大型医疗设备论证表
大型医疗设备论证申请表
□有
□无
配套设施
□需要
□不需要
配套设施的资金
______万元
材料或试剂消耗
□有
□无
材料或试剂是否收费
□收费
□不收费
收费标准
保守估计
乐观估计
月总收入
收费标准⑴______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑵______
每月病人例数______
急需程度⑴急需⑵一般⑶缓
在省内或市内是否有同类仪器:□有□无
若有简要说明同类仪器设备在同级医院使用状况:
仪器设备技术先进性
□先进
□一般
预测其技术几年淘汰
□年
操作人员
□有
□无
是否需要上岗培训
□是
□否
设备场地
□有
□无
独立面积要求
最低:
三年折旧□同意□不同意
不同意理由：
有无排污、放射等影响环保因素
□有
□无
护士长
□同意
□不同意
副护士长
□同意
□不同意
医疗设备科意见□同意□不同意
主管设备院长批示：
院务会通过否
□通过□未通过
温馨提示：
大中型医疗设备计划一年一次，请各科室务必于每年11月30日前送医疗设备科交曹翠。咨询电话：2382
除紧急情况外，10万元以上设备原则上不再有零星计划。
大型医疗设备论证申请表(10万元以上)
______年______月______日
仪器设备名称
申请科室
国产∕进口
设备类别□治疗□检查□科研
数量
预计总价格
医院50万元以上大型设备购置论证申请表
安装条件可行性分析：（安装场地面积、层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到设备的技术要求条件，水电、气、屏蔽防潮等配套条件等，有合适运输通道、楼道、门宽符合要求）
设备主要技术指标及功能参数的先进性、可靠性、合理性、适用性、稳定性对比评价
项
目
技
术
评
价
设
备
经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析：
1.正常使用年限：年
2.每月使用：人次
3.收费标准：元
4.每年收入：万元
5.每年保修费用：万元
6.每年消耗材料费用：万元
7.预计一年经济效益：万元
8.预计回收成本年限：个月
项
目
论
证
技术可行性分析：（是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求，技术人员
XXXX医院
50
申请科室：
科室负责人：
设备名称：
填表日期：
申请科室
科室负责人
预算经费
资金来源
□自筹口拨款口捐赠
购置性质
□报废更新□增添口新购口其他
设备名称
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项
目
论
证
社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、
教学、科研工作中的用途等）
主
要
参
数
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
参考的设备型号：
主管部门意见：
签章：年月日
业务分管院长意见：
签章：年月口
设备科意见：
5医疗设备论证报告-动态血压心电
青岛大学医学院附属医院大型医疗设备引进论证书
设备名称：动态血压心电监测仪
申请科室：特需保健科
责任人：毛拥军
2012年4月24日
一、预引进设备基本情况
引进设备的理由
引进该设备的效益评价
填表须知
一、设备引进意向确定后，各科内应本着认真负责、实事求是的原则填写此表。
二、大型设备系指人民币价值5万元以上的设备。
三、科务会签字不少于三人。
四、设备引进后，本表与合同书、商检证书、外贸单汇、验收记录等共同存入设备档案。
五、引进该设备后，医院会进行详细的效益跟踪调查；对于设备不能充分发挥效益的科室，将根据医院奖罚条例对责任者进行处理。
特需保健科设备招标技术参数要求表。
医疗设备论证报告
设备名称
装备单位
负责人
论证日期
医院
年月日
表一
设备名称
国别
英文名称
厂名
计量单位
规格型号
数量
需人民币
经费来源
专项资金
财政拨款
医疗收益
贷款
合资
其它
详细配套
表二
申请装备主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理由：
设备主要用途：
表三
同类产品比较
比
较
序号
1
2
3
生产厂
代理商
型号
价格
技术状态
1
2
3
4.
5.
主要功能
1.
2.
3.
4.
5.
