第一季度不良事件分析
第一二季度不良事件分析(共27张PPT)
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
不良事件第一季度总结
不良事件第一季度总结在第一季度内，不良事件的总数为203起，比去年同期增长了15%。
其中，涉案人数为319人，比去年同期增长了10%。
不良事件的性质分布情况为：刑事案件134起，治安案件45起，民事案件24起。
而不同行业的不良事件分布情况为：金融行业占比26%、医疗卫生行业占比18%、房地产行业占比14%、教育行业占比12%。
二、不良事件的原因分析对于不良事件的产生原因，主要有以下几点：1. 对违法行为监管不力。
在金融、医疗卫生、房地产等行业，一些企业和个人为了谋取不正当利益，故意违法行为。
监管部门对于此类行为监管不力，导致了不法行为频发。
2. 社会道德水平下降。
随着社会经济的发展，人们对于金钱的渴望日益增加，追逐物质利益成为一些人的唯一追求。
许多不良事件都是由于个人道德水平的下降造成的。
3. 法律制度不健全。
在某些行业，法律制度不完善，法律监管不到位，导致了一些违法犯罪行为得以侥幸存活。
三、对策和建议针对不良事件的发生，我们认为应采取以下对策和建议：1. 加强监管，健全法制。
在各行业，应建立完善的监管机制，完善法律制度。
对于违法犯罪行为应该依法惩处，确保法律的公平公正。
2. 增强社会教育，提高道德水平。
社会教育是提高社会道德水平的有效手段。
应该从小抓起，加强教育力度，提高全民的道德素质。
3. 提倡诚信文化，建立良好形象。
对于企业和个人，应该提倡诚信文化，建立良好的社会形象，做一个有担当的好公民。
四、不良事件案例分析1. 金融行业不良事件案例某公司员工伪造贷款资料，骗取银行贷款1000万元。
这一事件涉及到了企业的内部管理和员工的道德问题。
这是因为公司内部制度不够严格，导致员工的违法行为未能得到及时发现。
2. 医疗卫生行业不良事件案例某医院医生违规开药，导致患者出现不良反应。
这一事件是由于医生为了谋取更多的利润，不顾患者的安全，违规开药，给患者带来了不良影响。
这是医疗卫生行业监管不力导致的。
3. 教育行业不良事件案例某学校教师在校内犯下性侵罪。
第一季度不良事件总结
第一季度不良事件总结在过去的三个月中，我们公司经历了一系列不良事件，这些事件对我们的业务和声誉造成了一定的影响。
为了更好地总结和分析这些事件，我们将对每一个事件进行详细的回顾，并提出相应的应对措施，以防止类似事件再次发生。
不良事件一：产品质量问题在这一季度，我们公司出现了一些产品质量问题，其中包括产品缺陷、瑕疵以及一些未经过严格质量检测的产品上市。
这些问题导致了一些客户对我们的产品感到不满意，甚至引发了一些投诉和退货的情况。
这给我们的市场形象造成了一定的影响，也损害了我们的品牌声誉。
我们已经对这些产品的质量问题进行了详细的分析和调查，发现主要原因包括生产过程中的管理不当、原材料选用不当以及生产线的设备故障等。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括对生产线进行技术升级和维护，加强原材料的质量检测，提升员工的素质和生产技能等，以确保产品的质量稳定性和可靠性。
不良事件二：服务不满意在这段时间内，我们还接到了一些客户的投诉，主要涉及到我们的售后服务不到位、客户反馈不及时以及客户投诉无法得到有效解决等问题。
这些投诉不仅影响了我们的市场口碑，也给我们的客户关系带来了一定的负面影响。
为了解决这些问题，我们已经建立了一套完善的客户服务体系，包括成立客户服务团队、完善客户投诉处理流程、加强售后服务人员的培训和管理等，以确保我们能够及时有效地响应客户的需求和投诉，提升客户满意度和忠诚度。
不良事件三：人事风险在这个季度，我们公司还出现了一些人事风险事件，主要包括员工离职率较高、员工情绪波动大以及一些员工纪律问题等。
这些问题不仅影响了我们的团队和企业文化建设，也给我们的生产运营带来了一定的不稳定性和风险。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括加强员工关怀和团队建设、改善员工福利待遇、完善员工管理制度和纪律规范等，以提升员工的归属感和责任感，降低员工离职率和纪律问题发生率。
综上，第一季度的不良事件给我们的企业经营和管理带来了一定的挑战，也给我们的市场形象和声誉造成了一定的影响。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
原因分析： 1、麻醉医生术前查看患者心电图有急性心肌埂塞
可能，请内二科紧急会诊，考虑干扰波，结合患者症状、 体征不认为有心肌梗塞，可能是心电图室误报。
2、心电图室工作人员缺乏责任心，没有认真审核 心电图结果，即使患者做出心电图结果真有急性心梗， 也没有立即上报危机值。
3、手术室麻醉医生术前访视患者没有认真询问病 史及翻阅病历。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
会议内容：
• 不良事件原因分析及整改措施。
• 医疗投诉存在的问题及改进措施。
一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施：
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严重影
响手术安全。 事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。 事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。 事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误，耽
