最新泌尿外科门诊病历模板
泌尿外科病历范文
泌尿外科病历范文泌尿外科病历范文主诉：患者主诉尿频、尿急、尿痛，还伴有尿道口灼热感。
现病史：患者于X年X月X日开始出现尿频、尿急、尿痛症状，并伴有尿道口灼热感，症状逐渐加重。
患者未在早期就诊，自行购买了一些药物进行治疗，但症状未能缓解。
目前患者症状严重，影响了日常生活。
既往史：患者无特殊外伤史，亦无重大疾病史。
患者无过敏史，无手术史和输血史。
个人史：患者饮食规律，正常进食，无久坐，无摄入过多辛辣刺激性食物。
患者无吸烟史和酗酒史。
家族史：患者否认有家族病史。
体格检查：患者一般情况可，面色红润，精神状态良好。
腹部无压痛、反跳痛，无包块。
生殖器检查，见尿道口处红肿，有触痛，无溢液。
尿常规检查示白细胞、红细胞及脓细胞增多，蛋白、尿糖、尿胆原均为阴性。
辅助检查：经尿常规检查后，患者进行尿培养，结果显示产生大量白细胞，提示尿路感染。
B超检查示双肾形态规则，大小正常，无明显异常回声，输尿管无扩张，膀胱形态规则，容量正常。
诊断：根据患者症状和辅助检查结果，初步诊断为尿路感染。
治疗：患者目前采取口服抗生素治疗，同时在患者的协助下进行更多的检查。
待检查结果出来后，将进一步确定治疗方案。
讨论：尿路感染是一种常见的疾病，多见于女性。
主要症状包括尿频、尿急、尿痛等。
诊断主要依靠尿常规和尿培养。
治疗方案包括使用合适的抗生素进行治疗，并注意个人卫生习惯，饮食调理等。
对于反复发作的尿路感染，应及时进行进一步检查并制定相应的治疗计划。
泌尿内科病历模板
泌尿内科病历模板
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2．过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触
史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节
畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
泌尿外查体和病例书写示例
泌尿外科查体顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。
一．肾区的检查1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。
脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。
正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。
肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二．输尿管的检查正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。
2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。
三．膀胱的检查膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。
一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2．触诊耻骨上区有无压痛。
如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。
不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。
叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四．外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
泌尿外科标准病历 DOC 文档
入院记录姓名：某某工作单位：某某化工厂性别：男住址：某某年龄：62岁住院日期：2019年8月11日婚否：已婚病史采集日期：2019年8月11日籍贯：四川成都病史记录日期：2019年8月11日民族：汉病史陈述人：患者本人及家属主诉：间歇性无痛肉眼血尿半月余。
现病史：患者诉半月前上午无明显诱因突然发生粉红色血尿，含血凝块。
无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。
以往夜尿增多，排尿费力，尿滴沥3年，但无血尿史。
当日下午到当地医院就诊，予以卡贝克洛10mg、维生素K38mg肌注，血尿未见好转。
次日来我院就诊，尿常规：蛋白+，红细胞30-50个/HP，白细胞2-5个/HP。
腹部平片未见明显异常。
继续予以卡贝克洛10mg、维生素K38mg 肌注每日两次，2天后血尿消失，但此后血尿时有时无。
1天前到我院就诊，行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5cm×2.5cm ×2.0cm的新生物1个。
门诊以“膀胱肿瘤？”收治住院。
既往史：平素身体健康。
8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。
2010年患前列腺肥大，正在治疗中。
否认有慢性传染病病史。
未曾接种卡介苗和其他疫苗。
外伤史及手术史：无严重外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：生长于四川成都，未曾去过外地。
吸烟40年，每日20支，不饮酒。
婚育史：26岁结婚，育1子1女，均健康，妻58岁，身体健康。
家族史：父亲肺癌于2008年去世。
母亲高血压2012年病故。
无兄弟姐妹。
妻及子女3人，身体健康。
体格检查一般情况：体温36.8℃，脉搏84次/分钟，呼吸18次/分钟，深浅节律正常，血压134/80mmHg，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，神志清楚，应答切题，体检合作。
皮肤：色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、无紫癜及黄染。
淋巴结：左颌下可扪及3个约0.8cm×0.7cm×0.8cm大小淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。
2024年泌尿外科病历记录
病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。
实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。
诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。
病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。
病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。