售后服务
维修地点
配件供应
响应时间
年消耗材料能源折旧(万元)
年维修费用
（万元）
表四
配套要求
1、房屋要求、拟安装位置及解决方案：
2、水电要求及解决方案：
3、排污、防辐射要求及解决方案：
4、零配件、消耗品来源、能否满足要求：
5、其它特殊要求及解决办法：
表五
效益分析
全国总量；截止于年月日
全市总量；截止于年月日
病种二比较：
表六
专家论证小结
论证组负责人(签字)
年月日
专家论证组成员名单
专家姓名
单位
部门
职称
院首长审批意见：
签名：
日期：年月日
备注：
使用年限年；年工作日：天
每日使用量小时；样品数；人次
拟申请收费标准元/小时；元/样品数；元/人次
年经济收入万元
年维修费用万元
医疗设备购置论证申请表
购置设备的科室须根据自身业务发展的需要，针对设备引进的必要性，可行性等综合因素进行分析，科室讨论通过由科主任签字后，方可到设备采购科填写《桂平市人民医院招标采购项目申报审批表》。
申购设备名称：
申购设备类型：进口国产
预算金额：
设备论证
1、购置的必Βιβλιοθήκη 性：2、社会效益分析：3、经济效益分析：
4、安装条件：
申请科室：
科室负责人签字：
年月日
功能参数纸质版由科主任签字后随附件：
医疗设备管理委员会意见：
年月日
13医疗设备论证报告电子支气管镜
青岛大学医学院附属医院大型医疗设备引进论证书设备名称：电子支气管镜申请科室：内一科责任人：杨乃龙2012 年 08月08日一、预引进设备基本情况引进设备的理由引进该设备的效益评价填表须知一、设备引进意向确定后，各科内应本着认真负责、实事求是的原则填写此表。
二、大型设备系指人民币价值5万元以上的设备。
三、科务会签字不少于三人。
四、设备引进后，本表与合同书、商检证书、外贸单汇、验收记录等共同存入设备档案。
五、引进该设备后，医院会进行详细的效益跟踪调查；对于设备不能充分发挥效益的科室，将根据医院奖罚条例对责任者进行处理。
技术参数表黄岛院区内镜中心电子支气管镜数量：1套一、设备技术参数要求1．全数字化电子内窥镜主机 1台1.1 具有高清晰度图像处理功能。
1.2 具有图像多级放大功能，整体与局部放大功能。
1.3 高清晰快速实时图像冻结模式。
1.4 具有三种测光模式：平均测光、峰值测光、全自动测光。
1.5 具有构造强调和轮廓强调。
1.6 多种输出方式RGB、Y/C、VIDEO等。
1.7开放式升级平台，可无限次升级与增加功能、并具备相应的提升效果。
1.8要求兼容内科胸腔镜1.9 IHB色图功能，利用血色素指数，显示出粘膜表层细微色彩变化。
1.10要求兼容医院原有电子支气管镜2．光源 1台2.1氙光源≥300瓦，光源亮度可调2.2灯泡寿命≥500小时2.3 具备应急灯。
2.4光源和主机分开在两个机箱3．治疗型电子支气管镜 1条3.1 视野角度: ≥120°；观察深度3—100mm。
3.2 弯曲角度:上≥180°、下≥130°。
3.3 插入部外径: ≤6.0 mm；先端部外径≤5.9 mm3.4 内镜管道: ≥2.8 mm。
3.5 有效长度: ≥600mm3.6与医院原有主机相兼容4．标准电子支气管镜 1条4.1 视野角度: ≥120°；观察深度3—100mm。
4.2 弯曲角度:上≥180°、下≥130°。
大型仪器设备购置论证报告
大型仪器设备购置论证报告
仪器设备名称穿戴式眼动仪
项目名称特殊儿童认知研究实验室
项目负责人秦金亮
填表日期2018.05
实验室管理处制
填表说明
1 •单价10万元及以上仪器设备的申购均需填写此表，并与申购计划一起上报有关部门。
2•所在学院（部门）组织3 —7人单数技术专家进行论证，并通知项目经费管理、设备管理等部门参加论证。
申请单一来源采购的需3人以上单数非本校专家参加论证；未列入全省统
一论证进口产品范围的进口产品需5人以上单数非本校专家参加论证。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
