耐多药肺结核规范诊断与治疗
耐多药肺结核患者筛查登记、治疗、管理
耐药概念
• 单耐药(MR-TB)：对一种药物耐药 • 多耐药(PDR-TB)：对二种或二种以上药物耐药， 但不
包括同时耐HR
• 耐多药(MDR-TB)：至少同时对HR耐药 • 广泛耐药(XDR-TB)：HR耐药基础上对一种 FQ和一种二
线注射药耐药
耐多药肺结核患者筛查
州疾控中心
1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患 者DOT工作
2.及时将定点医院反馈的随访治疗结果反馈给 县疾控中心和督导人员
3. 参与对县、乡、村相关人员和患者的督导
县疾控中心
1、确定服药或治疗地点
涂阴肺结核 分子生物学核酸检测
排除肺结核
运送痰标本
ห้องสมุดไป่ตู้
检测到结核 分枝杆菌
培
养
未检测到结核 分枝杆菌
无结果、错误 或者无效
专家会诊
诊断结核病
排除结核病
地
分子生物学耐药检测
市
级
未检测到结核 分枝杆菌
单耐利福平/ 耐多药
利福平敏感
是否耐药高危人群 是
否
另一份痰标本重复分子生物学 耐药检测
单耐利福平 /耐多药
• 基于患者既往用药史 • 至少含4-5种肯定或基本肯定的有效药物 • 每周至少6天用药，如可能PZA、EMB、FQs一天
一次，以期达高血药峰值 • 按体重决定用药剂量
MDR-TB方案设计基本原则（2）
• 注射药物至少使用6个月 • 痰菌阴转后最短持续18个月治疗 • 按DOTS策略指导治疗 • PZA如有效可全程使用 • 早期诊断MDR-TB、及早开始治疗是成功的重要
诊
MDR-TB
州
耐多药结核病治疗
采用综合治疗 化疗+辅助治疗
治疗管理
阻断MDR-TB→XDR-TB
谢 谢！
已进入临床的新型抗结核药 利福布丁（RBU），耐利福平结核菌的敏感性可 达31% 对结核菌的体外活性比RFP强2-20倍，剂量 300mg/日治疗RFP敏感的初治肺结核其效果和耐 受性与RFP剂量600mg/日相似，但有研究指出 RBU对菌阳初治病例早期杀菌活性明显不如RFP， 这可能与其血浓度低有关。RBU的突出之处是对 近1/3的耐RFP结核菌表现活性
注意药物不良反应 几种情况下的抗结核治疗 1、肝功能损害时： （1）、ALT＜正常2倍以内时可不停药，抗结核继续+保 肝，每2周查肝功能1次 （2）、ALT＞正常2倍以上时停用肝损药物如RFP、PZA、 PAS等，予以保肝治疗，抗结核可选用INH、氨基甙类、 EMB等 （3）、为减轻肝损，治疗前除常规肝功能检查外，凡有 条件均应进行乙肝标志物检查 2、肾功能损害时，氨基甙类禁用，RFP、PZA慎用 3、妊娠时禁用氨基甙类，头3个月慎用RFP
舒兰新（利福平注射液） 主要应用于肺结核和其他结核，也可以用 于耐药的军团菌肺炎、耐酶青霉素、链球 菌、金葡菌和厌氧菌等引起的重症感染， 广泛分布于全身，在许多器官和体液中均 得到有效浓度包括脑积液
氟喹诺酮类药物 环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙 星抗痨作用依次增强。 环丙沙星对茶碱蓄积作用最强。 加替沙星对糖尿病有影响。
选择用药时需关注的几大要素
1、既往用药史； 2、药敏试验； 3、交叉耐药性。
获得性MDR-TB ↑ 原发MDR-TB←耐药类型→初始MDR-TB ↓ 选药价值
原发耐药：指从未使用过抗结核药物的患 者产生的耐药； 初始耐药：指临床上不能肯定是否用过抗 结核药物的患者产生的耐药； 获得性耐药：是指曾使用过抗结核药物患者 产生的耐药
耐多药肺结核防治管理方案
耐多药肺结核防治管理方案耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐药。
耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。
为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（X）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。
一、机构职责（一）领导机构市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。
加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。
（二）业务机构在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。
各级业务机构职责如下：1.市级（1）市疾病预防控制中心。
负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作；负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。
（2）市级结核病定点医院X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。
X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。
（3）市卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。
2.县（区）级。
（1）县（区）疾病预防控制中心。
耐多药肺结核临床路径版
耐多药肺结核临床路径版随着现代医疗技术的发展，许多传统的疾病已经逐渐得到有效地控制和治疗。
然而，单纯治疗耐多药肺结核则在一定程度上成为一种挑战。
