穿孔10例，急性肠套叠并肠坏死4例。
吻合口瘘的护理措施
吻合口瘘的护理措施引言吻合口瘘是指手术后吻合口未完全愈合或再断裂，形成一种异常通道，从而导致消化道内容物或气体通过口腔或皮肤排出。
吻合口瘘是一种严重并且复杂的并发症，需要严密的护理措施来预防感染和促进愈合。
本文将介绍吻合口瘘的护理措施，以帮助护理人员提供有效的护理和促进患者康复。
护理措施1. 灌洗对于吻合口瘘患者，灌洗是必不可少的护理措施之一。
通过定期的灌洗可以清除吻合口的分泌物、排泄物和残留物，减少感染的风险，并促进愈合过程。
在进行灌洗时，应注意使用无菌溶液，避免交叉感染。
使用温暖的生理盐水进行轻柔的冲洗，以保持吻合口干净和湿润。
2. 特殊饮食根据医嘱，患者可能需要特殊的饮食来减少吻合口的负担，并加快愈合。
一般建议，吻合口瘘患者应避免吃过于刺激的食物，如辣椒、咖啡和酒精等，以免刺激吻合口导致再次断裂。
建议患者多食用高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉和奶制品，以提供身体所需的营养，并加速伤口愈合。
3. 定期更换敷料正确的敷料应该作为吻合口瘘护理的一部分。
敷料应根据伤口情况和医嘱进行定期更换，以保持伤口的干净和湿润。
在更换敷料之前，应对吻合口进行轻柔的清洁，并确保使用无菌器械更换敷料，以防止感染和交叉感染的发生。
在选择敷料时，应根据伤口的深度和分泌物的多少选择合适的材料，并密切观察伤口的愈合情况。
4. 监测患者症状监测患者的症状对于早期发现吻合口瘘并采取相应的护理措施至关重要。
护理人员应密切关注患者的症状，如发热、恶心、呕吐、腹痛等，并及时记录和报告给医生。
这些症状可能表明吻合口瘘的感染或并发症出现，需要采取进一步的护理和治疗措施。
5. 促进伤口愈合为了促进吻合口的愈合，护理人员应鼓励患者保持适当的休息和饮食，避免剧烈活动和过度劳累。
适当的运动和体位转换有助于促进循环和预防肌肉萎缩。
此外，护理人员还可以向患者提供情绪支持和教育，帮助患者建立积极的心态和正确的生活方式，以便更好地应对疾病和康复过程。
创伤术后复杂消化道瘘1例护理论文
创伤术后复杂消化道瘘1例护理体会摘要：创伤患者术后消化道瘘比较常见，但同时出现多种消化道瘘并完全治愈则较为罕见，本例创伤术后出现胃瘘，小肠瘘及胆汁瘘经过严密观察，及时治疗，细心护理最终完全治愈。
关键词：创伤；消化道瘘；护理abstract：trauma is more common in patients with postoperative gastrointestinal fistula, but a variety of digestive tract fistula and complete cure is rare, patients with traumatic postoperative gastric fistula, intestinal fistula, and biliary fistula after close observation and timely treatment, hospice care is the final complete cured key words：trauma ;gastrointestinal fistula ;care【中图分类号】r473.72【文献标识码】b【文章编号】1672-3783(2012)04-0205-011 临床资料患者男，41岁以“双侧胸部及左下腹部刀刺伤后疼痛18小时”为主诉于2011年7月27日入院。
入院查体：血压80/40mmhg，心率:150次/分，神志清，烦躁。
全身皮肤粘膜苍白。
双侧胸部广泛压痛阳性，右侧前胸壁第8肋间锁骨中线可见一长约8cm的创口，深及胸腔伴少量出血，右肺呼吸音弱。
左侧侧胸壁第10肋间腋中线可见一长约8cm的创口，深及胸腔伴出血，左肺呼吸音正常。
左下腹可见一长约10cm的创口，深及腹腔，部分小肠外露嵌顿并坏疽，全腹压痛阳性，反跳痛阳性伴肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
胸部正位片：双侧胸腔积液以右侧为著。
食管癌根治手术后并发吻合口瘘5例分析与护理
食管癌根治手术后并发吻合口瘘5例分析与护理目的分析食管癌手术后5例并发吻合瘘的原因，总结其护理措施。
方法回顾性分析5例食管癌术后并发吻合口瘘患者的临床资料。
结果本组患者治愈4例，死亡1例。
结论对于食管癌术后并发吻合口瘘患者应注意作好患者的心理护理，加强饮食护理，严密观察生命体征，注意胸腔闭式引管和胃肠减压管的护理，保持口腔卫生注意高热的护理，作好出院指导。
使患者安全度过吻合口瘘的修复关，康复出院。
标签：食管癌；吻合口瘘；原因分析；护理食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，目前手术切除仍是首选治疗方法。
食管癌根治手术后可出现各种并发症，其中食管吻合口瘘是最严重的手术后并发症之一，一旦发生，病情险恶，可危及患者生命［1］，因此必须及时给予积极的治疗、护理。
