问诊的内容及技巧
西医问诊知识点总结
西医问诊知识点总结一、问诊的内容1. 主诉：患者自感病态的主要原因。
主诉往往是患者就医的动机，在向医生求助时首先要陈述的内容。
主诉的表述有时会显得含糊不清，所以在患者表述完主诉后，医生需要进行进一步追问，以便详细了解患者的主诉内容。
2. 现病史：患者本次就诊前一段时间内所出现的症状。
现病史的详细了解对于医生诊断疾病、判断病情的轻重缓急具有重要价值。
医生在询问患者现病史时，需要关注症状的发生时间、发展过程、与时间、因素之间的关系等。
3. 既往史：患者有无某种疾病、手术史、输血史等。
医生在询问患者既往史时，需要了解患者是否患有某些慢性疾病、手术史、输血史等，这些信息对病情分析、诊断和治疗的决策都有一定的指导作用。
4. 个人史：患者的一些生活习惯、起居塞、精神状态等。
医生在询问个人史时，需要了解患者的饮食、作息时间、工作环境、精神压力等，这些信息对一些慢性疾病的发生发展有一定的影响。
5. 家族史：患者亲属中有无某种疾病。
医生在询问家族史时，需要了解患者的亲属中是否有某些遗传性或家族性疾病，这些信息对医生判断患者患病的概率和可能疾病的种类有一定的帮助。
6. 生活史：患者的生活环境、卫生情况、旅行史等。
医生在询问患者的生活史时，需要了解患者的居住环境、卫生情况、是否有过海外旅行史等，这些信息对一些传染病等疾病有一定的指导作用。
7. 心理社会史：患者的生活状况、心理状态、家庭关系等。
医生在问诊时，需要关注患者的心理社会史，了解患者的生活状况、心理状态、家庭关系等，这些信息对患者的治疗和康复都有一定的帮助。
二、问诊的技巧1. 应用非指令性提问技巧：医生在问诊时应该使用开放式问题，鼓励患者自由表达，以便更全面地了解患者病情。
2. 应用反射性提问技巧：医生在接受患者的回答后，应该通过反射性提问，以引导患者提供更多的相关信息，确保问诊的全面性和准确性。
3. 应用反复追问技巧：医生在问诊时要进行反复追问，深入了解患者的症状、病史等，确保对患者病情的全面了解。
问诊时总结
问诊时总结简介问诊是医生与患者之间进行有效沟通和收集病史的重要环节。
通过问诊，医生可以全面了解患者的症状、疾病历史和个人健康情况，从而做出准确的诊断并制定科学的治疗方案。
本文将总结问诊过程中的关键问题和技巧，以帮助医生更好地进行问诊。
问诊步骤1.了解主诉：首先，医生应向患者询问主诉，即患者来看病的原因。
主诉通常是患者最明显的症状，如头痛、发热、腹痛等。
医生需要仔细倾听患者的主诉，并进行必要的追问，以确保获取准确的信息。
2.详细病史：医生应向患者询问详细的病史，包括既往疾病史、手术史、药物史等方面。
这些信息有助于医生对患者的病情有更全面的了解。
3.详细症状描述：医生需要向患者询问详细的症状描述，包括疼痛的特点、部位、程度，以及其他相关的症状等。
这有助于医生对疾病进行初步猜测，并进一步确定治疗方案。
4.家族史和个人史：医生需要询问患者的家族史和个人史，了解是否存在家族遗传病史以及个人的生活习惯等因素。
这些信息有助于医生综合评估患者的整体健康状况。
5.体格检查：在问诊过程中，医生应根据需要进行体格检查，检查患者的身体状况。
体格检查可以提供有关患者病情的直接观察结果，有助于确定诊断和制定治疗方案。
问诊技巧1.倾听和尊重：在问诊过程中，医生应以尊重和倾听的态度与患者交流。
医生要给予患者足够的时间来表达他们的症状和疑虑，并对他们的感受予以重视。
2.提出开放性问题：医生应尽量提出开放性问题，以鼓励患者详细描述症状。
开放性问题可以使患者有更多的表达空间，有助于医生获取更全面的信息。
3.逐步深入：医生应该逐步深入地询问患者的病史和症状，从而获取更为详细的信息。
逐步深入的问诊方式可以提供更准确的疾病诊断。
4.使用合适的语言：医生在问诊时应使用患者易于理解的语言，并避免使用医学术语。
这样可以帮助患者更好地理解和回答问题。
5.注重细节：医生应注意记录细节，包括症状的发生时间、持续时间、触发条件等。
这些细节对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
问诊内容和技巧
问诊内容和技巧一、一般情况在书写完整的病历和入院记录时，需要包括姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、若病史陈述者不是本人则应注明与患者的关系。
年龄本身对疾病的诊断有参考意义，必要时需要留下住址及电话号码等联系方式。
二、主诉一）主诉的定义主诉是指病人感受最明显的症状就诊的主要原因，包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。
二）书写主诉的基本要求1.主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间持续时间:起病至就诊或入院的时间主要症状：功能异常：如咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：如发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：如水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤___其他：如外伤、烧伤等意外致病因素无症状：如高血压、蛋白尿、血尿、高血脂性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。
部位特征:局部症状2.记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。
一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。
持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。