肺结核的复杂性和多发性使得治疗方案复杂且耗费时间和代价高昂。
为了更有效地治疗耐多药肺结核病例，许多医疗机构采用了临床路径版治疗方案。
耐药结核病是指一种耐药菌株引发的结核病。
耐多药肺结核则是指对常规抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）耐药的肺结核。
耐多药肺结核表现出来的症状和普通肺结核类似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、发热、消瘦等。
与传统的肺结核治疗方案相比，耐多药肺结核的治疗更加困难和昂贵。
治疗过程常常需要持续几个月到几年，且许多常规药物的效果不佳。
传统的肺结核治疗方案通常使用一些广谱抗菌药物，例如异烟肼和利福平等。
这些药物对普通的结核菌十分有效，但是在耐药菌株出现的情况下，则需要使用诸如万古霉素和利福喹酮等高剂量和毒性更强的抗菌药物。
这些药物使用过程中常发生肝脏、肾脏和神经系统等多器官毒性反应，成为治疗过程中的重要限制因素。
另外，临床路径版治疗方案中的可替代药物等资源也显得不足。
耐多药肺结核临床路径版治疗方案通过根据医疗机构的特殊情况对治疗方案进行个性化的优化和操作规范的把控，降低了治疗中的风险和失误率。
该方案通过前期严密的病人评估和分类，完成耐药结核菌株的鉴定，采用药物浓度监测实现个性化调整药物和剂量扩散，严格控制用药时间和间隔，保证疗效的同时最大程度降低毒副作用的发生。
临床路径版可以提供不同的治疗方案，根据实际情况选择经验丰富的医生组成治疗小组，确保病人获得最好的治疗效果。
目前，临床路径版在耐多药肺结核治疗中的应用已经得到了广泛推广和应用。
许多医疗机构已经将其作为标准治疗方案，并将其用于实际的病例诊断和治疗。
通过该方案，医生可以更加专业、系统地对患病病人进行治疗，增强了医生对该类疾病的敏感度和严谨性，提高了治疗效率和患者的生存机会。
总之，耐多药肺结核作为一种难以治疗的疾病，仍然需要更有效的治疗方案来弥补传统治疗的不足。
耐多药肺结核实施方案.doc
.耐多药肺结核防治管理技术规范（2014 年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。
为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。
一、患者筛查（一）筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。
重点关注以下 5类高危人群：1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
（二）筛查方式1、肺结核患者筛查方式肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/ 疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。
不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/ 定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查方式定点医疗机构和 / 或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数 / 耐多药肺结核可疑者数 *100%。
二、患者诊断（一）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。
耐药 耐多药结核的治疗
2020/4/2
耐药结核病的诊断 • 先决条件是首先确定结核病，才能通
过（痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药 后）诊断耐药结核病。 • 也就是说必须在能够找出DR,MDR结 核病可疑者和诊断结核病基础上方可 诊断
2020/4/2
结核病治疗的随访应注意
1）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用， 不换方案。 2）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上 3）继续原方案等待药敏结果
2020/4/2
耐药、耐多药方案制定理论依据
• 多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药 发挥各自的杀菌、抑菌作用
• 使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种 敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药 菌的数量
2020/4/2
药物剂量
• 药物
•
<33 kg
体重
33–50 kg
51–70 kg
>70 kg
• 乙胺丁醇 25 mg/kg/日 800–1200 mg/日 1200– 1600 mg/日 1600–2000 mg/日 • (100, 400 mg)
• 吡嗪酰胺 30–40 mg/kg／日 1000–1750 mg／日 1750–2000mg/日 2000–2500 mg/日 • (500 mg)
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异 烟胺
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克 拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