3•论证会由专家组组长主持，主要程序为：申购人报告、现场考察、专家质询与讨论、专家组形成论证意见并签名。
聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
4•专家论证同意，经学院（部门）、项目经费管理部门签字并盖章后，报本科教学部（实
验室管理处）网上公示一周无异议后实施。
残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骤。
5.此表一式1份（如设备为进口设备，请提交2份）。
大型医疗设备论证报告书
XX人民医院医疗设备引进论证书设备名称： DR 拍照系统申报科室：放射科责任人： XXXX201X年 X月 X日填写说明一、购买单价 5 万元以上医疗设备需填写的引进论证书二、单价百万元以上的医疗设备的论证内容假如以为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。
1、为何要购买该仪器设备2、联合工作需要，说明为何要购买该型号的仪器设备，并与其余厂商的类仪器设备比较。
3、该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。
4、人员技术力量怎样5、有无维修能力或维修站6、购买经费根源，配套设备的估价，估计每年为保证仪器设备正常运行要耗费多少资本，从何而来，贷款购买的仪器设备有无送还可以力7、该类仪器设备近几年的展开趋向及该仪器设备制造厂商的实力怎样XX 人民医院医疗设备引进论证报告申购部门：部门负责人：设备名称：国别：厂牌：型号规格：金额〔估价〕：其余品牌：需要配套使用器材的名称、规格、数目：本单位现有同类设备台数，每台设备的功能利用状况，使用率、完满率：必需性论证：〔请说明该设备在本单位医疗、教课、科研工作中的作用〕申购设备的经济效益展望：1.使用年限：年2.每个月使用：小时：使用时量：人次 /月3.收费编码：收费标准：元/人次4.经济收入：元 / 月元 / 年5.主要耗材：估计花费元 / 年6.方案启用日期：配套条件：1.房子、水电等条件：2.有无零配件，耗费品根源，可否知足要求：3.有地排污放射等问题，解决举措：4.有何特别要求：使用科室人员装备、培训上岗状况，可否保证该设备正常运行：维修技术力量保证或维修门路：所申购设备在其余单位的使用状况：联合实质工作需要对申购的设备与其余同类产品做简要比较：该设备及生产厂家的竞争能力怎样：资本根源及送还可以力：科室论证人员署名年月日设备委员会意见业务主管职能部门建议：相署名年月日关后勤建议职署名年月日能财务科建议科署名年月日室医疗设备科建议意见署名年月日医分管院长建议：院领导审署名年月日批院办公会意签字年月见日XX人民医院医疗设备引进论证书设备名称： DR拍照系统申报科室：放射科责任人：XXX201X年 X 月 XX日填写说明一、购买单价 5 万元以上医疗设备需填写的引进论证书二、单价百万元以上的医疗设备的论证内容假如以为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。
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杨浦区大型医疗设备及公共卫生设备
购置申请论证报告
（一）单位概述
（二）拟采购设备详情
（三）购置目的
（四）同类设备比较
（五）经济效益
（六）配套设施条件及维护情况
填表人：填表日期：
注：如该设备通过专家评审进入政府投入设备项目库中，请提供以下材料：
1、产品详细配置清单（包括硬件、软件及服务）
2、详细技术参数；技术参数中带“星”号条款不可超过三项，且每“星”号条
款必须满足至少两家供应商产品符合。
3、如设备为“单一来源”产品，需在专家评审会上提供相关证明资料。
4、需人员资质设备，提供本单位在职人员近半年社保单以及相关资质上岗证。