参加医疗保险申请表
医疗保险申请表
医疗保险申请表申请日期：_______________个人信息姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________电子邮箱：____________________家庭信息家庭成员人数：__________________家庭地址：_____________________家庭电话：_____________________医疗保险计划选择请在以下方框中选择您想要申请的医疗保险计划，每个计划可选择多项。
1. 基本医疗保险- 住院医疗费用报销- 门诊医疗费用报销- 特殊门诊医疗费用报销2. 重大疾病医疗保险- 重大疾病治疗费用报销- 术后康复费用报销- 重大疾病住院津贴3. 意外伤害医疗保险- 意外伤害医疗费用报销- 意外伤害住院津贴医疗保险受益人信息（若与申请人不同）姓名：________________________与申请人关系：__________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________医疗保险就诊范围选择请在以下方框中选择您希望享受医疗保险的就诊范围，可以多选。
1. 全国范围内就诊2. 省内就诊3. 城市内就诊就诊费用支付方式选择请在以下方框中选择您希望支付就诊费用的方式，可以多选。
1. 自费支付2. 医保统筹支付3. 第三方支付（例如支付宝、微信支付）申请人声明和授权我声明以上填写的个人信息和家庭信息真实有效，并同意提供相关证明材料；我已阅读并理解所申请的医疗保险计划的相关条款和规定，愿意遵守保险合同的义务；我理解医疗保险金的给付依据以医疗保险合同为准。
完整版)医疗保险申请表格模板
完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。
如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名。
日期。
请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
广州城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。
“ * ”、“ -”等字符请勿填写。
□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
医疗保险申请表
医疗保险申请表
申请人信息
- 姓名：[填写申请人的姓名]
- 身份证号码：[填写申请人的身份证号码]
- 家庭住址：[填写申请人的家庭住址]
- 电话号码：[填写申请人的电话号码]
- 电子邮箱：[填写申请人的电子邮箱]
就医信息
- 疾病描述：[填写申请人所患疾病的描述]
- 就诊医院：[填写申请人将要就诊的医院]
- 就诊日期：[填写申请人计划就诊的日期]
医疗保险相关信息
- 医疗保险类型：[填写申请人所申请的医疗保险类型] - 保险期限：[填写申请人希望保险生效的起止日期]
- 保险金额：[填写申请人希望获得的保险金额]
其他补充信息
请在此处提供任何其他相关信息或特殊申请的内容。
医疗报销申请详情
请上传以下文件进行医疗费用报销申请：
- 医院副本
- 就诊病历复印件
- 身份证复印件
请确保提供的资料齐全和清晰可读，以加速您的申请处理过程。
感谢您的合作！
请注意，此申请表仅用于医疗保险申请，仅供参考。
具体申请要求和流程可能因不同保险公司而异，请根据您所申请的具体保险公司要求填写相应信息。
如需进一步信息或有任何疑问，请与保险公司联系。
(完整word版)医疗保险申请表(通用)
完整word版)医疗保险申请表(通用)医疗保险申请表(通用)
个人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系电话：
现居住地址：
家庭信息
配偶姓名：
子女数量：
父亲姓名：
母亲姓名：
紧急联系人：
紧急联系人电话：
工作信息
工作单位：
单位地址：
单位类型：
职务：
入职日期：
医疗保险选择
请在下方勾选您希望申请的医疗保险类型：
基本医疗保险: 提供基本的医疗费用报销。
重大疾病保险: 在被诊断为重大疾病时提供一次性赔偿。
补充医疗保险: 在基本医疗保险之外提供额外的医疗费用报销。
附加信息
请提供以下附加信息，以帮助我们更好地为您服务：
过去一年内是否有住院治疗经历？（有/无）
是否有任何慢性疾病？（有/无）
是否有家族遗传病史？（有/无）
是否抽烟或饮酒？（是/否）
申请人声明
本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或遗漏，愿承担一切法律责任。
申请人签名：__________________ 日期：__________________ 提交申请
请将填写好的申请表通过以下方式提交：
电子邮件：xxx@
邮寄地址：xxxxxx
感谢您的申请！我们将尽快与您联系。
以上为医疗保险申请表的通用模板，请根据个人情况填写相应信息，并在填写完毕后签署申请人声明。
如有任何疑问，请随时联系我们。
珠海市基本医疗保险(城乡居民)申报表
QR-GX-0024(20181008)珠海市基本医疗保险（城乡居民）申报表(申报须知附后)户口簿户号：人员类型：□本市户籍□市外户籍（居住证有效期限：年月至年月）经办人：申报时间：注：市外户籍人员参保无需填写户口簿户号、户主姓名与户主关系等栏目，家庭住址需填写本市居住地址。
申报须知一、参保对象1、本市户籍除学生和未成年人以外的城镇非从业人员、农民和被征地农民。