5、不良事件上报表填写不全，不仔细，不认真， 没有整改措施。应该及时报告，认真填写不良事件表格 （一）填写项:（1）患者资料；（2）不良事件类型； （3）不良事件等级；（4）事件发生后及时处理预分析； （5）职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施； （6）医院质控部门监管反馈。
二、我院第一季度医疗投诉存在的问题及改进措施：
搁手术时间。
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱
事件经过： 产科护士给供应室报告说换药、拆线包不够用。供
应室前往产科调查：2013年10月28日给产科配换药包 及拆线包各8个，至2014年1月6日查对时只剩换药包5 个、拆线包1个。两个多月时间丢失换药、拆线包共10 个。
原因分析： 1、科主任、护士长对科室材料设备管理不当。 2、科室医务人员责任心不够，工作不仔细认真。 3、医护配合不到位，班次之间交接不清楚。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
给药错误不良事件分析实施报告(一季度)
给药错误不良事件分析实施报告(一季度)一、事件背景及目的本报告旨在对公司一季度内发生的给药错误不良事件进行分析，并提出改进措施，以提高药品使用的安全性和合理性，进一步保障患者用药安全。
二、事件概述1. 给药错误不良事件发生情况：在本报告期间，共发生药物给药错误不良事件30起。
其中，涉及到药品配送的错误16起，药物剂量错误8起，药物频次错误6起。
2. 药物配送错误分析：药物配送错误是一种常见的给药错误类型。
在调查中，发现药物配送错误主要源于以下几个方面的问题：医护人员配送时疏忽大意、时间紧迫未检查或确认药物名称、剂量及频次，导致错误使用。
同时，一些仓库管理不规范，药物标签混乱、容易混淆，医护人员难以分辨。
3. 药物剂量错误分析：药物剂量错误主要包括剂量过大或过小，对患者健康产生不良影响。
在调查中，发现医护人员对药物的剂量计算不准确是主要原因。
一方面，有些医护人员对不同类型药物的剂量计算能力较差，没有进行充分考虑；另一方面，一些医护人员对患者个体差异和特殊情况的剂量调整认识不足。
4. 药物频次错误分析：药物频次错误主要指给药频次过高或过低，对患者造成较大的风险和不良影响。
在调查中发现，医护人员对药物频次的掌握不准确是主要原因。
一方面，医护人员忙碌工作导致注意力不集中，容易忽略患者用药的频次要求；另一方面，药物管理系统设计上存在一些问题，比如系统无法自动提醒频次，使得医护人员容易出现忽略或错误理解药物频次的情况。
三、改进措施1. 加强药物配送管理：建立完善的医药仓库管理制度，要求药物标签清晰、易辨识，禁止相似药品摆放在一起。
制定药物配送标准操作规程，要求配送时进行双重确认，确保配送准确无误。
2. 提高医护人员药物剂量计算能力：加强医护人员药物剂量计算培训，提高他们对不同药物剂量计算的准确性和规范性。
制定剂量计算的标准操作程序，明确计算过程和方法，避免计算错误。
3. 改进药物管理系统设计：优化药物管理系统，增加提醒功能，明确给药频次要求。
医院第一季度不良事件总结
医院第一季度不良事件总结一、前言医院是治疗疾病、救助患者的地方，然而在医疗行为中不可避免会发生一些不良事件，如手术意外、药物不良反应、感染等。
为了提高医院医疗质量，减少医疗事故发生，对不良事件进行总结分析十分必要。
本文将对医院第一季度的不良事件进行总结，分析原因并提出改进措施，以期提高医院医疗质量，确保患者安全。
二、不良事件总览本季度医院共发生不良事件30起，其中包括手术意外、药物不良反应、感染等，具体情况如下：1. 手术意外本季度共发生5起手术意外，其中包括术中出血、手术器械遗留在体内等情况，给患者及其家属带来极大的痛苦。
2. 药物不良反应医院在用药过程中，发生了10起药物不良反应，包括过敏反应、药物配伍不当等情况。
3. 感染医院内共发生了15起感染事件，包括院内感染、手术感染等。
4. 其他此外，还有一些其他不良事件，包括护理疏忽、医患纠纷等情况。
以上不良事件严重影响了医院的医疗质量和声誉，迫切需要针对性的改进措施。
三、不良事件分析1. 手术意外手术是医院的重要治疗手段，手术意外的发生严重影响了患者的治疗效果和安全。
造成手术意外的原因可能包括手术前评估不足、手术过程操作不当等。
为避免手术意外的发生，需要加强手术前的评估和准备工作，确保手术操作的安全性和准确性。
2. 药物不良反应药物不良反应可能是由于患者过敏史未及时了解到，或者医护人员对药物的使用和配伍不当。
要减少药物不良反应的发生，需要对患者进行全面的评估，了解患者的过敏史和用药情况，并在配药和用药过程中做好记录和监管。
3. 感染医院内的感染事件可能是由于医护人员的操作不当、器械消毒不彻底等原因造成。
要减少医院感染事件的发生，需要加强医护人员的操作培训，确保操作规范和消毒灭菌的彻底。
四、改进措施1. 增加手术安全风险评估在手术前，医院将加强对患者手术风险的评估，包括术前评估、手术操作过程中的风险监测等。
手术安全风险评估将成为医院手术的重要环节，确保手术操作的安全性和准确性。
给药错误不良事件分析报告(一季度)
给药错误事件分析（一）一、给药错误上报情况第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）表1 第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班888.9%夜班111.1%时段工作日555.6%周末444.4%发现时机用药中555.6%用药后333.3%其他111.1%发现人员责任人444.4%护士长444.4%同事111.1%医生00%家属00%病人00%班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。
