仪器设备使用申请表
仪器设备借用申请表
审批人（签名）：
年月日
归ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期
说明：1、本院教师借用仪器设备在校内使用，由实验室主任同意即可；如带出到校外
使用，必须经学院审批同意。 2、非本院人员借用仪器设备，必须经学院审批同意。 3、贵重仪器设备（10万元及以上设备）一般不出借。
上海师范大学信息与机电工程学院
仪器设备借用申请表（借条）
借用单位或部门
借用人
设备名称、规格
数量
借用时间 申请理由：
申请日期
设备保管人意见：
借用人（签名）：
年月日
实验室主任或部门负责人意见：
保管人（签名）：
年月日
学院审批意见：
负责人（签名）：
年月日
设备编号 借 用 设备附件与资料 情 况 记 借用日期 录
设备仪器零配件购置申请表
□同意 □不同意 签字： 年 月 日
备注：
说明：1、此表为科室使用及维护设备用消耗零配件申请表，需要科室主任和维修工程师联合填写。
2、如属紧急维修，请申请科室在备注栏中详细说明理由。
设备仪器零配件购置申请表
申请科室： 经办人： 联系电话： 年 月 日
序号
零配件名称
规格型号
数量
单价Hale Waihona Puke 元）总价（元）适用设备
规格型号
合计
维修经费来源：□医院行政经费 □科室自筹经费 □专项经费 □其它
科室主任意见：
年 月 日
维修工程师意见：
年 月 日
医疗设备科审核意见：
□同意 □不同意 签字： 年 月 日
实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。
设备配置申请表样表-模板
预期使用率分析:
1收费标准：平均950元/例；
②年检查或治疗次数：平均7500例/年；
③耗材成本：平均150元/例；
④年收入：（950－150）×7500=6000000元/年；
经费来源及有关说明:
医院自筹
技术发展前景:
1、当今最新磁体采用先进冷却技术，可以使液氦制冷剂充填周期延至三年一次，使用户节省了巨额运行消耗成本、运行状态稳定。
2、临床应用越来越广泛，除了中枢神经系统形态疾病，关节病变和骨骼细微结构的诊断外，磁共振的功能成象已成熟的用于脑肿瘤的术前评价，为功能神经外科提供基本成象条件；代表磁共振未来发展方向的实时交互式成像软件，可实时的得到扫描的层面图像，是目前世界上最快的扫描方式；磁共振血管造影已经成为临床上最常用的影像诊断方式；
医院拥有先进的医疗、科研仪器设备，最新引进了德国西门子最新一代Biograph64型PET/CT，荷兰Philips Brilliance iCT高端CT系统，西门子3.0T核磁共振成像系统，美国医科达-IGRT医用直线加速器，全身伽玛刀、头颅伽玛刀、中子刀、三维立体成像系统、体外震波碎石机、流式细胞仪、准分子激光仪等国际一流的医疗设备，总价值7亿余元。
科室有20人具有全国大型仪器上岗证MR类，平均从事MR诊断、MR技术工作5年，最长的达17年之久（2名）。发表与CT、MRI相关的论文80多篇，多次获得全军、重庆市的科技进步奖。
配置申请理由:
MRI检查具有图像质量好、提供诊断信息多、无辐射损伤的优点，在临床应用和健康查体方面越来越得到大众的接受。受检查流程影响，检查速度和病人流通量受到限制。我院虽有3台MR机运行，但临床的需求较大，已不能满足，科室虽延长工作时间加紧检查，也有许多病人不能完成，影响临床治疗，同时夜晚加班检查存在医疗风险。另外，3.0TMR还要承担一些临床实验研究，设备使用紧张的局面依然存在。
新购50万元以上大型科学仪器设施申请评议表
新购50万元以上大型科学仪器设施
申请评议表
经费预算来源
仪器设施名称
仪器设施类别
分类代码
申请单位（盖章）
预算主管部门（盖章）
上海市科学技术委员会
填表说明
1.填报原则：计划购置大型科学仪器设施，均需填报本表，一台一
报；
2.经费预算来源指向市财政局申请预算时编报的项目名称；
3.仪器设施名称请按照仪器设施的规范名称填写，类别和所属类别
代码请按照“大型科学仪器设施分类与代码”填写；
4.申请单位名称请按照本单位法人机构名称正确填报；
5.联系人的联系方式请尽量填全，以便我们及时联系；
6.询价单作为附件，复印件、传真件有效；只提供一家产品报价的，
请附唯一性的理由说明；
7.安装地点请填报拟安装的部门（如下属院、系、科、研究所/室等）；
8.本表一式三份，二份送交市科委，一份由预算主管部门留存，内