现总结笔者所在医院胸外科2004年1月~2009年12月施行的97例食管癌根治术后发生食管吻合口瘘的5例，现分析食管癌术后并发胸内吻合口瘘的原因，总结其护理措施。
1临床资料本组病例共5例，全部为男性，年龄62~76岁，吻合口瘘分别发生在术后3~14 d。
临床表现为胸腔引流管引流液为混浊液，体温突然升高，达到38.6 ℃～39.5 ℃，呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、心率增快、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解、白细胞计数升高等；胃管内注入或口服亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊。
2胸内吻合口瘘发生原因2.1食管本身的解剖特点如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向比较脆弱，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，游离太长易造成吻合口缺血。
2.2吻合技术欠佳由于吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期。
多与术者吻合技术和术中操作失误有关。
本组5例均采用国产吻合器吻合，其中1例发生在第3天，首先考虑吻合技术原因导致。
2.3吻合口感染吻合口感染后，局部出现炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易发生瘘。
2.4全身营养状况患者全身营养不良、贫血、低蛋白血症等是诱发吻合口瘘的因素之一。
胃癌术后吻合口瘘的研究进展
胃癌术后吻合口瘘的研究进展胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。
关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。
发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。
1 胃癌术后吻合口瘘的病因1.1 一般情况老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。
梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。
1.2 术前情况1.2.1 术前放化疗20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。
新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。
但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。
1.2.2 术前营养状况我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。
食管胃吻合口瘘论文：预防食管胃吻合口瘘的护理措施
食管胃吻合口瘘论文：预防食管胃吻合口瘘的护理措施食管胃吻合口瘘是食管贲门癌切除术后的严重并发症。
国内报道吻合口瘘的发生率为3%~5%，其中病死率约50%。
为降低吻合口瘘的发生率，我们对2006年以来我院20例食管贲门癌手术使用吻合器的患者加强了手术前后的预防性护理，取得了良好的效果，现将护理措施总结如下。
1 临床资料本组手术病例20例，男性17例，女性3例，年龄52~68岁。
食管癌均经左胸入路弓上吻合，贲门癌均为左侧胸腹联合切口弓下吻合，全部病例使用吻合器吻合，术后无一例吻合口瘘发生。
2 术前护理患者有营养不良、糖尿病及食管贲门梗阻严重，是发生吻合口瘘的高危因素，针对发生食管胃吻合口瘘的非手术因素，根据年龄、性别、全身状况、并存病等，对患者进行详细的评估，充分体现个性化护理，制定相应的预防护理措施。
2 1 改善患者营养状况，提高机体修复能力对于营养状况良好的患者，术前做好营养的补给，每天给予蛋白质80~100 g，其中优质蛋白占50%以上，脂肪70~80 g/d，充足的碳水化合物400~500 g/d，多食用含维生素丰富的食物。
对于消瘦营养状况差的患者，要了解有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，必要时遵医嘱给予输液、静脉营养，适当给予输血、补充蛋白质，以纠正贫血和低蛋白血症。
2 2 控制高血糖，防治低血糖反应糖尿病患者胃排空延缓，血糖过高致纤维母细胞功能降低，低血糖会使组织损伤，这些都会影响吻合口愈合，易致吻合口瘘。
本组病例入院常规检查空腹血糖，合并糖尿病者2例，入院查空腹血糖在88~12 1 mmol/l,餐后血糖在104~16 2 mmol/l。
首先制定详细的糖尿病饮食谱，并监督患者严格执行，遵医嘱督促患者按时口服降糖药，术前3 d改用静脉滴注胰岛素，使用过程中定时监测血糖，随时调整滴速。
本组患者术前血糖均控制在理想范围。