如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。
主诉的时间描述应明确，避免使用“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。
3.主诉的范例发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周，上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时三、现病史一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
问诊知识点总结
问诊知识点总结一、问诊的基本流程1. 提问方式在问诊过程中，医生应该采取开放性的提问方式，让患者自由发言，从中获取更多有用的信息。
同时，医生还需要按照病史、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面进行有条理的提问，以便全面了解患者的状况。
2. 重点内容在问诊过程中，医生需要重点询问患者的主诉、症状、病史和用药史等内容。
同时，还需要询问患者的饮食、作息和个人习惯等方面的情况，以便综合分析疾病的病因和发病机制。
3. 体格检查问诊过程中，医生还需要对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、淋巴结、头颈、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统和神经系统等方面的检查。
通过体格检查可以更直观地了解患者的身体状况，为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
4. 辅助检查在问诊过程中，医生还需要根据患者的症状和体征，进行相应的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查和内窥镜检查等内容。
通过辅助检查可以获取更多的实验室数据和影像学资料，为疾病的诊断和治疗提供更准确的依据。
二、问诊的技巧1. 问诊技巧（1）沟通技巧：医生需要耐心倾听患者的描述，注意言辞和语气的控制，避免对患者的话打断或干扰，建立良好的医患关系，获得患者的信任。
（2）询问技巧：医生需要有条理地询问患者的病史、症状和体征等内容，避免遗漏重要信息，同时根据患者的回答进行深入追问，获取更多有用的信息。
（3）观察技巧：医生需要通过仔细观察患者的表情、姿态和言行举止等方面，获得更多的客观资料，并为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
2. 提问技巧（1）开放性问题：指的是那些不带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以让患者自由表达，获取更多有用的信息。
（2）封闭性问题：指的是那些带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以迅速获得患者的简短回答，获取更多的具体信息。
3. 回答技巧在患者回答问题的过程中，医生需要适时进行回应，可以通过肯定回答、反问和总结等方式，与患者进行更深入的沟通，获取更多的有用信息。
常见症状的问诊技巧
头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问
6种问诊方法和技巧
6种问诊方法和技巧
1. 观察法呀，这就好比侦探在案发现场寻找线索一样！比如说你看到病人脸色苍白、精神不振，这不就可能意味着有健康问题嘛！
2. 倾听法，这可是非常重要的呢！医生耐心听病人诉说各种症状和不适，就像好朋友在认真听你倒苦水一样，通过倾听来了解问题所在呀！就像有人说自己头疼得厉害，那这里面可能就有文章啦。
3. 提问法，这就像挖宝藏一样，不停地问问题才能找到答案呀！比如问病人症状出现的时间、频率、加重或缓解的因素，这不就能更清楚状况了！“你这个咳嗽什么时候开始的呀？”
4. 触摸法，就如同给病人一个温暖的触碰。
医生通过触摸病人身体来判断一些情况，像是摸摸肚子有没有硬块啥的，厉害吧！
5. 嗅诊法，这个也不能小瞧呢！有时候闻一闻也能发现问题呀，就好像闻到病人身上有异味，会不会是某种疾病的信号呢，对吧！
6. 检查法，这可是很专业的啦！各种仪器检查就像是给身体做了一次全面大扫描，什么问题都能暴露出来哟！比如做个血液检查，看看各项指标正不正常。
总的来说呀，这 6 种问诊方法和技巧都超级重要，就像医生的秘密武器一样，能帮助我们准确了解病人的情况，更好地进行诊断和治疗呢！。
兽医问诊有哪些内容与技巧
兽医问诊有哪些内容与技巧一、什么叫问诊问诊(inquiry)就是询问畜主或饲养管理人员而获取病史资料的过程。
问诊得到的结果对了解疾病的发生、发展情况和对疾病的诊断及治疗具有重要意义，既可为兽医师提示诊断的思考方法和范围，又可为进一步检查提供线索。
二、问诊的内容问诊的主要内容包括现病史、既往病史、饲养管理和使役情况、畜舍卫生和防疫制度、繁殖性能和周围环境情况等。
1．现病历：应着重了解以下情况。
（1）发病时间：根据畜主发现动物出现异常到就诊时经过的时间，可区别该病是急性的还是慢性的。
（2）发病地点（3）疾病经过及发展变化情况（4）主要症状的特点：了解精神、食欲、姿势、运动、泌乳量、体温、脉搏、呼吸、反刍、排粪、排尿等的变化以及有无腹痛不安、腹泻、便秘、流涎、咳嗽、喘息、呻吟等异常现象。
重点询问发病后主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，这些内容常可提示疾病的性质和部位，并为以后的检查和诊断提供线索。
（5）发病数及死亡情况：根据某一地区或养殖场相同症状的疾病发病数可推测为一般疾病或群发病（传染病、寄生虫病、营养代谢病和中毒病等）；根据有无死亡及死亡的多寡可提示病的严重程度及转归。
