麻醉前病情评估与讨论制度守则
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度守则
麻醉前访视与病情评估制度一、依据卫生部及医院病情评估制度;结合麻醉科专业特点;制定科室麻醉前访视与病情评估制度..二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人;同时对病人依据专业病情评估标准进行评估..我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础;根据科室环境、设备、技术特点确定详见：麻醉科病情评估技术标准..三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节..麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估..四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础;以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据;对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测;所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属法定代理人说明..五、鉴于麻醉科临床工作特点;从病人安全与科室协调角度考虑;麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明;必要时可亲自下达医嘱补充相关资料..若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作;待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗..六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准;ASAⅢ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况;经与相关专业科室科主任沟通协商;确定麻醉前病历讨论或呈报医务部..涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核;必要时上报医务部和主管院长审核..七、麻醉诊疗病人包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料;有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体;完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能;尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平..高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调;有效降低麻醉诊疗的风险..八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定;麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容..极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施..九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估;科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核;考核结果纳入个人绩效考核;违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚..十、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施;经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批;定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准;以最大限度地维护病人安全..手术与麻醉诊疗前病情评估标准作为一名麻醉医生;首要职责就是保证手术病人的生命安全;同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件;为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护..安全的麻醉始于手术前;全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险..通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情;这样麻醉医生就能预见到问题所在;并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响..另外;术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备;亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力..麻醉前评估的最终目标最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率..并尽可能地降低围术期费用..麻醉前评估的手段阅读病历;体检病人、与病人交流获取相关病史;最终达到掌握病情的目的..麻醉前评估的内容一.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况;进行分析和判断;以完善术前准备并制定合适的麻醉方案..必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识..二.指导病人配合麻醉;回答有关问题;解除病人的焦虑和恐惧..告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项;以减轻患者的焦虑和促进恢复..麻醉前评估的时间平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前..麻醉前的评估的重点循环功能含血容量与血红蛋白及呼吸功能含呼吸道通畅与否;凝血功能和肝肾功能..麻醉前评估的结果一.根据病人的具体情况;确定病人是否处于合适的手术时机何时手术、禁食起始时间；二.在无必要进行其它检查和治疗;术前医嘱是否符合麻醉要求；三.填写术前访视单;并制定麻醉及围术期处理方案如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗;例如：自体输血;备血量;备特殊血液用品如血小板、凝血因子等;手术后有无特殊监护需要;有无转入ICU必要;有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；四.进行麻醉前谈话;病人和或病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意..病史询问一.详细询问及查阅住院病史记录;分析原发病的发生、发展及其严重程度;以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应;应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态..二.了解病人精神状态;发育情况;有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖..近期内的体重变化..小儿麻醉必须常规称体重..了解病人日常活动情况;包括最大活动量..三.仔细检查和查阅体检记录;注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果..以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况..特殊病人应注意上下肢血压的差异..四.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时;常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查;必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施..五.询问病史时以“器官系统”为主线;重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化;对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助;应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量;抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点;应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定..