缺血性脑卒中抗凝治疗进展
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中是由于大脑血管狭窄或阻塞导致的脑部血液供应不足，是脑血管疾病中最常见的一种类型。
据统计，全球每年有数百万人因脑卒中而导致死亡或残疾，给个人和家庭带来巨大的痛苦和负担。
抗凝治疗是治疗缺血性脑卒中的一种重要方法，本文将就缺血性脑卒中的抗凝治疗进行详细介绍。
一、抗凝治疗的基本原理缺血性脑卒中是由于脑血管狭窄或阻塞而导致脑组织缺血缺氧，从而引发脑细胞的损伤甚至坏死。
在临床上，常用的抗凝治疗药物包括抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物主要通过减少血小板的凝聚能力来预防血栓形成，如阿司匹林、氯吡格雷等；而抗凝药物则是通过影响凝血酶的活性来延长凝血时间，降低血栓的形成，如华法林、达比加群等。
二、抗凝治疗在缺血性脑卒中中的应用抗凝治疗在缺血性脑卒中中起着重要的作用，可以有效地预防和治疗脑卒中患者的血栓形成。
目前，抗凝治疗主要适用于以下几种情况：1. 急性缺血性脑卒中：对于已经发生急性缺血性脑卒中的患者，抗凝治疗可以有效地阻止血栓的进一步形成，并减轻脑部组织的缺血缺氧损伤，从而有助于促进患者的康复和恢复。
2. 高危因素患者：一些患者由于身体状况或疾病因素导致血栓形成的风险较高，如心房颤动、心脏瓣膜疾病、深静脉血栓形成等，这些患者适宜进行抗凝治疗来预防脑卒中的发生。
3. 二次预防：对于已经发生过一次脑卒中的患者来说，进行抗凝治疗可以有效地预防二次发作的发生，降低患者的致残率和死亡率。
三、抗凝治疗的注意事项虽然抗凝治疗在预防和治疗脑卒中中起着重要作用，但在实际应用中也需注意以下几点：1. 用药选择：不同类型的脑卒中患者在选择抗凝药物时需要根据患者的具体病情和身体状况来选择合适的药物。
如对于心房颤动患者，口服抗凝药物华法林是首选药物；而对于其他高危患者，也可以选择口服抗血小板药物进行治疗。
2. 用药监测：进行抗凝治疗的患者需要定期进行用药监测，包括定期检测凝血时间和凝血酶原时间，以确保药物的安全有效使用。
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中是指由于脑血管狭窄或者阻塞所导致的脑血液供应不足，从而引起脑细胞缺氧、缺血和坏死的一种脑血管疾病。
据统计，缺血性脑卒中占脑卒中病例的80%以上，是造成老年人死亡和致残的主要原因之一。
随着人口老龄化的加剧，缺血性脑卒中的发病率逐年上升，给人们的健康和生活带来了严重的威胁。
预防和治疗缺血性脑卒中已成为当前医学界和公共卫生部门的重要课题之一。
缺血性脑卒中的抗凝治疗是其中重要的一环。
抗凝治疗是通过抑制血液凝固过程，防止血栓形成或者促使原有的血栓溶解，从而达到保护脑血管、减轻缺血性损伤、预防脑卒中再发的目的。
目前，常用的抗凝治疗包括药物治疗和手术治疗两种方式，下面将对这两种抗凝治疗方式进行详细介绍。
药物治疗是目前缺血性脑卒中抗凝治疗的首选方法之一。
常用的药物包括抗凝剂、抗血小板药物和溶栓药物。
抗凝剂主要包括肝素、低分子肝素和华法林等，它们通过干扰凝血因子的合成和活化，降低血液的凝血性，从而减少血栓的形成和扩大。
抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以阻断血小板的聚集和凝结，减少血栓形成。
而溶栓药物如组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）可以溶解原有的血栓，恢复血管通畅。
这些药物在缺血性脑卒中患者体内的应用，可有效预防脑血管的再次闭塞，减少脑组织的缺血性损伤，提高患者的生存率和生存质量。
药物治疗也存在一些局限性，如用药过程中容易发生出血风险、治疗效果不稳定等。
在一些特定情况下，手术治疗成为必要的选择。
手术治疗主要包括介入治疗和外科手术两种方式。
介入治疗是通过导管技术将血管血栓机械地去除或溶解，一般适用于急性缺血性脑卒中患者。
而外科手术则是通过实施动脉旁路术、颅内血栓切除术等方式，直接清除脑血管内的血栓，恢复脑组织的血液供应。
手术治疗能够更直接、更彻底地清除脑血管内的血栓，降低患者的出血风险，提高手术的成功率和治疗效果，可有效缓解患者的症状、减轻病情、恢复功能。
