产后出血药物治疗进展
产后出血药物治疗进展张 力(四川大学华西第二医院,四川成都 610041) [中图分类号]R714.46+1 [文献标志码]A 凿燥蚤押10.11851/j.issn.1673-1557.2014.06.029优先数字出版地址:/kcms/detail/51.1688.R.20141119.1718.021.html 产后出血迄今仍然是全球孕产妇死亡的首要原因,世界卫生组织收集的数据表明,2013年全球孕产妇死亡人数为289000人,产科出血仍然占死因第一位(27%)[1]。
且近年各国文献还表明,产后出血和严重产后出血的发生率呈持续增长趋势[2-3]。
产后出血的处理包括药物治疗、子宫按摩或按压、保守性手术、血管栓塞、子宫切除等方法[4-5]。
其中药物配合子宫按压是最基本的处理方法,如果这一步做好了,往往可以避免以后的手术干预。
但临床恰恰是在药物的应用指征和方法上存在较多问题。
近年来药物治疗产后出血有不少进展,除了传统的缩宫素等宫缩剂被重新评价外,许多新型的药物和制剂已在临床应用。
本文就治疗产后出血药物的研究进展做一综述。
1 缩宫素缩宫素(催产素,oxytocin)是最传统最常用的增强宫缩的药物,一直是预防和治疗产后出血的一线药物。
缩宫素通过与子宫平滑肌上受体结合而发挥作用,受体在子宫底和子宫体分布多,在子宫下段分布少,故缩宫素对宫底宫体作用强,而对子宫下段作用弱[6]。
缩宫素可以肌内注射或静脉给药,静脉滴注立即起效,但半衰期仅1~6min,故需持续给药;肌内注射3~5min 起效,作用可持续30~60min[7]。
关于缩宫素的预防性应用,Cochrane2013年更新了2001年的系统评价[8],指出:与安慰剂相比,任何剂量预防性应用缩宫素均显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率;为达到最佳效果,建议作为积极处理第三产程的重要措施来预防性应用缩宫素,即在胎儿娩出后以10U静脉滴注(10U缩宫素加入500mL晶体液,滴速100~150mL/h);如果不能静脉给药,可以肌注。
并指出今后研究趋势是:需要更多的安慰剂随机对照或双盲试验来提高数据的可信性,包括评估有效剂量、用药时机、给药途径等;另外需要更多在中低收入国家的研究。
一旦发生产后出血,就应该治疗性应用缩宫素,我国产后出血防治指南推荐的方法是[9]:先10U肌内注射或宫壁注射,以后10~20U加入500mL晶体液静脉滴注,常规给药速度250mL/h。
按照这个速度输液,某些患者如心脏病、重度子痫前期等可能不能耐受,这类特殊患者可以用40U缩宫素加入500mL晶体液中,用静脉泵以50mL/h左右的速度输注,以减少液体用量,延长维持时间。
应用缩宫素的注意事项有:①避光并低于20℃保存。
②因缩宫素有受体饱和现象,24h总量应控制在60~80U[9]。
③缩宫素应用相对安全,没有明显的禁忌证,不良反应少见,但大剂量应用时可引起高血压、水潴留和心血管副作用。
应特别注意:椎管内阻滞(腰麻和硬膜外麻醉)和全麻的剖宫产患者,快速静脉推注未稀释的缩宫素可导致严重低血压和(或)心律失常[7]。
临床上还有相当数量的产科医生习惯于一次性大剂量应用缩宫素,比如20U宫壁注射,再加20U静脉注射,这种用法不符合用药原则,应引起高度重视。
2 卡贝缩宫素卡贝缩宫素(carbetocin,商品名巧特欣)属于长效缩宫素制剂,静脉给药2min起效,半衰期40min,其临床和药理特性与缩宫素类似,也是与子宫平滑肌的缩宫素受体结合而发挥增强宫缩作用的。
最近有学者使用宫内压力传感器对产后子宫收缩指标进行定量研究表明,应用卡贝缩宫素者子宫收缩的振幅和频率均高于应用缩宫素者,且持续时间也更长[10]。
临床上对卡贝缩宫素的研究集中在选择性剖宫产患者,经阴道分娩者给予卡贝缩宫素治疗的高质量研究较少。