六.了解个人史;过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：一个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等;鼓励病人术前二～四周减少吸烟;术前一周戒烟;以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐;并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值..二围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见;应注意区别是变态反应还是药物反应..真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹;面部或口腔肿胀;呼吸短促、窒息、喘鸣;低血压血管虚脱等;应进一步寻找可能的变态反应源..三对有麻醉史的病人应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等..七.在病史询问及病历的阅读中;应特别注意：一诊断是否明确；二手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；三有无异常的手术麻醉史、家族史；四特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；五有无遗漏的重要病史及并存疾病如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等..在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况..例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活;但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害..应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响..体格检查麻醉医师对病人的体检应全面;但要突出重点..应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度;心、肺、脑的功能;脊柱、四肢状况等..一、一般状况测血压;对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压;了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高;计算体重指数BMI;以指导用药量及输液量;BMIkg/m2＝体重kg/身高m2;正常男性的为22kg/m2;女性为20kg/m2;BMI25～29为超重;BMI≥30kg/m2为肥胖;若体重超过标准体重的100%;为病态肥胖..小儿标准体重及参考计算公式见表一-一..表一-一正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重kg初生婴儿 3.3±0.4男；3.2.±0.4女1个月初生婴儿体重+1.0～1.53个月初生婴儿体重×23～12个月月龄+9/21～6岁年龄×2+87～12岁年龄×7-5/2二、颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度..应从张口大小应大于2横指、头颈活动度能自行将下颌触及胸部;能向后伸展;侧向旋转无疼痛或感觉异常、甲骸距离颈部完全伸展时;从下骸突至甲状切迹的距离;应大于3～4横指;喉部的活动度;有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估..具体评估方法见第四章气道管理技术..三、心、肺：心前区有无异常隆起;心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音;呼吸通畅与否;有无辅助呼吸肌参与呼吸;听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围..四、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水;包块;腹壁静脉曲张..五、脊柱四肢：脊柱有无畸形、感染;四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等..六、神经系统：意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能..实验室检查实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同..一、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期一般为术前一周内的血常规HB、HCT、BPC、出凝血功能检查;对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查..二、血生化检查酌情而定..如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况;年龄＞65岁;患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物;应查血电解质及肌酐、尿素氮等..三、心电图年龄＞40岁男或50岁女应做EEG;对EEG异常结果;结合病史、体检等;决定是否需要进一步检查;心要时请心内科会诊..四、胸部X线片当有临床指征时;如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等;应做胸部X线片检查..评估麻醉风险及建立与病人的关系麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系;访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧;以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态;给病人一个轻松的环境;向病人表达你的关心和理解;介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题;特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助;以增加病人信心;建立起病人对麻醉医生的信赖..对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明;告知与麻醉有关的术中的危险;告诉病人发生机率较高的麻醉并发症;如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑;恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通;某些危险事先无法预测;希望得到理解和支持..并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险;愿意接受麻醉..必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约;是麻醉前必须完成的工作之一..拟定手术日期后;应指导病人禁食、禁水..尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义..一般而言;成人麻醉前禁食12小时;禁水4小时;如末次进食为脂肪含量很低的食物;也至少应禁食8小时;禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时;1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体;禁水根据最新的研究成果;术前2小时进清淡液体clearwater;并不增加误吸的危险;建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时;禁饮2小时;＞36个月者;禁食8小时;禁饮清淡液体2小时..根据麻醉前病人病情和体格情况;美国麻醉医师学会AmericanSocietyofAnesthesiologists;ASA将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常;体格健壮;—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变;但代偿完全;日常活动不受限制;—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重;功能受损在代偿范围内;日常活动受限;但尚能完成;―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重;功能代偿不全;已威胁安全;施行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段;不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人;其器官被用于捐献..