煤矿特大安全生产事故典型案例

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事故调查程序ຫໍສະໝຸດ 成立事故调查组 进行事故调查
现场勘查 物证搜集
调查询问 人证材料搜集
事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验
人员材料
物证搜集
环境、物材料
管理材料
事故分析
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事故过程材料
事故调查组的职责
• 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经 济损失情况
• 确定事故责任者 • 提出事故处理意见和防范措施的建议 • 写出事故调查报告
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• 1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分 析，只能在原调查资料的基础上进行;
• 2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作 为重新追查事故的依据;
• 3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事 故现象找出发生规律及隐患转化规律，总 结经验教训，提出防范措施;
• 4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事 故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提 出整改措施及建设性意见。
• 而案例分析作为一种教学培训方法， 进行案例分析时，已不可能进行事故 的全面调查，而只能在原调查资料的 基础上进行综合分析，它的重点是搞 清事故原因和总结经验教训，找出防 范措施;另一方面，案例分析的主要目 的在于它所具有的教育意义。通过案 例分析，能最大限度地发挥反面教材 的教育作用，能最深刻地揭露事故的 自然原因和社会原因。
事故发生的间接原因：是 使直接原因得以产生和存在的 原因。
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物的不安全状态（机械、物质、环境）
• 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （无防护、防护不当）；
• 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不 当、结构不合安全要求；强度不够；设备 在非正常状态下运行；维修、调整不良）；
• 个人防护用品用具等缺少或有缺陷； • 生产（施工）场地环境不良。
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案例分析的基本方法
• 1.技术分析法 • 进行技术分析时，必须考虑各种因素，切 • 忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术
分析应注意以下要点: • (1) 违章行为分析: • (2)设备、工具的安全检验及分析: • (3)环境因素的综合分析: • (4)劳动组合分析:
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• 2.发生机理分析法: • 3.基本计算分析法: • 4.责任分析法:查清与事故发生有
煤矿事故调查与案例分析
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案例分析的基本特点
• 案例分析不同于事故的调查与处理 。事故的调查与处理是在有关领导 部门和司法部的主持参与下，会同 专家小组，对事故进行全面的现场 勘查，证人询问，技术鉴定和现场 模拟，在取得人证物证的基础上， 提出事故的鉴定报告，并按法律程 序提出事故处理可编方辑课件案。
划） • 事故责任人的处理建议 • 事故调查组成员名单 • 其他需要说明事项
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事故原因分析时通常明确的内容
• 事故发生之前存在什么样的不正常 • 不正常的状态是在哪儿发生的 • 在什么时候首先注意到不正常的状态 • 不正常状态是如何发生的 • 事故为什么会发生 • 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直
• （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡， 或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故；
• （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10 人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的 事故。
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事故调查的权限
• 特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查， 或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理 总局组织国务院事故调查组进行调查。
• 重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查 组进行调查。
• 较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进 行调查。
• 一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分 局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡 的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负 责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单 位组织事故调查组进行调查。
关的所有人员应负的责任，重点是 违章指挥和违章作业人员。
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事故调查的目的
• 事故调查处理的主要目的是通过对 事故的调查，查清事故发生的经过， 科学分析事故原因，找出发生事故 的内外关系，总结事故发生的教训 和规律，提出有针对性的措施，防 止类似事故的再度发生。
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煤矿事故调查的依据
• 《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》 （二○○八年十二月十一日 ）
• 《生产安全事故报告和调查处理条例》 • 《煤矿安全监察条例》 • 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 • 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(废止) • 《特别重大事故调查程序暂行规定》 • 《企业职工伤亡事故分类》
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人的不安全行为
• 操作错误，忽视安全、忽视警告 • 造成安全装置失效 • 使用不安全设备 • 手代替工具操作 • 物体存放不当 • 冒险进入危险场所 • 攀、坐不安全位置 • 在起吊物下作业、停留 • 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 • 有分散注意力行为 • 不安全装束 • 对易燃、易爆等危险物品处理错误
接原因、间接原因） • 分析可选择的事件发生顺序
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事故原因分析的基本步骤
• 整理和阅读调查材料 • 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、
起因物、致害物、伤害方式、不安全 状态、不安全行为） • 确定事故的直接原因： • 确定事故的间接原因：
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事故发生的直接原因，是 指直接导致事故发生的原因（ 是事故鉴定书结论）。
事故分级
• 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿 事故分为以下等级：
• （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或 者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）， 或者1亿元以上直接经济损失的事故；
• （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死 亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元 以上1亿元以下直接经济损失的事故；
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事故调查报告的内容
• 背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事 故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员 及证人）
• 事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损 失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）
• 事故原因（直接原因、间接原因） • 事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规