Cochrane2012年更新了2007年的系统评价[11],指出:剖宫产患者应用卡贝缩宫素比应用缩宫素更有效,可以显著减少需要治疗性应用宫缩剂和子宫按摩的比例;以后的研究在于评价卡贝缩宫素的经济-效益比,因为卡贝缩宫素的优势就是维持时间长而更有效、单次给药使用便捷,但价格贵。
目前卡贝缩宫素适用于硬膜外或腰麻下的选择性364E-mail:zhanglilxz@剖宫产术中以预防子宫收缩乏力和产后出血;推荐用法是剖宫产胎儿娩出后,缓慢地在1min内单剂量静脉注射100μg。
Khan等[12]研究表明,90%以上患者使用卡贝缩宫素的平均有效剂量为14.8μg,尚不到目前常规推荐剂量的1/5,因此今后有可能在用药剂量上做一些调整。
注意事项:①需在2~8℃冷藏保存。
②对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝肾和内分泌疾病(不包括妊娠期糖尿病)的情况使用卡贝缩宫素还没有进行充分研究。
③单剂量注射卡贝缩宫素无效者,不能重复给药;但可给予缩宫素、前列腺素等进行更进一步治疗。
3 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇(hemabate,商品名欣母沛)属于前列腺素(prostaglandin,PG)类制剂,是15-甲基PGF2α衍生物,能引起全子宫强有力的收缩。
肌内注射后3min起效,达峰时间15~30min,一次注射后作用约可维持2h。
其适应证是作为二线药物,用于常规处理方法(静脉滴注缩宫素和子宫按压)无效的宫缩乏力所致的产后出血。
用法为250μg深部肌内注射或宫壁注射,若需要可间隔15~90min重复给药,总量不超过2mg。
关于用药时机,临床经验表明用药越早效果越好,有研究者建议应用缩宫素15min无效后立即使用[13]。
注意事项:欣母沛需2~8℃冷藏保存,不良反应主要是暂时性的呕吐和腹泻,可以在用药前或用药同时预防性给予止吐剂和止泻剂,但也有个别病例出现严重不良反应的报道。
哮喘和青光眼者禁用,心脏病和高血压等慎用。
欣母沛1984年上市,大量研究证明了其有效性和安全性。
欣母沛增强宫缩的作用强于缩宫素,尤其是对子宫下段同样有效,但价格贵,在如何合理选择上有较多研究,其中多项随机对照研究表明[14-16]:在常规剖宫产应用欣母沛并不比缩宫素更有效;但在产后出血高危患者(如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等)剖宫产中联用欣母沛和缩宫素预防产后出血,比单用缩宫素更有效。
因此有研究者建议在高危患者欣母沛可直接作为第三产程的预防性用药[16]。
4 米索前列醇米索前列醇(misoprostol)是PGE1的衍生物,可引起全子宫有力收缩。
口服吸收迅速,达峰时间15min,半衰期36~40min。
Cochrane2012年更新了2007年的系统评价[17],指出:与安慰剂相比,口服或舌下含化米索前列醇片可减少严重产后出血和输血的风险,但应用该药后发生寒战和体温升高(38℃)的风险显著增加,且与剂量相关;今后的研究重点是找到最低有效剂量和最佳给药途径。
在米索前列醇的应用上,WHO投入了大量经费进行研究。
缩宫素的不稳定性和需要注射给药限制了其在资源匮乏地区的应用;米索前列醇不需冷藏、口服用药且费用低廉的优点适合其在产后出血和孕产妇死亡发生率最高且卫生条件最差的非洲和南亚国家。
大量研究表明在这些地区应用米索前列醇(可以在家中由产妇自己或卫生保健人员应用)替代缩宫素是可行的,可以降低产后出血的发生和孕产妇死亡[18-20],这同样适合于我国边远落后地区。
我国产后出血防治指南指出米索前列醇的应用指征为[9]:当缺乏缩宫素,或应用缩宫素效果不佳而又缺乏欣母沛时,可以考虑应用米索前列醇预防和治疗产后出血。
用法为:200~600μg单次顿服或舌下给药,对于麻醉下的患者,可以采用直肠给药途径。
注意事项:高血压、活动性心肝肾病慎用,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
