输血知情同意书
输血科自身输血治疗知情同意书
自身输血治疗知情同意书姓名：性别：（男/女）年龄：床号：住院号：_________输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
异体输血是目前通常采用的输血手段，在现有医疗科学技术条件下，输异体血仍有可能发生某些无法预料或不能防范的不良后果，如过敏、发热、肝炎、艾滋病、梅毒等。
自身输血（亦称自体输血）就是当病人需要输血时，输入患者自己预先贮存的或失血收集的血液。
自身输血有以下优点：1、可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病原。
2、可避免同种抗体的产生，防止移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。
3、减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高的可能性。
4、不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免于交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。
5、等容量血液稀释自身输血可降低患者的血液粘稠并改善微循环，取得对组织的最佳送氧效果，同时可减少凝血物质的损失。
6、自体血回收通过自体血液回收机收集手术中的出血，经过过滤、洗涤、离心浓缩，获得浓缩红细胞，可以不用或少用异体输血。
自血输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。
病人及家属或监护人可以向经治医师或麻醉科医师咨询是否适合自身输血，由麻醉科医生或输血科选择并实施适宜的自身输血治疗技术。
我院医师保证将以良好的医德医术为患者自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能山现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意主治医师施行以下方式的自体输血治疗；1、贮存式自身输血2、稀释式自身输血3、回收式自身输血在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自血输血，请在下面签字：患方（家属/监护人）签字：，年月日医师签字：，年月日（备注：患方签字如是家属或监护人请注明关系）。
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
赣州安太妇产医院输血治疗知情同意书患者_______________ 性别___________ 年龄___________ 病案号_________________________________科室_________________________________床号___________ 临床诊断_________________________________ 拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他输血史：___________（有□/无□）妊娠史：孕□产□输血指征：_________________________________输血目的：_________________________________血型：ABO系统______型，RH（D）___________拟输血成分：_________________________________输注前检查：ALT___________U/L; HbsAg________________；Anti-HBs_________________；HbeAg___________；Anti-Hbe_______________；Anti-HBc_________________；Anti-HCV_________；Anti-HIVI/2_____________; 梅毒____________________；其他________________。
治疗潜在风险：根据您的病情，您需要进行输注血液或血液成分治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
由于现有检验手段不能够完全消除一切，潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液成分均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病3、感染梅毒4、感染疟疾5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引发的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、喷血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血治疗知情同意书
饶平县中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎 7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。
输血治疗知情同意书
长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。
主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。
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输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：、授权委托人：
根据患者目前病情，需要输注血液（全血或成分血）/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。
HBcAb:□阴性、□阳性；凝血酶原时间(PT)秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)秒；
纤维蛋白原(Fbg)g/L；凝血酶时间(TT)秒；国际标准化率(INR)：?
⒉拟实施的输血或血液制品方案：
（1）全血或成分血:□输自体全血ml； □输异体全血ml； □输血浆ml； □输新鲜冰冻血浆(FFP)ml； □输红细胞悬液 单位； □输滤白红细胞悬液单位； □输血小板 单位； □输白细胞悬液单位； □输冷沉淀 单位；□其他：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期年月日时分
××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
（2）血液制品:□输人血白蛋白ml；□输人免疫球蛋白ml；□输凝血酶原复合物单位；□输人凝血因子Ⅷ单位；□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述：
⒈患者基本情况：
（1）诊断：
（2）输血（或血液制品）指征：
（3）既往输血史：
（4）输血前检查：血型：型；Rh：□阴性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阴性、□阳性；HIV抗体:□阴性、□阳性；梅毒抗体:□阴性、□阳性；
HBsAg:□阴性、□阳性；HBsAb:□阴性、□阳性；HBeAg:□阴性、□阳性；HBeAb:□阴性、□阳性；
1．过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2．发热反应；
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4．感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7．输血相关性急性肺损伤（TRALI）；8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；9.输血后紫癜；
10.其他输血不良反应及潜在血源感染；