如系急诊手术;在分类顺序之前冠一“急”或“E”字;以示麻醉风险大于平诊手术..ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率;ASA与病死率之间的关系见表一-二..表一-二ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率0.06%～0.08% 0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%全身各器官功能评估麻醉手术的危险性;常因同时并存重要器官疾病而明显提高;使麻醉处理复杂化..一、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容..明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血心绞痛、心肌梗塞、高血压及治疗情况、心律失常等..一.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量..目前常采用纽约心脏病学会NYHA四级分类法表1-3..I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障..表1-3 NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限;无症状;日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限;出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;休息后感舒适Ⅲ体力活动显着受限;轻度活动即出现症状;休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数ejectionfraction;EF、左室舒张末期压leftventricularend-diastolicpressure;LVEDP、心指数cardiacindex;CI等一些客观的指标..心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表一-四所述..表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDPmmHg运动时LVEDPmmHgCIL/min.m2Ⅰ＞0.55 正常≤12 正常≤12 ＞2.5Ⅱ0.5～0.4 ≤12 正常或＞12约2.5Ⅲ0.3 ＞12 ＞12 约2.0Ⅳ0.2 ＞12 ＞12 约1.5 注：二尖瓣正常时;PCWP=LVEDP二.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系;心绞痛、冠心病治疗用药情况;24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息..体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现..先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压..房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者;能较好地耐受一般手术..如果同时伴有肺动脉高压者;则死亡率显着升高;除非急症;一般应暂缓手术..已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后;仍可能存在残留的影响..如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等;部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞;法洛四联症病人术后大多数残留右室功能障碍;左束支传导阻滞;右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄;可能诱发右心功能不全和心律失常;少数病人有残留的室缺或左室功能障碍;因此;术前有必要行超声心动图检查;以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况;必要时请心内科会诊..高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态..只要不并存冠状动脉病变;心力衰竭或肾功能减退;即使有左室肥大和异常心电图;只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理;耐受力仍属良好..凡舒张压持续大于90mmHg;均需抗高血压药物治疗..治疗后的病人病理生理可得到改善..抗高血压药物可持续用至手术当日..对在病史中存在糖尿病;高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时;应高度怀疑并存缺血性心脏病;准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要..术前有心肌缺血者;术中及术后心肌梗塞发生率明显增高..陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关..心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周..一般人群的围术期心梗发生率为0.7%;冠心病为1%;陈旧性心梗者为6%;新近发生心梗的再发率6%～37%..2个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞未行冠脉搭桥术或介入治疗者的心脏病患者;不宜进行择期手术..对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动;术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞右束支伴左前或后半半支传导阻滞;术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞;一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博;偶发者;在青年人多属功能性;一般无需特处理..在40岁以上的病人;房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者;应考虑有器质性心脏病的可能;频发5次/分;多源性或R波T波相重的室性早博;容易演变为心室纤颤;术前必须用药物加以控制..安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能;安装时间;目前病人症状与心功能;如果安装时间在六周内;应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位;起搏失败；手术前应请专科医生会诊;判断电池电能状况;并调整为非同步起搏状态;以防术中干扰信号诱发意外起搏;术后应重新评估起搏器功能..长期应用利尿药和低盐饮食病人;有并发低血钾、低血钠的可能;术中易发生心律失常和休克;应及时补充钠和钾..二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因;术前应明确肺疾病的类型及严重程度;结合手术部位、持续时间等因素;对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断;加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率..麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病..如病人处于急性呼吸系统感染期间;如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎;手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术;否则术后易并发肺不张和肺炎..术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍..临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：一呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标..二慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰;有2年以上历史者可诊断为慢性支气管炎;此为慢性阻塞性病;术后易发生肺泡通气不足或肺不张..三感冒：为病毒性呼吸道感染;抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低..四哮喘：提示呼吸道已明显阻塞..五吸烟：10～20支/日;即使是青年人肺功能开始就有变化;20支/日以上;并有10年以上历史;即并存慢性支气管炎..术前戒烟24～48小时;可降低碳氧血红蛋白含量;戒烟＞4周;可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性;择期手术至少应要求戒烟2周;彻底控制感染;改善通气功能..六高龄：老年并存慢性疾病;尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见;它可继发引起肺动脉高压和肺心病;是老年人麻醉主要危险原因之一;须做好细致的术前工作..肺功能评估：对于肺功能差逊的病人;术前必须行肺功能的检查;但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视;常用的如下：一屏气试验：20秒以上;麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全..心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因;至于心与肺何者为主;可以根据临床情况而确定..二吹气试验：被测者尽力吸气后;能在3秒内全部呼出者;示时间肺活量正常;若5秒以上才能完成呼气;提示有阻塞性通气功能障碍..三火柴试验：施行时是将一点燃纸型火柴置于病人口前15厘米远处;让病人张大口用力将火柴吹灭..不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%以下;或是低于时间1秒肺含量85%以下..肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症..阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点;通气障碍可以为功能性或器质性;其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等..限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征;气道阻力一般正常;肺容量下降..主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等..肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病;并可评价病人对治疗的反应..通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价;肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助;但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了..一般认为：肺活量＜预计值的60%;通气储量百分比＜70%;第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或50%;术后发生呼吸衰竭的可能性大.。
麻醉前病情评估制度
麻醉前病情评估制度
1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术患者，详细阅读病史，认真检查患者，全面了解病情和术式，以决定麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定应急预案。
2、向患者介绍麻醉方法和患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任和解除患者的思想疑虑。
3、在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告患者情况和麻醉方案，遇有疑难危重患者的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务科报告、备案。
4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案的选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。
5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。
6、完成患者或家属在麻醉知情同意书上的签字手续。
7、如发现术前准备不足或内科情况未纠正，建议手术医师补做缺少的项目或商讨手术时机，以确保患者医疗安全。
XX医院患者麻醉前病情评估和讨论相关制度(汇总)
患者麻醉前病情评估制度根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度一. 对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。
访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。
对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。
手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。
二. 麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三. 应明确麻醉前访视的目的性。
1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。
3.根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）o四. 访视时进行下列工作1.仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。
3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。
4.探视病人时应注意（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。
（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。
注意对合并症的用药情况。
（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活永久性肾损害。
应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。
【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。
应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。
1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI),以指导用药量及输液量，BMI (kg/m2)=体重(kg)/身高(m2),正常男性的为22 kg/m2,女性为20 kg/m2, BMI 25〜29为超重，BMI N30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%,为病态肥胖。
麻醉术前评估制度
麻醉术前评估制度1. 目的本制度的目的是为了确保患者在接受麻醉手术之前，能够进行全面而准确的评估，以降低手术风险，加添手术成功率，并保障患者的安全和健康。
2. 适用范围本制度适用于医院麻醉科全部麻醉手术的术前评估工作。
3. 术前评估程序3.1 预约和分诊•手术患者由医生提前预约麻醉术前评估。
•麻醉科在收获得术患者的预约信息后，进行分诊，依据手术类型和患者病情的多而杂程度确定评估的紧急程度。
3.2 醒目报到•患者依据预约时间和指引，在指定的时间和地方进行报到。
•报到时要提示患者准备好麻醉术前评估所需的相关资料，如病历、检查报告等。
3.3 信息手记和评估•评估员负责与患者进行面诊，认真了解患者的病史、过敏史、手术相关情况等。
•评估员依据患者的情况，手记必需的生理指标、试验室检查结果等，并记录在评估表中。
3.4 风险评估•麻醉科医生依据患者的评估表和相关检查结果，对患者的麻醉风险进行评估。
•依据风险评估结果，医生将患者分为不同的麻醉风险等级，确定所需要的麻醉技术和监护措施。
3.5 防备措施•依据患者的麻醉风险等级，医生订立相应的防备措施。
•防备措施可以包含但不限于：调整麻醉方案、采取特殊的麻醉监测手段、对特殊人群进行特别关注等。
3.6 风险沟通和知情同意•医生负责向患者或患者家属认真解释手术风险和麻醉风险，及时沟通相关问题。