对于一些需要紧急处理的重症患者，手术治疗是一种重要的治疗手段。
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中是指脑血管突发性阻塞引起的脑部缺血，是目前世界范围内造成死亡、致残和长期护理的主要原因之一。
抗凝治疗是缺血性脑卒中常用的治疗策略之一，其作用是防止血栓形成或促进栓子溶解，从而恢复脑部血流，减轻脑梗死的程度。
抗凝治疗有多种方式，包括药物治疗和机械治疗。
药物治疗主要是使用抗凝药物来抑制血液中凝血因子的活动，从而预防和解除血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物等。
肝素是一种广泛应用于临床的抗凝药物，它可以通过抑制凝血酶原的生成和抑制凝血酶的活性，从而阻断凝血过程。
肝素的治疗起效迅速，但需要持续监测血凝指标，控制用药剂量。
华法林是一种口服的抗凝药物，它通过抑制维生素K的活性，降低凝血因子的合成，从而达到抗凝的效果。
华法林的治疗需要进行凝血功能监测和调整药物剂量，治疗周期较长。
新型口服抗凝药物包括达比加群酯、利伐沙班等，它们具有起效迅速、用药方便、药物相互作用少等优点，对于缺血性脑卒中的早期抗凝治疗具有重要作用。
通过抑制凝血酶的生成或活性，达到抗凝的效果。
抗凝治疗还可以通过机械方式来实现。
机械治疗主要是通过机械器械的作用，来清除血栓或重建血管通畅。
常见的机械治疗方法包括血管内溶栓、血栓抽吸和血管成形术等。
这些治疗方法可以快速恢复缺血灶的血流，减少脑梗死的面积，并在一定程度上避免抗凝药物的应用。
抗凝治疗在缺血性脑卒中中具有重要意义，但是也存在一定的风险。
抗凝治疗可能导致出血等副作用，特别是在大面积脑梗死或者高龄患者中。
在选择抗凝治疗方案时，需要综合考虑患者的具体情况，避免出现治疗风险大于收益的情况。
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展
・
１ Ｏ３ ・
心房 颤 动发 生 缺血 性 脑卒 中的 防治进 展
黄尚能 综述， 凌 霄 审校
（ 西 田东 县 人 民 医 院 ， 西 田东 ５ １０ ） 广 广 ３ ５ ０
【 键 词 】 心房 颤 动 ； 血 性 脑 卒 中 ； 关 缺 抗凝 治疗
文章 编 号 ： Ｏ ３ １ ８ （ ０ ９ ０ － ０ ０ —０ １ Ｏ — ３ ３ ２ ０ ） １ １３ ３ 中图 分 类 号 ： ４ ． ． ０ Ｒ５１７５１ 文献 标 识 码 ： Ａ
心房 颤动 （ ） 常 见 的持 续 性 心 律 失 常 ， 着 年 龄 的 增 Ａｆ是 随
ｅ 等［ 提 出 ， 因 多 肽 与 血 栓 事 件 有 关 ， 们 发 现 纤 维 蛋 白 ｒ ８ 基 他
从 而抑 制凝 血 恶 烷 Ａ２ ｔｒｍｂ ｘｎ ， 栓 素 Ａ ） （ｈｏ ｏ ａ ｅ Ａ２ 血 ２ 的生 成 。
（ １ ） 形 成 的凝 血 酶 迅速 与抗 凝 血 酶 （ Ｔｎ ） 合 形 成 凝 血 Ｆ＋ ， Ａ ／结 酶一 凝 血 酶 复 合 体 （ ＡＴ） 而 且 凝 血 酶 裂 解 纤 维 蛋 白 原 抗 Ｔ ，
凝状 态［ ： 血 酶 原 激 活 过 程 中 可 释 放 出 凝 血 酶 原 片 段 １ ２ 凝 ］ ＋２
阿 斯 匹 林 的 作 用 机 制 是 使 血 小 板 花 生 四 烯 酸 代 谢 途 径 中 的环 氧 化 酶 活性 基 因第 ５ ９位 丝 氨 酸 乙 酰 化 后 失 去 活 性 ， ２
危 因素 的有 无 进 行危 险分 层 ， 年 龄 在 ６ 对 ５岁 以上 ， 有 高 危 没
因 素 的 个体 ， 即使 不 予 抗 凝 治 疗 ， 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 也 缺
缺血性脑血管病的治疗进展
PTA/PTAS
卒中单元 溶栓治疗 架桥 抗血小板治疗 降纤治疗? 抗凝治疗? 脑保护剂的应用 其他治疗手段
内膜剥脱
血小板激活通道
凝血酶
血小板
纤维蛋白结合位点
纤维蛋白原
血小板激活
抗血小板制剂
血栓素 A2 抑制剂 – 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 – 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 – 经静脉: abciximab, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 – 氯吡格雷（波立维） – 噻氯吡啶（抵克力得）