5 卡前列甲酯卡前列甲酯(商品名卡孕栓)系我国20世纪80年代初研制,是15-甲基PGF2α衍生物。
2013年版专家共识的推荐用法为[21]:胎儿娩出后,舌下含化1枚(1mg),或用手指将1枚药栓置于阴道前壁下1/3处或后穹隆或直肠内3~4cm,按压2min,待药栓溶化后再缓慢取出手指,避免将药栓带出;必要时可重复给药,总量不超过3mg。
关于其疗效,目前文献尚有限,缺乏高质量的随机对照研究证据。
6 益母草注射液益母草注射液是成都第一药业有限公司研发的中草药制剂。
2007年4~8月,全国15家三级医院联合进行多中心随机对照研究表明:益母草有缓慢但持续的缩宫效果,和缩宫素联合应用对预防产后出血具有一定的价值[22-23]。
用法是胎儿娩出后,宫体或肌内注射1mL(20mg)。
该药物安全性良好,副作用少见,尚无严重副作用和变态反应报道,适合作为加强宫缩的辅助用药,尤其是有前列腺素类禁忌证的患者。
7 垂体后叶素垂体后叶素由猪牛羊等动物脑垂体后叶制备,对平滑肌有强烈收缩作用,可使小动脉及毛细血管收缩,同时也有兴奋子宫平滑肌的作用。
垂体后叶素临床常用于肺、支气管出血和消化道出血,目前用于治疗产后出血的文献尚有限,尚需高质量的随机对照研究证据。
文献报道的用法为[24-26]:将垂体后叶素6U加入生理盐水中配制成混合液10mL,然后在胎盘剥离面局部多点注射,每点注射1~2mL(避免血管内注射),一般注射5~10点;用药3~5min显效。
若再出血可继续464注射至无出血为止,最大剂量不超过12U。
8 钙剂钙离子(Ca2+)即凝血系统中凝血因子Ⅳ,在血液凝固的多步反应中起催化激活功能,对血液凝固有重要作用;同时Ca2+在神经和肌肉之间的兴奋-收缩耦联过程中发挥着关键的作用,控制着肌肉收缩的起动和舒张的终止。
因此在产后出血时,补充Ca2+一方面可以促进子宫平滑肌收缩,压迫闭合血管;另一方面可以促进胎盘剥离面血窦血栓形成,达到止血的目的。
秦利等[27]的研究发现,提高产妇血清Ca2+水平可有效减少产后出血量,建议对产前Ca2+水平低于正常尤其是低于1.05mmol/L者可静脉推注10%葡萄糖酸钙以预防产后出血的发生。
还有研究表明,在使用缩宫素或前列腺素制剂时联合静脉滴注葡萄糖酸钙,能起协同作用,可有效减少产后出血量[28]。
钙剂常规用法为:胎儿娩出后,子宫收缩欠佳时,10%葡萄糖酸钙10 ~20mL加入100mL生理盐水静脉滴注。
9 氨甲环酸为抗纤溶药物,其化学结构与赖氨酸相似,能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附,竞争性阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而抑制由纤溶酶所致的纤维蛋白降解和溶解,起到止血作用。
其应用于产后出血的原理是:分娩时由于胎盘与子宫的分离,孕期主要来源于胎盘的纤溶酶原激活物抑制剂迅速减少,造成组织纤溶酶原激活物的活性相对增高,使第三产程存在纤溶系统的相对亢进或者异常活跃;因此抗纤溶药物氨甲环酸可以减少第三产程纤溶亢进引起的出血。
产后出血的原因及治疗进展
产后 出血 的原 因及 治疗 进展
贝俊 梅
摘 要： 产后 出血是 我 国孕 产妇 死 亡的主 要原 因， 是产 科常 见 而又严 重 的并发 症之 一 。 其 主要 原 因有子 宫收 缩乏 力 、 胎 盘 因素 、 软 产道 损 伤 和凝 血功 能 障碍 。其 中以子 宫 收 缩乏 力 出血 占首 位 ， 在 防治 产后 出血的 措施 中 ， 最 常使 用 的是 子 宫收 缩药 、 手 术 治疗 、 介入 治疗 等， 可有 效 减 少产后 出血 。特 别是 介入 治 疗难 治性 产后 出血 快速 ， 有效， 安全， 为降低 产 妇 的病死 率提 供 了重要 保 障。
关键 词 ： 产后 出血 ； 药物 治疗 ； 动脉 栓 ４ ． ４ ６ １
文献 标识 码 ： Ｂ