这些资料有助于探讨病因及制订防制措施。
（6）疾病的治疗情况：是否经过治疗，用过什么药物，疗效如何；有否因治疗不当而使病情复杂化等（如直肠检查技术不熟练可能会引起肠穿孔）。
可以根据治疗效果，为诊断疾病提供有价值的资料，同时对以后的用药也有参考意义。
如对肠阻塞病畜已使用过大量泻下药物，则在以后的治疗中应不用或慎用泻药。
（7）可能的病因：有经验的饲养人员常常可以提供可能的致病原因，如饲喂不当、管理失误、使役过重、受寒、意外事故等，常是兽医师推断病因的重要依据。
（8）畜群情况：畜群流动情况，包括近期是否引入种畜，引入地点及其疾病流行情况；畜群中同种家畜有无类似疾病发生；附近畜牧场、农户有无疾病流行等。
这些资料有助于传染病的诊断。
问诊的流程技巧和主要内容
问诊的流程技巧和主要内容1. 嘿，问诊的时候千万别着急呀！就像去探险一样，得一步一步来。
比如说，你一进去，不得先跟医生打个招呼呀，这多重要啊！然后详细说说你的症状，可别遮遮掩掩的哟，医生又不是老虎，怕啥呀！就像你给朋友讲你的烦心事一样，坦诚点嘛！这样医生才能准确判断呀。
2. 哎呀，一定要记住带上你的所有病历和检查报告呀，这就好比打仗带上武器一样关键呐！你想想，医生能一下了解你的病史，那诊断不就更准确啦？还记得邻居小李那次吗，就是忘记带报告了，多麻烦呀！3. 问诊的时候要仔细听医生的提问呀，这就跟听老师讲课似的，得认真！医生问啥咱就好好答啥，千万别答错咯。
就像做试卷一样，认真对待才能有好结果嘛。
要是乱答一通，医生怎么能知道问题出在哪呢，对吧？4. 还有哦，别不好意思问医生问题呀！你花钱看病，就得搞清楚状况呀。
比如说这个药怎么吃呀，有啥副作用呀。
这跟买东西问清楚咋用不是一个道理嘛！你看王大爷那次，不懂就问，心里多踏实呀。
5. 表达症状的时候可得描述清楚哟，别含含糊糊的。
就好比给别人指路，你说得模糊别人不就找不着北啦。
详细说清楚症状啥时候开始的呀，疼起来是啥感觉呀。
这样医生才能更好地诊断呀。
6. 可别小看了医生的体格检查呀，这也是很重要的呢！就像警察搜身一样，能找到很多线索呢。
医生摸摸这儿，按按那儿，咱得配合好呀。
不然怎么能发现问题呢？7. 最后呀，一定要听医生的建议呀，别自以为是哟！医生那可是专业的呀，人家说啥咱就照做。
这就跟听领导安排工作一样，执行到位才有效果嘛。
记住咯，可别拿自己的身体开玩笑呀！我觉得呢，问诊就得按照这些来，这样才能让看病更有效，咱的身体也能更快恢复健康呀！。
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史
病史的主体和最重要的部分。 记述病人目前所患疾病的全过程。 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生
、发展演变的全过程。 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质
、部位、发生时间、严重程度、时间经过及 使症状加重或好转的因素。 症状出现后接受过何种医疗处置。
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常 常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问 诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、 消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病 、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如 不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心 病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
对主要症状的修饰
性质特征
• 发作性（呼吸困难、头痛） • 阵发性（腹痛、咳嗽） • 间歇性（发热、血尿） • 进行性（吞咽困难、呼吸困难） • 持续性（高热、腹痛） • 频繁性（呕吐、腹泻） • 游走性（关节痛） • 劳力性（心前区痛、呼吸困难） • 剧烈（头痛、呕吐）
部位特征：局部症状
主诉的要求
问诊的意义
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断 、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书， 作为医疗诉讼或者解决医疗纠龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码 、工作单位、职业、病史陈述者及可靠 程度等。
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或数个主
如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明 确。如
大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如 咯血伴
长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可 能；咯
血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭 窄的可
5. 阴性症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也 应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史 不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这 往往是明确诊断的重要线索。