卒中单元 溶栓治疗 架桥 抗血小板治疗 降纤治疗? 抗凝治疗? 脑保护剂的应用 其他治疗手段
内膜剥脱
缺血性脑血管病的治疗
一般治疗
营养支持 调控血糖
针对性治疗
调控血压
脱水治疗 呼吸支持 防并发症
溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 降纤治疗 血液稀释 脑保护 手术治疗
这些细胞在此期内能及时获得再灌注，其 中的一些细胞可以获得修复，脑损害减少，神 经功能获得改善。如果不能在 此期获得有效的血液供应，脑 细胞就将逐步死亡，随之大量 的细胞毒释放。此时如果再溶 栓，坏死的脑组织获得再灌注， 细胞毒被释放反而进一步造成 脑损害。因此，目前已经确认 急性缺血性中风存在一个
常用的抗血小板药物（1） --阿司匹林
何时改药？
不能耐受ASA 服药期间仍有TIA
常用抗血小板药物（2） --潘生丁
作用机制：
抑制磷酸二脂酶、增加前列环素、 减少血小板生成TXA2
常用的抗血小板药物（2）
--潘生丁
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中（Ischemic stroke）是由于血液供应不足导致的脑部缺血性损伤。
抗凝治疗是一种常用的治疗手段，旨在预防或减少血栓形成，促进血液循环恢复，从而降低脑卒中的发生和恢复的时间。
常用的抗凝药物有肝素（Heparin）和华法林（Warfarin）。
肝素是一种直接抑制凝血过程的药物，具有迅速抑制血小板聚集和凝血酶形成的作用。
肝素可以通过静脉注射或皮下注射给药，起效迅速但持续时间较短，需频繁监测血小板计数和凝血指标。
华法林是一种维生素K拮抗剂，能够阻断维生素K依赖性凝血因子的合成，从而减少血栓形成的风险。
华法林需要口服给药，并需要定期监测国际标准化比例（INR）来调整剂量，以确保抗凝效果在合适的范围内。
抗凝治疗在缺血性脑卒中的应用主要分为两个阶段：急性期和慢性期。
在急性期，抗凝治疗主要是预防静脉内血栓的形成以及进一步的血栓栓塞。
药物治疗应在尽可能早的时间开始，并要根据患者的具体情况进行个体化选择。
对于无禁忌症的，可以选用肝素或华法林进行抗凝治疗。
肝素的优势在于起效迅速，但需要密切监测血小板计数和凝血时间；华法林的优势在于长效，但需要定期监测INR。
抗血小板药物如阿司匹林也可以用于抗凝治疗的辅助。
在慢性期，抗凝治疗主要是预防脑卒中的复发。
病人的治疗方案要结合其病史、个体情况以及分级风险评估进行选择。
对于心房颤动患者，口服抗凝药物是一种常用的治疗手段。
华法林是最常用的口服抗凝药物，但其需要严密监测INR，有一定机会发生出血并且与其他药物和食物有相互作用的风险。
近年来，一些新一代的口服抗凝药物，如达比加群酰胺（Dabigatran）和阿哌沙班（Apixaban）等，具有结构上的活性中心与华法林不同，因此不需要经常监测INR，并且相对安全。
虽然抗凝治疗在缺血性脑卒中中具有重要的地位，但其使用要谨慎并根据具体情况进行选择。
抗凝药物的禁忌症包括有活动性出血的患者、颅内出血的患者、上消化道出血的患者、严重肝肾功能不全的患者等。
缺血性卒中诊疗进展PPT课件
脑脊液
多正常
压力增高，含血
压力增高，血性
பைடு நூலகம்CT检查
脑内低密度灶
脑内高密度灶
蛛网膜下腔高密度影
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七、治疗 1、急性期治疗原则 （超早期治疗）： （1）首先要提高全民的急救意识，认识到脑 卒中同样是一种急症，为获得最佳疗效力争超早期溶栓治疗； （2）针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤 进行综合保护治疗； （3）要采取个体化治疗原则；
1、 概述 缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中脑血栓形成（即动脉粥样硬化性脑梗死）占14%～40%，脑栓塞占20%～30%，腔隙性梗死占15%～30%，其他为血流动力学（分水岭）梗死及其他原因引起等。
