诊断性刮宫同意书
诊刮诊断治疗同意书
诊刮诊断/治疗同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：生育：史末次月经：孕周：
出现以下情况需将手术日期推迟：
1.全身急性炎症感染
2.生殖系统急性炎症
出现以下情况需如实相告，如隐瞒病情，患者将后果自负、医生按正规程序操作，但手术中仍可出现不可预知的因素存在，患者及患者家属表示理解并同意。
1：人工流产综合征2：麻醉意外
3：术中、术后出血4：月经不调、继发不孕
5：术后宫颈、宫腔粘连6：术后感染
术后注意事项：
1：注意休息，加强营养
2：术后抗炎，抗感染
3：术后一个月内禁止性生活
病人亲属理解上述说明，同意手术发生上述情况表示谅解并在同意书上签字。
患者签字：手术意见：
家属签字：手术意见：
医生签字：日期：年月日。
妇科手术诊刮同意书
Xx医院《诊刮知情同意书》
姓名：性别：_ _ 年龄：岁住址：
术前诊断。
您选择做诊刮可能有以下风险：
1 麻醉药品过敏或其他不良反应；
2 子宫穿孔可能；
3 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4 贫血；
5 宫颈或宫腔粘连；
6 月经不调；
7 盆腔感染；
8 其他不可预料的情况；
手术前后的注意事项：
1 诊刮前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
2 诊刮前检查无阴道炎及其它急性炎症；
3 诊刮后一月内禁性生活及盆浴；
4 阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；
5 病情变化如腹痛、发热等，请及时就诊；
6 诊刮后半月内禁食辛辣、生冷等；
7 按医生指导用药；
8 诊刮后按照病检结果进行下一步诊治。
9 必要时行子宫切除术。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，同意接受诊刮术。
医方已履行了告知义务，我们（要求或选择）——诊刮术。
家属签字：
患者签字：
患者（或家属）身份证号：医师签字：
年月日年月日。
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
手术同意书
兴义市阳光医院
诊刮手术同意书
姓名年龄岁床号住院号
患者诊断为
根据诊断治疗原则，建议行刮宫手术年月日
一、操作目的
1、明确诊断3、终止妊娠
2、治疗疾病4、其他
二、该操作作为有创性，在术中可能出现的危险和并发症
1、人流综合症7、生殖道感染
2、子宫收缩不良、大出血8、闭经
3、子宫穿孔9、可能影响生育
4、刮宫不全，宫腔内容物残留10、必要时行再次刮宫
5、漏吸11、确认根据标本病理检查
6、术后宫颈、宫腔粘连12、其他
三、预防措施
1、详细询问病史，做好术前准备工作
2、严格无菌操作，按手术常规操作
3、必要时B超监护下进行刮宫
5、需要麻醉下刮宫时与麻醉科联系
6、术中术后及时发现问题及时处理
7术后抗炎治疗，必要时人工周期治疗
8、术后定期随诊，复查
四、患者委托意见
1本人已仔细阅读并同意上述内容
2、医师对刮宫术已向本人做了充分解释
3、本人对术中术后可能出现的危险和并发症表示理解
4、本人同意进行刮宫术
患者或其他委托人与患者关系
谈话医师签字签字时间年月日。
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
清宫手术同意书
清宫手术术前知情同意书
患者因情况，要求实施清宫手术，经医生告知以下情况：
1、极少数人可发生清宫不全需再次清宫；
2、有发生子宫穿孔、宫腔感染情况；
3、少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时需输血，甚至子宫切除可能；
4、少数人可能发生月经不调，闭经或不孕可能；
5、少数人可能发生宫腔或宫颈粘连；
6、其它：
本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。
受术者或家属签字施术者签字
年月日。
诊断性刮宫术前协议书
诊断性刮宫术前协议书尊敬的患者：您好！在进行诊断性刮宫术之前，在您决定接受此项手术前，请您详细阅读以下事项，并在确认理解后，签署本协议书。
一、术前说明1. 诊断性刮宫术是一种医学操作，旨在通过刮取子宫内膜样本进行病理学检查，以确定您的子宫内膜是否存在异常和疾病。
2. 手术过程中，医生会使用一根细长的刮匙通过您的宫颈进入子宫腔，轻轻刮取一定数量的子宫内膜组织。
3. 诊断性刮宫术可以同时用作治疗措施，例如，在刮宫过程中发现了异常的息肉或子宫肌瘤，医生可以决定立即将其摘除。
4. 需要提醒的是，诊断性刮宫术并非生育方式，不具备促进受孕能力的作用。
二、风险和并发症1. 诊断性刮宫术是一种常见的手术，但仍可能伴随某些风险和并发症。
2. 典型并发症包括：出血、感染、宫腔穿孔和子宫内粘连等。
3. 其他潜在风险包括：子宫内膜细胞分割、阴道感染和子宫颈口狭窄等。
4. 在手术过程中，医生将会尽力控制这些风险和并发症，但仍无法保证其绝对避免发生。
三、术前准备1. 在进行诊断性刮宫术之前，医生会进行详细的病史询问与体格检查，确保您的身体状况适合手术。
2. 如果您正在服用某些药物，如抗凝血剂或荷尔蒙药物，请提前告知医生。
3. 在手术前的一天晚上，您需进行禁食，以确保手术过程的安全。
4. 根据具体情况，医生可能会要求进行其他特定的术前准备步骤。
四、同意书我已全面了解并理解了进行诊断性刮宫术的目的、手术过程、潜在风险和并发症等相关事项，并在医生的解答和指导下做出了知情的决定。
我知道自己对手术结果的满意程度有一定的不确定性，并接受诊断性刮宫术可能带来的困扰和风险。
我的签名：日期：医生的签名：日期：。
清宫知情同意书
前诊断：
拟行手术名称：
引产术中、术后可能出现的并发症和风险等情况：
1、麻醉意外。
2、心脑血管意外。
3、羊水栓塞，继发DIC，必要时输血。
4、宫颈损伤，子宫穿孔、盆腔脏器损伤，必要时开腹探查。
5、清宫不全需二次清宫可能。
6、术中、术后出血，需使用如卡孕栓、欣母沛等自费药物，甚至可能需手术止血或切除子宫。
7、产褥感染、发烧等。
8、继发感染，不孕。
9、其他可能发生意外及并发症。
10、鉴于我院医疗水平，给予目前治疗，如病情变化或加重需转入上级医院治疗。
告知者：
年月日时分
患方意见：
术中可能出现的危险、并发症情况医生已向患者本人及家属告知，患方充分考虑和理解可能遇到的风险，权衡利弊，同意选择该项诊疗服务。
接受清宫手术过程中遇不能独立行使知情同意权力的情况时，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《患者知情同意权授权委托书》。
患者签字画押：年月日时分
代理人签字画押：年月日时分。
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2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出术知情同意书
患者姓名李淑芝
性别女
年龄65岁
病历号362510
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
5）请于检查后2周内避免性交；
6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日