2、同时符合下列条件的非领取失业保险金期间的市外户籍失业人员：（1）在本市以职工身份参加基本医疗保险累计缴费满1年以上；（2）与本市用人单位解除、终止劳动关系时未领取失业保险金或在本市按月领取失业保险金结束后仍未就业；（3）自终止劳动关系或领完失业保险金次月起未超过3个月且持有本市公安机关出具的居住证明。
二、缴费标准城乡居民医疗保险费缴费标准按市政府规定执行。
享受低保待遇人员、五保户、低收入重病患者、低收入家庭60岁以上的老年人、重度残疾、精神残疾及智力残疾人员不用缴费。
参保时距缴费年度末6个月以上按年度费用的全额缴费，6个月以内(含6个月)按年度费用的50%缴费。
市外户籍人员参加我市基本医疗保险（城乡居民），其社保费（含财政补贴部分）由个人缴纳。
三、缴费方式本市户籍人员参加基本医疗保险（城乡居民）实行以家庭为单位。
本市户籍人员提供家庭成员中任何一人（市外户籍人员提供参保人本人）在市内农行、交行、工行、农商银行等任一网点开设的个人结算存折（或借记卡）；账户的余额不得低于家庭所有成员一个缴费年度的应缴总额+银行账号保留费1元。
参保人按缴费年度一次性定额缴费。
缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折(或借记卡)上扣缴应缴纳的社保费。
四、参保须提供的材料1、填写《珠海市基本医疗保险（城乡居民）申报表》(以下简称《申报表》)。
2、本市户籍人员提供：1.提供身份证明之一：在社保各办事处办理的，提供身份证或社会保障卡原件；无身份证或社会保障卡的，提供户口簿原件；本市户籍在户籍所在地村（居）委会办理的，提供户口簿原件。
医疗保险申请表
医疗保险申请表一、个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：邮政编码：家庭地址：二、家庭成员1. 配偶姓名：出生日期：联系电话：2. 子女信息（如有多个，请逐一填写）子女姓名：出生日期：关系：三、医疗保险计划选择请选择您希望选购的医疗保险计划（可选择多项）1. 基本医疗保险：包含医疗费用报销、门诊费用补偿等基本医疗保障。
2. 重大疾病保险：提供对某些重大疾病的高额保障，保障范围涵盖多种严重疾病。
3. 医疗意外保险：针对医疗事故或意外事故提供一定的经济赔付，包括住院费用、手术费用等。
4. 综合医疗保险：综合医疗保险计划包含了基本医疗保险、重大疾病保险和医疗意外保险的各项保障。
五、个人健康状况请填写以下内容，确保保险公司可以准确了解您的健康状况。
1. 过往疾病史：请列出您曾患过的疾病名称、就诊时间及持续周期。
2. 家族疾病史：请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹等）是否患有高血压、糖尿病等重大疾病。
3. 过往手术史：请列出您曾接受过的手术名称、手术时间及医院名称。
六、投保声明1. 本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有任何隐瞒或虚假陈述，导致保险公司无法准确评估风险和核实投保信息的真实性，保险合同将被解除并丧失保险金获得权。
2. 本人了解医疗保险的具体保障范围和理赔条件，并愿意按照保险合同的要求缴纳保险费用。
3. 本人同意保险公司根据需要，随时调查和核实本申请表中提供的信息。
4. 本人同意保险公司根据法律法规要求，妥善保管并使用本申请表中的个人信息。
七、签名本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受保险合同的条款和条件。
签名：日期：。
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参加医疗保险申请表（打印填报）（表2-1）
医疗保险经办机构:
单位名称： ,隶属于,单位
类型 , 年月经批准成立 ,并于
年月在登记注册，注册证号码: 。
单
位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电
话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,
在职职工月均工资元/人。
根据《中华人民共和国社会保险法》第五十七条之规定规定，我们认为符合参加职工基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：
（签章）
（单位公章）
年月日
《参加医疗保险申请表》（表2-1）
填表说明
第一、此表由用人单位填报，以申请办理医疗保险登记。
一式两联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。
第二、各项内容填报如下：
1、单位名称。
按工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关批准成立证书或其他执业证书上的单位全称填报。
2、隶属关系。
为中央、省、市、县、部队及其他。
、
3、单位类型。
为党群机关、行政机关、政法机关、全额事业、差额事业、自收自支事业、社会团体、国营企业、集体企业、有限责任、股份制企业、私营企业、个体工商户及其他。
4、登记注册。
为在工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关等部门登记注册。
5、注册证号码。
为登记注册部门编发的号码。
6、单位地址、电话等其他项目按要求如实填报。
第三、有主管部门的用人单位须加盖主管部门公章。
第四、用人单位加盖公章后申报。