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缺血性卒中
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
动脉到动脉 栓塞
载体动脉 堵塞穿支
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
发病机制
危险因素
缺血性卒中
、、、 、、
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
动脉到动脉 栓塞
载体动脉 堵塞穿支
低灌注/ 栓子清除下降
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缺血性卒中的病因
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缺血性卒中的病因
与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据
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缺血性卒中的病因
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
缺血性脑卒中的抗凝治疗
缺血性脑卒中的抗凝治疗杨雪.王德任.刘鸣DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2020.01.009基金项目：国家重点研发计划项目（2018YFC1705006，2017YFC1308401）；国家自然科学基金项目（81870923）；四川大学创新火花项目（2018SCUH0066）；华西医院临床研究孵化项目（2018HXFH041）作者单位：610041 成都，四川大学华西医院神经内科通讯作者：王德任，Email ：wangderen@专家简介：刘鸣，医学博士、四川大学华西医院神经内科教授（四川大学二级教授）、博士生导师、学科主任、华西医院脑血管病中心主任。
毕业于华西医科大学，在英国爱丁堡、伦敦及牛津等大学研修脑血管病循证防治2年。
先后任中华医学会神经病学分会常委及脑血管病学组组长，中国医师协会循证医学专委会副主委及神经内科分会脑血管病专委会副主委，世界卒中组织（WSO ）理事及会士（Fellow of WSO-FWSO ），世界卫生组织脑血管病工作组委员，中国循证医学/Cochrane 中心副主任等。
在脑血管病规范化与个体化诊治循证研究领域特色突出。
引进循证医学，是中国循证医学/Cochrane 中心创建人之一。
长期系统研究中国卒中患者特点，探索和推广了中国脑血管病指南循证制定方法并牵头制定多部。
执笔《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2010及2014版。
参加WHO 脑血管病报告撰写及国际疾病分类（ICD-11）修订。
负责国家和部省级课题20余项。
发表论文250余篇，SCI 收录140余篇，包括JAMA ，Lancet Neurology ，Stroke 等期刊及ESI 高被引论文等；主编研究生规划教材《神经内科学》。
获教育部自然科学一等奖等8个奖项；任《The Lancet Neurology 》等4种SCI 期刊编委及国内多个核心期刊副主编或编委。
获中国医师协会中国杰出神经内科医师、四川大学“德渥群芳”育人文化建设标兵团队、华西临床医学院研究生“我心目中的好导师”、省学术技术带头人、省卫生计生首席专家及卫生部有突出贡献中青年专家等称号。
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美国指南有关抗凝药物治疗的新推荐
At present, the usefulness of argatroban or other thrombin inhibitors for treatment of patients with acute ischemic stroke is not well established. These agents should be used in the setting of clinical trials.