文 章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ３ 一 Ｏ １ １ ７ — ０ ２
产后 出血 （ Ｐ Ｐ Ｕ） 是 产 科 的常 见病 ， 是 指胎 儿 娩 出 后 ２ ４ ｈ内阴 正 常子 宫 的收 缩 ， 缩 宫素 以增加 子 宫 收缩 力 ， 治 疗 官缩 乏力 引 起 道 出血量 超 过 ５ ０ ０ ｍ Ｌ 。 最 近美 国妇产 科 大学重 新提 出了产 后 出血 的产 程延 长 。 必 须在 胎 儿头 部娩 出后 ， 才能 使用 以预 防产 后 出血 。 的定 义 ， 认 为 在产 时 、 产 后 红 细胞 压 积减 少 １ ０ ％或者 需要 输 血 治 在第 三 产程 出 血较 多 时， 立 即应 用缩 宫 素治 疗 。累计 注 射两 次 以
『 Ｊ ］ ． 长春 中医药 大学 学报 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ８ （ ６ ） ： ９ ７ ５ — ９ ７ ６ ． ｆ Ｊ 】 ． 中 医药信 息 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ６ （ ２ ） ： ７ ８ — ７ ９ ． 【 ｌ １ 】 唐颖． 益 肾复 智 方 治 疗 血 管性 痴 呆 ３ ５ 例ｌ Ｊ １ ． 中国民间疗法 ， ［ １ ９ ］ 张海峰 ， 宣丽 华 ， 侯群， 等． 粗针 治疗血 管性 痴 呆 疗效评 价 Ⅲ． 中 ２ ０ １ １ ， １ ９ （ ５ ） ： ４ ０ — ４ １ ． 国 中 医药科 技 ， ２ ０ １ １ ， １ ８ （ ４ ） ： ３ ４ ５ — ３ ４ ６ ． ｆ ｌ ２ １ 芦凤 琴 ， 闫伟 ． 加 味 二 陈 汤 治疗 脑卒 中后 血 管 性 痴 呆 ４ ０例 ｆ Ｊ ］ ． ［ ２ ０ ］ 周霞， 秦 勇， 肖银 玲 ， 等． 电针 治疗 血管 性 痴 呆 ５ ０例 ｆ Ｊ １ ． 湖南 中 中 国 中医急症 ， ２ ０ １ １ ， ２ ０ （ ４ ） ： ６ ４ １ — ６ ４ ２ ． 医杂 志 ， ２ ０ １ １ ， ２ ７ （ ２ ） ： ５ ６ — ５ ７ ．
产后出血的临床药物治疗进展
子宫进行持续按摩 ，以缩宫素静滴 、对 子宫体肌注及 官颈注射 。子 宫
组织缩 官素 受体位 点有 一定 的饱 和度 ，当缩 宫素剂 量超 过其饱 和值 时 ，过剩 的缩 宫素反 而会引起血管扩 张、血压下 降。因此 ，缩宫素 的 使 用剂量 不宜超 过６ Ｉ ０Ｕ。缩 宫素体 内半衰期 极短 ，仅 １６ ｎ － ｍｉ，停药 后 ，缩 官作 用可迅 速 消失 。新 药 卡贝缩 宫索 和缩 官素都 是多 肽类激 素 的宫缩 药 ，作 用机 制和缩 宫素 一样 。但该 药为 人工合 成 的长效 缩 官素 ，血 浆半衰期 长达４ｍｉ，用药后２ ｎ ０ ｎ ｍｉ内即可见效 。是一种见 效
者可 引起弥漫性 血管 内凝 血 ，致产妇 死亡… 因此 ，探 讨 出救 治产 后 。 出血患者 的有效方法就 显得尤为重要 。产 后出血的主要病 因是宫缩乏 力 、胎盘 因素 、软产道损 伤及凝血 障碍 。本文结合 国 内外产 后出血 】
药物治疗 的最新进展进 行综合陈述 。 １ 宫缩 乏力 的治疗
致 的血液传播疾病 。②不 良反应少 ，患者依从性高 。静脉铁剂 的不 良反 应主要是过敏反应，主要源于右旋糖酐铁 ，发生率 为０ ％＿ ． ４ ７ ，其他不 良
反应有头痛、恶心 、呕吐、腹痛 、腹泻、肝酶升高 、呼吸困难 、发热 、
妇科慢 性失血多见 于子宫肌瘤 、子宫腺肌症 、功 能性子宫 出血 等
静脉 组不反 反应发生率 １ ％，仅 １ 出现面部潮 红 ，无其 他不 良 ＿ ８ 例
反 应发生 。 口服组 不 良反应 发生率为３ ． ３ ％。以消化道症状 为主 ，其 ３
中恶心９ 、便 秘４ 、上腹部烧 灼感５ ，予对症 治疗后好 转。两组 例 例 例 比较 ，差异有统计学意义 。
