DRGs医保付费相关知识精编版
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DRGs(医保支付方式介绍)
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
.
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
.
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
.
三、支付方式改革的趋势与必然
.
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
.
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统.来自DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
.
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
.
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
.
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
.
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
.
三、支付方式改革的趋势与必然
.
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
.
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统.来自DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
.
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
.
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
2024版drgs医保付费相关知识课件
•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。
我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。
DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。
DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。
分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。
分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。
同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。
常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。
治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。
01079_DRGs医保付费相关知识PPT课件
低风险组死亡率评价
03
反映医院的医疗质量和安全管理水平。
17
利用DRGs提高医院精细化管理水平
临床路径管理
通过DRGs引导医院开展临床路 径管理，规范诊疗行为，降低诊 疗成本。
医保费用控制
DRGs付费模式有助于医院合理 控制医保费用支出，减轻患者经 济负担。
2024/1/27
01 02 03 04
2024/1/27
8
手术操作相关组（SOPs）分类原则
手术操作相似性
根据手术操作的部位、术式、难度等 方面的相似性，将手术操作划分为不 同的SOPs。
病例数量适中
每个SOP应包含足够数量的病例，以 确保数据的稳定性和可靠性，同时避 免病例过少导致的付费偏差。
资源消耗相近性
同一SOP内的手术操作在操作过程中 所需的医疗资源（如手术器械、耗材 、麻醉等）消耗相近，以保证付费的 公平性。
2024/1/27Fra bibliotek1404
DRGs与医院内部管理关系探 讨
Chapter
2024/1/27
15
DRGs对医院内部运营影响分析
01
02
03
成本控制
DRGs付费模式促使医院 加强成本核算，降低运营 成本，提高资源利用效率 。
2024/1/27
诊疗流程优化
DRGs要求医院对诊疗流 程进行标准化管理，提高 诊疗效率和质量。
3
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发 症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
最新DRGs医保付费相关知识
DRGs医3保. 正付费常相关病知识例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
DRGs医保付费相关知识
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
DRGs医保付费相关知识
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
DRGs医保付费相关知识
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
DRGs医保付费相关知识
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
DRGs医保付费相关知识
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
DRGs医保付费相关知识
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
DRGs医保付费相关知识
数据来源及质量要求
数据来源
DRGs的数据主要来源于医院的电子病历系统、收费系统、医嘱系统等。这些 数据经过清洗、整理后，用于支持DRGs的分组和付费计算。
质量要求
为确保DRGs付费的准确性和公正性，数据质量至关重要。要求数据具有完整性 、准确性、一致性和及时性。医院应建立完善的数据质量管理体系，对数据进 行定期核查和校验。
信息化与数据治理
DRGs付费方式促进医院 加强信息化建设，提高数 据治理水平，为精细化管 理提供支持。
对医生诊疗行为影响
规范化诊疗
DRGs付费方式引导医生遵 循临床路径和诊疗规范， 减少过度医疗和不合理收 费现象。
提高效率
DRGs付费方式要求医生关 注诊疗效率，缩短平均住 院日，降低患者等待时间 和医疗成本。
01
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即疾病诊断相关分组，是一种将住 院病人按照临床相似性以及资源消耗 相似性（即按照病人的疾病严重程度 、治疗方法的复杂程度及资源消耗程 度）分成一定数目的疾病组，并以组 为单位制定医疗费用标准的预付打包 收付费方式。
02
DRGs起源于美国，20世纪60年代， 耶鲁大学卫生研究中心通过对169所 医院70万份病历的分析研究，提出了 一种新型的住院病人病例组合方案， 并首次定名为DRGs。
患者等待时间。
未来发展趋势预测与政策建
06
议
DRGs在医保付费中前景展望
1 2
精细化付费
DRGs付费模式将推动医保付费向更加精细化、 个性化方向发展，提高医保基金使用效率。
智能化审核
借助大数据、人工智能等技术手段，实现DRGs 付费的智能化审核和监控，降低管理成本。
2024年度医学DRGs医保付费相关知识课件
2024/3/23
19
对医疗机构和患者影响分析
对患者影响
降低患者医疗费用负担，提高医保报销 比例。
保障患者获得优质、高效的医疗服务。
增强患者对医疗服务的信任度和满意度 。
2024/3/23
20
推广实施过程中存在问题及挑战
数据采集与质量问题
DRGs付费方式依赖于准确、完整的 医疗数据，数据采集不全或质量不 高会影响付费标准的制定和实施效 果。
控制医疗费用
通过临床路径管理，可以 合理控制医疗费用支出， 降低医保基金支付压力， 提高医保基金使用效率。
23
基于DRGs临床路径优化方法
制定标准化的临床路径
强化多学科协作
根据DRGs分组结果，结合疾病诊疗 指南和临床实践经验，制定标准化的 临床路径。
加强多学科之间的协作和沟通，确保 患者能够得到全面、连续、有效的诊 疗服务。
DRGs医保付费概述
2024/3/23
4
DRGs定义与发展历程
要点一
DRGs（Diagnosis Related Grou…
以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病 、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因 素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个 DRG病组中进行管理的体系。
2024/3/23
26
完善相关政策和制度设计
01
制定详细的DRGs付费操作指 南，明确付费标准、核算方
法和支付流程。
2024/3/23
02
03
建立DRGs付费的动态调整机 制，根据医疗服务成本、市 场价格等因素，适时调整付
费标准。
完善医保基金预算管理，确 保DRGs付费改革与医保基金
DRGs(医保支付方式介绍)
按人头 付费 费按人头 付费 按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费 其他
按服务项 目付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
按DRGs付 费 按服务项 目付费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
发达国家和地区：除台湾按项
目付费外，均采取按病种付费 的方法。 限住院------德国 限病种
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
“单病种付费”方式实施后，给医疗机构 内部的管理带来挑战。医疗机构内部的 管理、协作显得尤为重要，如医务处、 门诊部、物价、医疗保险、临床科室等 部门应联合制定医疗规范、医疗流程、 激励机制并进行细致的价格核算等工作， 在保证医疗质量的前提下，以低成本求 得经济效益，否则将亏损。因此精细化 医疗管理是必不可少的。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
DRGs(医保支付方式介绍)
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和 探索，缺少系统性和科学 性， 仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
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临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际
化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
1990s
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算
DRGs医保付费相关知识
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
组内例数≤5 例为非稳定病组。
组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
关键词的名词解释
【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全 市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的 差异。 历史成本与效率兼顾。