Dabigatran, a direct thrombin inhibitor, has been evaluated over the past decade for the prevention of orthopedic procedures.
did not increase mortality or the risk of serious bleeding.
IIb / B
NEW
The usefulness of urgent anticoagulation in patients with severe stenos is of an internal carotid artery ipsilateral to an ischemic stroke is not well established
缺血性脑卒中抗凝治疗进展
——直接凝血酶 抑制剂的崛起
LOGO
血栓形成机制示意图
2
缺血性卒中抗栓的特异性治疗 抗凝
溶栓
抗血小板
3
急性脑梗死抗凝治疗的作用机制
预防早期卒中复发 (再血栓栓塞)
阻止神经症状的恶化 (防止血栓延长)
发
展
1935年普通肝素 iv（ ATⅢ+Ⅹa +Ⅱa）
5
抗凝药物的分类
进入美国新版指南
6
2013年美国AHA/（ASA）最新急性缺 血性卒中早期管理指南
2007年
2013年
7
Stroke. published online Jawnwuwar.tyh3em1,e2g0a1lle3r;
首次将直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、达比加群）写入美国指 南，以区分传统的间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子肝素）。 单独对直接凝血酶抑制剂进行了介绍，并有新的推荐意见。
9
Stroke. published online Janwuwawry.t3h1em , 2e0g1a3lle;
美国指南对达比加群的背景介绍
改善卒中预后 (改善微循环和血供)
4
抗凝药物的作用靶点及发展历史
2008年 p.oⅡa和Ⅹa 因子抑制剂
多
靶
2002年 磺达肝素 iv（ATⅢ+Ⅹa）
点
向
1990年阿加曲班 iv （Ⅱa）
单
一
1980年低分子肝素 ih（ ATⅢ+Ⅹa +Ⅱa）
靶
点
1940年华法令 p.o( Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ ,C,S)
In October 2010, the FDA approved the higher 150-mg twice-a-day dose for stroke prevention in patients with atrial fibrilla-tion. For patients with impaired renal function, a lower 75-mg twice-a-day dose is recommended.
More recently, in the RE-LY study (Randomized Evaluation of Longterm Anticoagulation Therapy), dabigatran demonstrated benefit compared with warfarin for the prevention of stroke or systemic embolization in patients with atrial fibrillation. At lower doses, dabigatran was noninferior to warfarin while demonstrating fewer hemorrhagic complications. At higher doses, dabigatran was more effective than warfarin but had similar bleeding risk.
10
Stroke. published onlinewJawnwu.athreym3e1g,a2l0le1ry3.;com
美国指南对阿加曲班的背景介绍
A dose-escalation study of argatroban, also a direct
thrombin inhibitor, found that it prolonged aPTT levels but
IIb / B
NEW
8
Stroke. published online Janwuwawry.t3h1em , 2e0g1a3lle;
美国指南对直接凝血酶抑制剂的背景评论
Direct thrombin inhibitors may be useful in acute ischemic stroke because of their actions that limit thrombosis. These medications could be considered as an alternative to anticoagulants, and they could be administered to those people who develop heparinassociated thrombocytopenia.