产后出血治疗研究进展
产后出血治疗研究进展作者：唐荣芳来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第11期【摘要】产科出血是孕产妇死亡的首位原因，本文就近年国内产妇产后出血的治疗研究成果进行总结，催产素、米索前列醇、卡孕栓、欣母沛、卡贝缩宫素、脑垂体后叶素等药物的研究应用，乳胶管止血带在前置胎盘术中出血的应用、动脉栓塞（TAE）治疗在产科出血中的应用、子宫体部环形捆扎术、改良B-Lynch缝合法、经阴道宫颈缝合和宫腔水囊压迫止血法等手术治疗对预防和减少产后出血效果明显。
1991～2005年全国孕产妇死亡率由80.0/10万降为47.7/10万，下降幅度为40.4%。
【关键词】产后出血治疗进展【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0109—02产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，也是中国孕产妇死亡的首位原因，尤其在农村更为明显，孕产妇死亡半数以上是产科出血所致，占产妇死亡原因的第一位，产后出血仍是现代产科防治的重要课题。
产后出血的主要原因有胎盘滞留、子宫收缩乏力、软产道撕伤、胎盘因素（前置胎盘、胎盘植入）、子宫内翻等。
我国孕产妇中有49.9%是由于产科出血致死，其中产后出血占产科出血死亡构成中的87.8%，全国孕产妇死亡率各地区差别很大，最低为26.0/10万，最高为308.0/10万[1]，1991～2005年全国孕产妇死亡率由80.0/10万降为47.7/10万，下降幅度为40.4%；农村地区孕产妇死亡率由100.0/10万降为53.8/10万，下降幅度为46.2%；城市孕产妇死亡率由46.3/10万降为25.0/10万，下降幅度为46.0%[2]。
我国2007年城市孕产妇死亡率为25.2/10万，农村孕产妇死亡率为41.3/10万，相差16.1个十万分点。
辽宁省报导：孕产妇死亡主要死因是产科出血占36%，为第一位，其中产前出血占27.5%，产前出血占72.5%，产科出血是引起孕产妇死亡的主要原因，现将近年产后出血的治疗研究进展综述如下：1 药物治疗的进展1.1 催产素催产素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩，作用迅速，用药后2～3分钟即起作用，但持续时间短，仅20～30分钟，对子宫体的作用比对子宫颈作用强。
产后出血早期识别与药物治疗选择策略
积极处理第三产程
1.胎儿娩出后1分钟内注射催产素或其它 宫缩剂（尤其高危者） 2.控制性达拉脐带（胎儿娩出后1-3分钟 或脐带停止搏动钳夹脐带并一手达拉） 3.胎盘娩出后常规按摩子宫（常规吗？） 如果子宫收缩好，无需按摩子宫。
产后出血的估计----多种方法综合，可提高准确度 1.根据血色素的改变来估计 WHO 产后出血技术小组：临床估计和测量 2.根据临床症状不估计 比实际失血量低估 3.休克指数：脉率 / 收缩压 30%-50% 4.目测法：一般比实际低估30-50% 5.称重法 6.容积法 7.光度测定技术
产后出血的处理流程
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别 启动一级、二级和三级急救方案，产后2 h出血量>400 ml为 预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通 的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员 求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理； 如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗 是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻 醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。在抢救 产后大出血时，团体协作十分重要。