用一线药物治疗不同耐药的疗效
• 初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是94.25%，耐多药 是88.7%，
耐多药肺结核治疗方案
耐多药肺结核治疗方案耐多药肺结核治疗方案引言耐多药肺结核（Multidrug-Resistant Tuberculosis，MDR-TB）是指对传统治疗方案中两种最重要的抗结核药物——异烟肼和利福平出现耐药的结核病菌株。
MDR-TB的治疗相对困难，需要使用更多药物组合，治疗周期更长。
本文将介绍一种常见的耐多药肺结核治疗方案。
背景耐多药肺结核在全球范围内都是一个重要的公共卫生问题。
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据，每年有超过50万人被诊断为耐多药肺结核，治愈率相对较低。
因此，寻找一种行之有效的治疗方案至关重要。
治疗方案药物选择耐多药肺结核的治疗需要使用更多的抗结核药物，常规治疗方案中的异烟肼和利福平已无效。
根据耐药情况，以下是一种常见的治疗方案的药物组合选择：1. 第一线药物：- 吡嗪酰胺（Pyrazinamide）- 环丙沙星（Ciprofloxacin）- 布匹地酸（Bedaquiline）- 胺硫脒（Amikacin）2. 第二线药物：- 乙胺丁醇（Ethionamide）- 氨硝西林（Amoxicillin）- 氟哌酸（Levofloxacin）- 粒可酮（Linezolid）治疗方案与疗程根据各个药物的特点和临床实践，通常推荐的治疗方案如下：- 治疗方案：异烟肼和利福平耐药的多药耐药肺结核治疗方案（Standardized treatment regimen for MDR-TB patients）- 疗程：治疗总时长为18-24个月治疗过程管理在治疗过程中，还需要进行一系列的管理和监测工作，以确保治疗的效果和患者的安全：1. 收容隔离：患者应住院或在指定的隔离区进行治疗，以减少传播风险。
2. 药物监测：定期监测药物血药浓度和相关的生物学指标，以确保治疗的有效性。
3. 不良反应监测与处理：定期检查患者的肝功能、肾功能和视力等，以及及时处理可能出现的不良反应。
耐药肺结核的治疗方案
耐药肺结核的治疗方案第1篇耐药肺结核的治疗方案一、背景耐药肺结核是我国公共卫生面临的重要挑战之一。
由于不规范治疗、药物不良反应等原因，部分肺结核患者出现对一线抗结核药物耐药，进而发展为耐多药肺结核。
耐多药肺结核具有治疗周期长、疗效差、死亡率高等特点，给患者及社会带来严重负担。
为确保患者得到有效治疗，降低耐药传播风险，制定一份合法合规的耐药肺结核治疗方案至关重要。
二、目标1. 提高耐药肺结核患者的治愈率，降低死亡率。
2. 规范耐药肺结核的诊断和治疗，减少耐药传播。
3. 提高患者的生活质量，减轻社会负担。
三、治疗方案1. 诊断（1）病史采集：详细询问患者病史，了解患者病程、用药史、治疗经过等。
（2）临床检查：进行全身检查，重点关注呼吸系统症状及体征。
（3）实验室检查：开展痰涂片、痰培养、药物敏感性试验等检查，明确耐药情况。
（4）影像学检查：胸部X光片或CT检查，评估病情严重程度。
2. 治疗原则（1）早期、联合、规律、全程、个体化治疗。
（2）根据药物敏感性试验结果，选择敏感药物。
（3）密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（4）重视辅助治疗，提高患者免疫力。
3. 治疗方案（1）初治耐药肺结核：① 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素，治疗2个月。
② 巩固期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，治疗4个月。
（2）复治耐药肺结核：① 强化期：根据药物敏感性试验结果，选择敏感药物，治疗3-6个月。
② 巩固期：根据药物敏感性试验结果，选择敏感药物，治疗12-18个月。
4. 药物不良反应处理（1）定期监测肝功能、肾功能、视力等指标。
（2）出现药物不良反应时，及时调整治疗方案，必要时停药。
（3）加强营养支持，提高患者免疫力。
5. 随访与评估（1）治疗期间，每月随访1次，评估患者病情、药物不良反应及治疗依从性。
（2）治疗结束后，持续随访2年，评估患者复发风险。
四、总结本方案针对耐药肺结核患者，遵循早期、联合、规律、全程、个体化治疗原则，结合药物敏感性试验结果，制定合理的治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/11/14
4
全球MDR-TB高负担国家
其他国家 38%
孟加拉国 3%
印度 26%
中国 22%
南非 3%
俄罗斯联邦 8%
2020/11/14
5
疫情--- 中国报告
2007-2008全国结核病耐药性基线调查
患者类别
耐多药率
广泛耐药率
新患者 复治患者
5.71% 25.64%
0.47% 2.06%
耐多药肺结核规范诊断与治疗
主要内容
• 耐药结核病疫情 • 耐多药肺结核诊断 • 耐多药肺结核治疗
2020/11/14
2
全球耐药状态㈠
对全球116个国家和地区，患者进行分析结果：
新发患者
对任1药耐 耐 H 药
17.0%
10.3%
MDR-TB 2.9%
经治患者
35.0%
27.7%
15.3%
所有患者
20.0%
全部患者
8.32%
0.68%
估计每年新发MDR-TB患者12万，XDR-TB9000 例