责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状777.8%生命体征改变222.2%过敏反应00%发热00%肝肾功能损害00%对原患疾病影响不明显9100%病程/住院时间延长00%病情加重00%出现显著伤残或死亡00%处置措施停药333.3%换药333.3%给予相应治疗药物333.3%四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
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持续改进措施
5、做好护患沟通，做好告知及交待注意事项。 6、落实各班工作职责，积极巡视病房。
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护理部意见
1、护理人员应对入院患者进行全面的护理安全评估，及时 了解患者及家属对相关知识的认知，做好患者住院期间各 个阶段的健康教育指导。
2、加强环节质量监控，护士长应提高管理意识，分析烫伤 护理缺陷的高危人群、高危环节、监控流程执行情况、及 时发现烫伤危险，及时预警，及时给予干预，共同讨论不 断完善各项操作流程，保证患者安全。
护患 纠纷
院内 感染
其他
合计 1
2017年不良事件汇总 例数 5 16 2 4 4 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 4 16 70
2018年第一季度护理 不良事件分析会
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2
从错误中学习 从错误中学习，警钟长鸣
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3
善于主动学习和借鉴他人经验
2017年不良事件汇总 例数
80
70
60
50
40
30
20
10
0
跌 倒、 坠床
烫伤
输液 反应
给药 错误
漏做 治疗
漏做 检查
患者 识别 错误
推诿 病人
血标
输液 外渗
本条 形码 粘贴
火灾
治疗 不及
时
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查对 制度 未落
实
病房 设施 故障
静脉 炎
输液 过快
医嘱 执行 错误
摆药 错误
导管 拔出
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8
原因分析
3、护理人员因素：护士由于连续工作，有时处于过度疲劳 状态，工作注意力降低，对潜在的风险缺乏警惕性。在患 者入院时护理安全评估欠全面，患者入院后健康宣教不到 位，治疗过程中温度、时间掌握不够准确，再者缺乏护患 沟通，未告知及交待注意事项。巡视病房不够积极，不能 及时发现问题，及时解决处理。
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警示
对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！
任何不良事件都是可以提前预防的！
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15
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5
落实核心制度
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来 不要”。
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6
2018年第一季度不良事件汇总
25
20
15
10
10
5
1 0
投诉
3 2
标本采集错误
跌倒/坠床
2
1
1
烫实伤用精品课件PP失T 窃
医疗器械事件
其它
20 合计 7
案例四烫伤
案例1.Ⅲ级 给予中药塌渍治疗，治疗期间询问患者无不适，治疗结 束后皮肤潮红仍未有不适。大约4小时后患者主诉治疗部 位疼痛，观其皮肤有小水泡出现，于第二天治疗时更换部 位，不再次行刺激。
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9
持续改进措施
1、对留罐患者应根据年龄、体质、皮肤情况，选择针对性 措施，或选择其他治疗措施，确需留罐患者酌情再减少留 罐时间，随时观察留罐皮肤情况。
2、每次热敷时掌握药包温度，不能一味追求温度越高治疗 效果越好的错误理念。安全隐患明显存在，还执迷不悟。
3、强化护理安全服务意识及安全防范措施的培训。 4、通过各种学习加强护理人员健康宣教能力的 提高
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是 最可悲的教训
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4
培养良好的工作习惯
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告
把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
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护理部意见
3、护士长加强科室护理安全监管，及时发现日常护理工作 中存在的安全问题，定期培训、考核护理人员对安全防范 知识的掌握情况。对已发生的烫伤不良事件进行原因分 析，制定并落实改进措施。
4、护理部通过集中讨论分析安全教育警示，各科室应减少 或避免同类事件再次发生。
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