•患者或患者家属需要签署知情同意书，确认已接受麻醉术前评估并理解手术和麻醉风险。
3.7 骨科术前评估特别注意事项•对于骨科手术患者，麻醉科医生还需注意骨科特殊风险，如心肺功能受限、术中高位大出血风险等。
•针对这类患者，医生需特别与骨科医生沟通，订立合理的麻醉方案和监护措施。
3.8 绩效评估•麻醉科负责对术前评估的质量进行绩效评估。
•绩效评估可以通过随机抽取样本、回访患者等方式进行，以确保评估的准确性和完整性。
4. 相关要求4.1 评估员资质要求•评估员应为持有相关资质证书的麻醉科医师或护士。
患者术前讨论及病情评估制度
积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
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患者病情评估制度
医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。
患者术前讨论制度及病情评估管理制度
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术前讨论制度
为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。
一、术前讨论要求
术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前一天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。
一、术前讨论要求
二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。
一、术前讨论要求
特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。
麻醉术前评估制度
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
全南县中医院麻醉术前评估制度1、对已经决定手术的病人，由科主任根据手术种类，病人情况和各级医师的职责和权限，技术水平，妥善安排全科临床麻醉工作，实行主治医师以上（包括主治医师）负责制。
2、担任麻醉的医师，应于手术前一天，详细了解病情和术前准备情况，根据麻醉适应症，禁忌症，选择适当的麻醉方法，拟定方案，并对可能发生的问题做出评估，经麻醉前讨论，做好麻醉前药物及器械的准备工作。
3、手术当天，检查麻醉前准备工作是否完善，进行麻醉操作前，应先与家属及病人谈话，签好麻醉同意书。
手术期间要坚守岗位，严密监测病人的各项生理指标变化，遇有意外要处理，应及时请示指导医师，任何人都无权支配麻醉医师脱离岗位去执行或帮助非本职工作，若强行支配发生事故，由支配者负全责。
4、麻醉中用药，要严格执行药名、剂量、用法、浓度“四对”制度，输血要两人核对并签字。
5、术毕待病人生命征稳定后，方能将病人送出手术室，为保证病人运送的安全，麻醉医师、手术医师、巡回护士及工友共同护送病人回病房，并将病情和有关注意事项进行详细交接班并加以记录签字。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
麻醉科术前讨论制度
麻醉科术前讨论制度麻醉科术前讨论制度是指在患者进行手术之前，麻醉科医生与其他相关医疗人员进行详细的专业讨论和沟通，以确保手术过程中患者的安全和手术的顺利进行。
该制度的实施对于有效预防手术风险，提高手术质量具有重要的意义。
本文将从麻醉科术前讨论的目的、组成成员、内容要点和操作流程等方面进行论述，以详细介绍麻醉科术前讨论制度的重要性和运作方式。
一、麻醉科术前讨论的目的麻醉科术前讨论制度的主要目的是：1. 评估患者麻醉风险：通过评估患者的病情、手术的特点和患者的生理状况，确定患者在麻醉过程中可能面临的风险，并采取相应的预防措施。
2. 提供个性化麻醉方案：根据患者的病情和手术的特点，制定个性化的麻醉方案，确保麻醉药物的选择和使用符合患者的实际情况。
3. 协调手术安排：通过讨论手术方式、手术时间等事项，协调麻醉科与其他科室之间的工作，保证手术的按时进行。
二、麻醉科术前讨论的组成成员麻醉科术前讨论的参与人员通常包括：1. 麻醉科医生：作为主要参与者，负责提供患者的麻醉方案、监护措施等方面的专业知识。
2. 手术医生：提供手术的具体信息，包括手术方式、手术部位、手术时间等。
3. 护理人员：了解患者的护理需求，提供患者的基本生理参数和护理方面的建议。
4. 实验室医生：提供患者的实验室检查结果，如血常规、生化检查等。
5. 特殊科室医生：如心脏科、神经科等，在需要特殊麻醉操作的手术中参与讨论。
三、麻醉科术前讨论的内容要点麻醉科术前讨论的内容要点主要包括以下几个方面：1. 患者的基本情况：包括年龄、性别、体重、身高等，以及患者的既往病史、过敏史和药物史等。
2. 手术的具体信息：包括手术方式、手术部位、手术时间，手术的预计难度和风险等。
3. 患者的麻醉风险评估：根据患者的病情、手术的特点和患者的生理状况，评估患者在麻醉过程中可能面临的风险。
4. 麻醉方式和药物选择：根据患者的麻醉风险评估结果，制定合适的麻醉方案，包括麻醉方式的选择和麻醉药物的使用。
麻醉术前评估制度
麻醉术前评估制度引言概述：麻醉术前评估制度是医院为了确保手术安全和提高患者手术成功率而建立的一套系统化的流程。
通过对患者的身体状况、病史、药物过敏史等进行全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的健康状况，制定更合理的麻醉方案，从而减少麻醉风险和手术并发症的发生。
本文将从四个方面详细阐述麻醉术前评估制度的重要性和具体内容。
一、患者身体状况评估1.1 患者基本信息：麻醉医生首先需要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重等。
这些信息对于确定合适的麻醉剂量和药物选择非常重要。
1.2 体格检查：通过对患者的体格检查，麻醉医生可以了解患者的身体状况，包括心肺功能、神经系统状况等。
这些信息有助于评估患者的手术风险和制定个性化的麻醉方案。
1.3 实验室检查：麻醉医生还需要根据患者的具体情况，进行一系列实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
这些检查结果能够提供患者的血液、器官功能等方面的信息，为麻醉医生制定麻醉方案提供依据。
二、患者病史评估2.1 既往病史：麻醉医生需要了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
这些病史对于评估患者的手术风险和制定麻醉方案至关重要。
2.2 药物过敏史：了解患者的药物过敏史对于避免使用可能引起过敏反应的药物非常重要。
麻醉医生需要问询患者是否对某些药物或者物质过敏，以便避免使用可能引起过敏反应的药物。
2.3 麻醉史：了解患者的麻醉史，包括之前是否接受过麻醉、有无麻醉并发症等，对于评估患者的麻醉风险非常重要。
麻醉医生需要根据患者的麻醉史，制定更加安全的麻醉方案。
三、心理评估3.1 患者焦虑情况评估：手术前患者往往会感到紧张和焦虑，这可能会对手术和麻醉的顺利进行产生不良影响。
麻醉医生需要评估患者的焦虑情况，并采取相应的措施，如心理疏导等，匡助患者缓解焦虑情绪。
3.2 心理疾病评估：对于有心理疾病的患者，麻醉医生需要评估其病情和治疗情况，以便制定更加合理的麻醉方案，并避免心理疾病对手术和麻醉的不良影响。
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麻醉前病情评估与讨论制度
麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。
访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。
麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。
主管的麻醉医师报告如下内容：
1.病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求
2.病人的全身状况、重要内科并存及主要治疗经过及转归
3.体检和实验室检查结果
4.以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况
5.估计病人对麻醉和手术的耐受力
6.选定麻醉方法，制定麻醉方案
7.提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施
对术前准备欠完善者，应及时建议手术医师尽可能补充，并确定最佳的手术时机。
如果在麻醉处理上与手术医师存有争议，不能达成一致意见时，应报告医院有关部门组织讨论，协商解决，同时应取得病人家属或单位负责人的理解和同意，切勿主观草率行事。
遇特殊病例，新开展的手术，手术科室应提前请求会诊，麻醉科也应提前组织讨论并做好麻醉前准备，包括麻醉前用药、麻醉器械、麻醉药品、监测仪器及急救设备等。
在手术当天麻醉实施之前，麻醉医师仍应再进行一次全面检查，做到万无一失。