2 3 消化道的减菌措施手术后吻合口处的黏膜屏障功能破坏，细菌容易侵入，引起局部感染、糜烂、小溃疡，轻者愈合延迟，纤维组织增生，形成瘢痕，引起吻合口狭窄，重者则不能愈合，发生吻合口瘘。
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消化道重建术后吻合口瘘的治疗和护理
【摘要】目的探讨消化道重建术后吻合口瘘的治疗和护理。
方法回顾临床资料，总结7例消化道重建术后吻合口瘘的治疗和护理。
结果经过有效的心理护理，充分的腹腔引流，肠内外营养，控制感染等治疗及规范系统的临床护理，6例患者愈合出院，1例患者放弃治疗，平均住院28天。
结论发生吻合口瘘时，保持引流通畅，采取有效的心理护理，肠内外营养护理，保护好瘘口处皮肤，可提高瘘口的愈合，缩短住院时间，减少住院费用。
【关键词】消化道重建；吻合口；护理
文章编号：1004-7484（2013）-02-0881-01
吻合口瘘是消化道重建术后严重并发症，也是死亡的主要原因。
发生因素复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘，近年来手术技术的提高，吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率明显下降，早期瘘术后3天内出现，中期瘘术后4-14天出现，晚期瘘术后14天出现。
1 临床资料
男性4例，女性3例，年龄60-76岁，平均68岁，同时伴有高血压者3例，冠心病者3例，糖尿病者2例，乙型肝炎者1例，胃癌3例，结肠癌3例，直肠癌1例，壶腹周围癌1例
2 治疗和护理
2.1 心理护理 7例患者全部为癌症患者，患者本人不知道病情真实情况，术前与患者沟通都存在恐惧，焦虑心理。
经术前心理护理，
患者配合治疗。
术后患者出现吻合口瘘后，患者本人和家属都存在对治疗失败的恐惧，烦躁心理，情绪激动，此时与患者及家属的沟通极为重要，介绍疾病相关的知识，介绍医护人员治疗和护理过同样疾病的患者，关心安慰患者，多传达对疾病有利的信息，增加患者和家属对医护的信任，对患者的正确行为及时给予表扬，使患者感到疾病正在康复过程中。
做患者家属的思想工作，介绍病情变化的原因，治疗措施和疾病愈后情况，减轻思想顾虑，配合治疗。
2.2 引流管及腹部切口的护理出现吻合口瘘后，瘘出液由腹腔引流管流出时，必须妥善固定好引流管，保证引流通畅，防止导管扭曲和滑脱，瘘出液由切口引出时，及时引出瘘出液，防止瘘出液对腹腔的污染及腐蚀。
按时挤压引流管，准确记录瘘出液的量。
给予双套管冲洗时注意观察冲洗液量和排除量，排出量少于冲洗量及时查找原因。
腹部伤口潮湿污染及时更换。
2.3 营养支持营养支持是治疗消化道重建术后吻合口瘘的主要方法之一，不仅能增加机体免疫能力，使感染易于控制，由于蛋白质合成增加，可促进伤口愈合[1]。
肠外营养（pn）7例患者给予中心静脉置管，根据患者体重，生化指标，瘘出液的量，计算补液量。
24小时持续静点营养液。
同时持续静点奥曲肽或生长抑素，减少消化液的分泌。
患者补液时间长，液体量多，排好静点顺序，计算出每小时液体入量。
肠内营养时（en），根据患者体重，病情配置营养液，由空肠造瘘管滴入，营养液保持38-40度，营养液要求现用现配，量由少到多，由稀到浓。
每次注入前后用20ml温开水冲洗
管腔，开口端用纱布包好，妥善固定。
同时注意观察患者腹部情况，有无腹痛、腹胀、腹泻等。
根据病情调整液体量。
2.4 基础护理患者长期卧床，禁食水，胃肠减压，机体处于高代谢状态，机体抵抗力下降。
每天给予口腔护理的同时注意观察口腔黏膜情况。
协助患者翻身按摩时妥善固定好引流管，指导患者做肢体主动或被动活动，促进血液循环防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩，病情允许及早下床活动。
痰液黏稠不易咳出时给予雾化吸入，叩背排痰。
雾化液选择布地奈德混悬液联合氨溴索.两者合用可以改善患者肺部氧合功能[2]。
2.5 控制感染根据患者生命体征，血常规检查及药敏试验结果应用抗菌素。
3 讨论
消化道重建术后吻合口瘘是腹部外科术后严重并发症，发生因素复杂，术前详细介绍病情，减轻患者恐惧心理，保证患者休息，清洁肠道彻底，术后胃肠减压保持通畅，术后出现腹胀时及时采取有效措施，术后避免剧烈咳嗽，减轻吻合口的水肿和张力，是预防吻合口瘘的主要护理措施。
发现吻合口瘘时，保持引流通畅是关键，壶腹周围癌的患者术后第二天出现胆瘘流至胰肠引流管处引出，量700毫升，术后10天引流量减少至40毫升，术后22天拔管。
采取有效的心理护理，给予肠内外营养护理，护理好吻合口瘘处皮肤及切口。
可提高瘘口的愈合，缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者痛苦。
参考文献
[1] 王新颖.营养配方制定与治疗效果评价[j].中国实用外科杂志，2012，32（2）：115-117.
[2] 张娟娟，虞文魁，朱维铭.两种雾化吸入方案对老年腹部外科病人术后肺部并发症影响研究[j].中国实用外科杂志，2012，32（2）：152-153.。