容较多时可自行加页。
一、申请单位基本情况
二、申购仪器设施概况（提供三家同类产品）
三、申请购置理由
四、主要技术指标及配置
五、选型理由
六、申请单位现有同类仪器设备使用情况
主要包括：本单位现有同类仪器设施的购置年代、型号、原值、使用情况（含年平均有效机时、共享机时、年服务项目数量以及设备现状等。
七、申请单位现有大型科学仪器的使用情况
八、国内现有同类设施的资源状况（设施必填）
九、现有大型科学设施的使用情况（设施必填）
十、申请单位现有实验队伍支撑情况
十一、新购新建仪器设施的共用共享方案
十二、预期绩效目标
十三、安装运行维护技术队伍
十四、安装使用环境及设施条件
十五、其他需要说明的事项。
实验中心仪器设备借用申请表
申请人
签字
申请人：
指导教师：
年月日
实验中心意见
Hale Waihona Puke 领导签字：年月日设备规格型号
仪器编号
数量
备注
3、在借用期间应妥善保管该借用设备，违反该义务造成借用设备损毁或者丢失的，应按照设备或配件的当前价格承担赔偿责任。
4、未经实验中心同意，不得擅自对借用设备进行改动、增设行为；否则，需按要求恢复原状、赔偿损失或者收回借用设备。
5、未经实验中心同意将借用设备转借第三人的，实验中心立即收回借用物或按照设备或配件的当前价值予以赔偿。
实验中心仪器设备借用申请表
申请人
工号
申请日期
学生姓名
学号
事由
借用时间
年月日到年月日
经办人
归还时间
年月日到年月日
经办人
设备规格型号
仪器编号
数量
备注
借用须知
1、保证借用设备在借用期间符合约定的用途。
2、应当遵守正当使用的义务，违反此义务造成借用设备非正常损耗的，应自行维修，并确保归还时设备处于正常使用状态。若设备归还时无法正常使用或质量明显下降，则按照设备或配件的当前价格予以赔偿。
仪器预约申请书
仪器预约申请书尊敬的实验室管理员，我是XXX实验室的一名研究生，非常有幸能够使用贵实验室提供的先进仪器设备开展我的研究项目。
我在此书面申请预约使用仪器设备，请您审批并安排相应的时间给予我们使用仪器的机会。
1. 申请人信息：姓名：XXX研究生班级：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX2. 项目基本信息：项目名称：XXX项目负责人（即申请人）：XXX参与人员：XXX（若有其他研究人员）项目简介：请在此处简要描述您的研究项目，包括研究目的、方法和预期结果等。
3. 仪器设备需求：我们计划使用的仪器设备如下：- 仪器名称：XXX仪器型号：XXX使用时间：预计使用时间段（开始日期和结束日期）使用时长：预计使用时长（小时/天）请您核实并确认我们的预约时间是否可行，若有调整，请在申请通过后及时告知我们。
4. 安全与操作要求：我们已经具备了适当的实验技能和安全知识，会按照实验室安全规定进行操作，并保证仪器设备的安全使用。
如有需要，我们愿意参加相应的培训，以确保使用过程中的安全与高效性。
5. 申请理由与意义：请在此处详细阐述为什么我们需要使用该仪器设备，以及对我们研究项目的意义和价值。
请在此强调该仪器设备对于我们取得高质量研究结果的重要性。
6. 推荐人联系方式：如果需要，我可以提供其他老师或研究员的联系方式，以便您能够就我的预约申请进行进一步了解与核实。
最后，我在此保证我们会遵守实验室规定和仪器设备的使用要求，确保仪器设备的正常运行和长久使用。
同时，我也将对仪器设备进行仔细维护和保养，确保其在我们使用期间的良好状态。
非常感谢您抽出宝贵的时间阅读并审批我们的预约申请。
我们真诚期待能够获得使用该仪器设备的机会，为研究项目的顺利进行做出贡献。
谢谢！XXX。
科研经费购买仪器设备申请表
科研经费购买仪器设备申请表
1.申请利用科研经费购置单价超1000元或须政府集中采购的仪器设备均须填写此表；
2.根据科研经费的审批权限，采购预算1万元以内的项目只需科研项目主持人、重点学科（含创新团队）带头人签署意见；1万元-5万元之间的，须经科研处处长签署意见；5万元及以上的，还须经分管科研校领导签署意见；
3.凡申请购置需政府采购的进口仪器设备，须同时填写《政府采购进口产品审批表》；
4.凡申请购置单价高于10万元人民币的仪器设备，须同时填写《南京晓庄学院大型精密贵重仪器设备论证报告》；
5.申请表中的品牌、规格型号及配置要求如不明确可不填写；如申购的仪器设备较多，表中不够填写，也可将详细清单和具体参数配置要求另行附页说明。