治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。
病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。
既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。
泌尿外科留观病历
xxxxxxxxxxxx医院xxxxxxx医院留观号：xxxxx泌尿外科病历留观病历姓名：xxxx 性别：x 年龄：xx岁职业：xx 婚姻：xx 民族：x 科别：xxx联系地址：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxxxx就诊方式：步行接诊时间：xxxxxxxxxxxxxx药物过敏史：未发现留观日期：xxxxxxxxxxx送诊（联系）人：xxxxxxxx 与患者关系：xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxx 病史叙述者：xxxxxxxxxxxx 主诉：突发左侧腰部疼痛不适3小时现病史：患者3小时前睡觉时，突然出现左侧腰部疼痛不适，呈胀痛，持续性痛，阵发性加重，伴有向左下腹部放射，排尿刺痛感，排出红色血尿，有恶心欲吐感，汗出，病后自行服用“去痛片”，症状无缓解，反见逐渐加重，起病后无畏寒发热，无腹泻，无心悸，无呼吸困难等，现由家人送来我院急诊科就诊。
其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史及其他特殊病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查T 37.3℃ P 92次/分 R 20 次/分 BP 120/ 75 mmHg 神清，急性痛苦表情，皮肤微湿，营养中等，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率92次/分，律尚齐，各瓣膜听诊未及杂音。
腹平软，腹式呼吸，未见胃肠型及其蠕动波，左侧输尿管点有压痛，麦氏征阴性，墨菲氏征呈阴性，肝上界在右第6肋间，下界于右肋下1cm可触及，质软，无触痛，肝区无叩痛，左肾区叩击痛明显，肠鸣音存在，约5次/分。
舌苔黄腻，脉滑数。
辅助检查xxxxxxxxx我院检查- 血常规：WBC10.5*109/L，N78%，L22%.血淀粉酶：45U/L。
尿常规：潜血（+++），余正常。
腹部平片示：腹部未见明显异常。
B超示：左侧输尿管上段结石并左肾少量积液。
初步诊断：中医诊断：腰痛-湿热淋证西医诊断：左侧输尿管结石并左肾积液诊疗措施：1、急诊留观，监测生命征，嘱多饮水2、建议作进一步检查，腹部CT，血糖，电解质，肝肾功能等检查。
泌尿外科门诊病历范文30份
泌尿外科门诊病历范文30份英文回答：I have prepared 30 sample medical records foroutpatient visits in the urology department. These records cover a variety of urological conditions and provide comprehensive information about the patients' medical history, symptoms, physical examination findings, and treatment plans.For example, one of the medical records is about a 45-year-old male patient who presented with lower urinarytract symptoms such as frequent urination, urgency, and nocturia. The record includes details about the patient's past medical history, such as hypertension and diabetes, as well as his current medications. The physical examination findings, such as an enlarged prostate on digital rectal examination, are also documented. The treatment plan includes lifestyle modifications, such as avoiding caffeine and alcohol, as well as medication options like alpha-blockers or 5-alpha reductase inhibitors.Another medical record is about a 60-year-old female patient who complained of recurrent urinary tract infections. The record includes information about the patient's previous episodes of UTIs, as well as any underlying conditions such as diabetes or urinary incontinence. The physical examination findings, such as tenderness on palpation of the suprapubic area, are noted. The treatment plan includes a urine culture and sensitivity test, followed by appropriate antibiotic therapy based on the results.These sample medical records provide a glimpse into the wide range of urological conditions that can be encountered in a urology outpatient clinic. They showcase the importance of a thorough medical history, detailed physical examination, and individualized treatment plans for each patient.中文回答：我已经准备了30份泌尿外科门诊病历的范文。
泌尿外科门诊病历范文30份