问诊的内容及技巧
问诊的意义
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，又称为病史 采集。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处 理有很大的影响，因此问诊是每个临床医 生必须掌握的基本功。
问诊的意义
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生 、发展情况，诊治经过，既往健康状况和 曾患疾病的情况，对现病的诊断具有极其 重要意义。
要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状：
• 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 • 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 • 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 • 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 • 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状 疾病主要并发症的临床症状是否出现。
6. 诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性的用药情况
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
• 文字简练 • 用一、二句话概括疾病的主要问题 • 一般主要症状不超过3-5条，总字数不超过20字 • 主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙
述。
主诉的范例
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
• 肺结核多在午后发热 • 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 • 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 • 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 • 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
3. 病情发展及演变
问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊 断。
• 主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因 素
• 有无新的症状出现 心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑 发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展 为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
4. 伴随症状
是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状， 伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
1. 起病情况
患病时间 起病缓急 病因与诱因 发病状态
起病情况
一般描述方法：
• 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 • 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部
剧烈疼痛…
2. 主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
• 部位：上腹部、右下腹 • 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 • 程度：轻度、重度、能否忍受 • 时间：短暂、阵发或持续
问诊的意义
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不 够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。 还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治 ，有时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的。 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入
细致的问诊就更为重要。
问诊的意义
五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程
• 拇指代表：问诊 • 食指代表：体格检查 • 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 • 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 • 小指代表：常规实验检查
问诊的意义
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。