2020/11/14
6
MDR-TB疫情---10省监测结果
45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 广东
北京 山东 河南 辽宁 黑龙江 湖北 浙江 上海 内蒙古
2020/11/14
新患耐多药率 复治耐多药率
包括对利福平耐药的上述任何耐药结核病类型：R-TB、PDR-rI B、MDR-TB和
XDR—TB。
2020/11/14
15
耐多药肺结核的诊断
➢ 交叉耐药
概念：指对某一种抗结核药物产生耐药突变，可能也对该类药物中的其他或全部 药物产生耐药。
分类
• 单向交叉耐药：Mtb对A药耐药时，对B药并不耐药；但对B药耐药时，对A药也同时耐药。 • 双向交叉耐药：Mtb对A药耐药的同时对B药也耐药；而对B药耐药的同时也对A药耐药。
确诊病例（涂片+、培养+）
结核菌素皮肤试验（PPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气 管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检
临床诊断病例（涂-、胸片+、上述+） 确诊病例（活检+）
2020/11/14
12
MDR-TB
XDR-TB
耐药结核
多耐药结核
结核患者
结核患者
2020/11/0/11/14
16
耐多药肺结核的诊断
MDR-TB高危人群
➢ 应用一线药物治疗失败的复治患者 ➢ MDR-TB患者的密接者 ➢ 应用一线药物治疗失败的初治患者 ➢ 抗结核治疗2~3个月末痰菌仍阳性的结核病患者 ➢ 复发或失访返回的结核病患者 ➢ 耐药结核病爆发或高流行机构的暴露者 ➢ 耐药结核病高流行地区的居民 ➢ 既往应用劣质或质量未知的抗结核药物的患者
2020/11/14
14
耐多药肺结核的诊断
➢ 据耐药的种类
单耐药结核病（MR—TB）：结核病患者感染的结核分枝杆菌(Mtb)经体外药物敏感性 试验（DST）证实对1种一线抗结核药物耐药。
多耐药结核病（PR—TB）：结核病患者感染的Mtb经体外DST证实对1种以上一线抗 结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。
总耐多药率
7
疫情的启示
• 获得性耐药高于原发性耐药---用药不当，方案不 合理,患者依从性差，仍然是普遍存在的问题，需 要提高医务人员业务水平及全民素质。
疫情的严重---提示：还没有做到将全部传染源纳 入治疗、管理的范畴，仍然有很多传染源在不断 传播着耐药菌，与经济条件的限制和尚未进行法 制管理有关
2020/11/14
8
发生耐药的相关因素
• 使用单一药物---方案不合理 • 剂量不足，服药方法不当 • 药物质量差 • 药物供应不规范 • 治疗依从性差---DOT管理不到位导致不规律治疗，
中断治疗
2020/11/14
9
2020/11/14
相关规范
Guidelines for the programmatic management of
概念
耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对一种或多 种抗结核药物耐药。
分类
➢ 据耐药发生的时间
自然耐药：指从未接触过任何抗结核药物的Mtb菌株(野生菌株)，对从未接触过的某 些药物产生耐药。
原发耐药：是指接受抗结核治疗前结核病患者即对某种或某些药耐药。 初始耐药：因既往用药不详，或既往抗结核用药不足1个月的患者存在的耐药现象。 获得性耐药：抗结核药物使用达到或超过1个月后发生的耐药。
2020/11/14
18
耐多药肺结核的诊断
DST解读 •结果可靠且具重复性：H、R、氟喹诺酮类、注射剂。 •结果的可靠性和重复性较低：S、E、Z。 •其它二线药物的DST争议较大 临床意义
13.3%
5.3%
2020/11/14
3
全球耐药状态（二）
• 2006年WHO/IUATLD对49个国家进行二线药 检测中，发现MDR-TB占20%, XDR-TB占2%， 在MDR中19%为XDR，估计2006年全球MDRTB的发病数为489,139例
• 两个高负担国家—中国和印度估计有 240,680例，占估计全部耐多药结核患者数的 50%。
2020/11/14
17
耐多药肺结核的诊断
耐药结核病的诊断方法—药物敏感试验
➢概念
旨在了解病原微生物对各种抗生素的敏感（或耐受）程度，以指导临床合理选用抗 生素药物的微生物学试验。
➢方法
表型DST—在含药培养基中通过观察生长或代谢活性检测分离株对该药是否耐药。 •固体培养基（改良罗氏培养基） ✓比例法：含药培养基生长的菌落数与对照培养基生长的菌落数的比值>1%为耐药。 ✓浓度法：低浓度含药培养基菌落生长1个+以上提示耐药。 •液体培养基（快速检测方法）
耐多药结核病（MDR—TB）：结核病患者感染的Mtb经体外DST证实至少同时对异烟 肼和利福平耐药。
广泛耐药结核病（XDR—TB)：结核病患者感染的Mtb经体外DST证实在耐多药的基 础上至少同时对一种氟喹诺酮类和一种二线注射类抗结核药物耐药。
利福平耐药结核病（RR—TB）：结核病患者感染的Mtb经体外DST证实对利福平耐药，
drug-resistant tuberculosis Emergency update 2008
Expiry date: 2010 World Health Organization 2008
10
结核病的诊断方法
2020/11/14
11
肺结核的诊断
➢
肺结核可疑者
诊
断
痰涂片、痰培养、胸片
流
程
图
疑似病例（胸片+）