泌尿外科门诊病历范文30份英文回答：1. Chief Complaint: Urinary tract infection.2. History of Present Illness: The patient is a 35-year-old female who presents with a 3-day history of dysuria, frequency, and urgency. She denies any hematuria, flank pain, or fever. She has no significant past medical history and is not currently taking any medications.3. Physical Exam: Vital signs are within normal limits. Examination of the abdomen reveals no tenderness or masses. Examination of the external genitalia reveals mild erythema and edema of the urethral meatus.4. Urinalysis: White blood cells 10-15/hpf, bacteria too numerous to count.5. Diagnosis: Uncomplicated urinary tract infection.6. Treatment Plan: Nitrofurantoin 100 mg PO BID for 7 days.中文回答：1. 主诉，泌尿道感染。
2. 现病史，患者为 35 岁女性，因排尿困难、尿频和尿急 3 天就诊。
她否认血尿、腰痛或发烧。
她没有既往病史，目前未服用任何药物。
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前列腺增生
主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）
现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。
给予导尿、留置尿管处理。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
尿道口无红肿及异常分泌物。
肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。
表面光滑、质韧无压痛。
辅助检查结果：
1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：
3、PSA： ng/ml。
初步诊断：1、前列腺增生
治疗意见：
1、清淡饮食，禁烟酒；
2、药物治疗：
3、住院治疗。
4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）
现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：
1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：
初步诊断：泌尿系结石
治疗意见：
1、多饮水，适当活动；
2、药物治疗：
3、住院治疗。
4、2~4 周后复查，不适随诊。
主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）
现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：
1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：
初步诊断：泌尿系肿瘤
治疗意见：
住院治疗。
主诉：尿频尿急尿痛（时间）
现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿不尽，肉眼血尿，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：
1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：
初步诊断：泌尿道感染
治疗意见：
1、清淡饮食，多饮水，勤排尿；
2、药物治疗：
3、住院治疗。
4、3~7 天后复查，不适随诊。
泌尿生殖系疾病
主诉：会阴部不适（时间），
现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现会阴部胀痛不适，尿不尽，尿频、尿急、尿痛，膀胱区疼痛，无血精，伴有性功能下降。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：外阴发育正常。
尿道口无红肿及异常分泌物。
双侧阴囊肿大，睾丸及附睾界限不清，质地稍硬，触痛（）。
辅助检查结果：
1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：
初步诊断：
治疗意见：
1、清淡饮食，禁烟酒；
2、药物治疗：
3、住院治疗。
4、一月后复查，不适随诊。
泌尿系术后复查
主诉：术后（时间）返院复查
现病史：患者自诉（时间）前在我院行手术治疗，现按计划返院复查。
既往史：无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：
1、腹部平片：
2、彩超提示：
初步诊断：
治疗意见：
1、门诊复查。
2、住院复查。
3、一月后复查泌尿系彩超，不适随诊。
人的不安全行为与物的不安全状态
一、人的不安全行为
不安全行为是人表现出来的，与人的心理特征相违背的，非正常行为。
人在生产活动中，曾引起或可能引起事故的行为，必然是不安全行为。
人出现一次不安全行为，不一定就发生事故和造成伤害。
然而不安全行为，一
定会导致事故。
既使物的因素作用是事故的主要原因，也不能排除隐藏在不安全状态背后的，人的行为失误的转换作用。
事故致因中，人的因素指个体人的行为与事故的因果关系。
个体人的行为就是个体人遵循自身的生理原理而表现的行动。
任何人都会由于自身与环境因素影响，对同一事故的反应、表现与行为出现差异。
具体如下：
(一)操作错误、忽视安全、忽视警告
未经许可开动、关停、移动机器、开动、关停机器时未给信号、开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等、忘记关闭设备、忽视警告标志、警告信号、操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)、奔跑作业、供料或送料速度过快、机器超速运转、违章驾驶机动车、酒后作业、客货混载、冲压机作业时，手伸进冲压模、工作坚固不牢、用压缩空气吹铁屑等等。
(二)造成安全装置失效
拆除了安全装置、安全装置堵塞、失去作用、调整错误造成安全装置失效等等。
(三)使用不安全设备
临时使用不牢固的设施、使用无安全装置的设备
(四)手代替工具操作
用手代替手动工具、用手清除切屑、不用夹具固定，用手拿工件进行机加工。