产后出血中卡前列素氨丁三醇药物的临床应用与进展
2019年4月B 第6卷/第11期Apr. B. 2019 V ol.6, No.1135实用妇科内分泌电子杂志Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology产后出血中卡前列素氨丁三醇药物的临床应用与进展杨英林（钟山县妇幼保健院，广西 贺州 542699）【摘要】临床对产后出血定义为24小时内产妇产后阴道内大量出血或持续小量出血，总计＞500 ml ，为临床引起孕产妇致死主要因素，现阶段造成产妇产后出血因素较多，往往多见为宫缩乏力、软产道裂伤等。
分娩中产后出血发生率占比为3%左右，为临床常见高危疾病。
早期对患者干预多以药物为主，常见为缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液，上述药物临床应用过程中，对产后出血具有一定疗效。
本次研究侧重点为卡前列素氨丁三醇用于产后出血疗效进行以下探究，为后续临床工作者研究提供理论基础。
【关键词】产后出血；卡前列素氨丁三醇；临床；应用【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.11.35.02分娩期间孕产妇最为常见并发症之一为产后出血，为现阶段引起孕产妇死亡主要因素，主要是指胎儿娩出后，阴道内持续2 h 流血量总计为400 ml ，或胎儿娩出过后24 h 内阴道流血量总计为500 ml 。
上述并发症特点表现为病程进展快、病情严重，而造成上述疾病主要因素为宫缩乏力、胎盘滞留、凝血功能障碍等，其中最为常见因素为宫缩乏力[1]。
早期对上述患者应予以止血干预，若不及时予以止血治疗会直接威胁到患者生命安全。
以往临床常常以子宫按摩、注射缩宫素等形式用于产后出血患者治疗，能起到很好的治疗疗效，但因药物作用时间较短，药物受体饱和点达到高值时，即使后期继续增加药物剂量也无法促进后期子宫有效收缩，难以根本上解决产后出血。
卡前列素氨丁三醇因药物半衰期时间较长，用药过程中能维持子宫有效收缩，实际应用效果佳。
产后出血治疗进展论文
产后出血的治疗进展【摘要】产后出血为产科的危重症之一，因此医护人员要及时查找出血原因，对症治疗，确保产妇生命安全。
本文主要从药物治疗以及手术治疗两个方面分析了产后出血治疗进展。
【关键词】产后出血；治疗进展；分析【中国分类号】r714.461【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0282-01产后出血是产科比较常见的并发症之一，如果不及时治疗，常会危及产妇的生命安全。
传统的产后出血的定义为在胎儿娩出后24h之内，产妇阴道出血量大于500ml［1］。
但是在剖宫产当中，一些产妇失血达到1000ml之后，才会表现出低血容量。
因此，目前有不少学者建议根据分娩的方式来对其进行定义，如果是顺产的话，在24h内失血量达到500ml则为产后出血；如果是剖宫产的话，在24h内失血量达到1000ml则为产后出血。
1 产后出血原因1.1 子宫收缩乏力（1）心理因素。
大部分产妇在分娩的时候都比较紧张，从而导致子宫收缩乏力。
（2）麻醉药物。
在分娩的时候如果使用的镇静药物过多的话，会导致麻醉过深现象的出现，此时产妇处于半昏迷状态，导致子宫收缩无力。
（3）子宫因素。
子宫肌纤维发育不良，例如合并子宫肌瘤或者子宫畸形等，都可影响子宫肌的正常收缩状态；若产妇子宫膨胀过度的话，也可导致产后失血。
例如多胎妊娠、胎儿巨大以及羊水过多等，导致子宫肌纤维在分娩的时候出现过度伸展；产妇子宫肌水肿以及渗血,例如妊高征、子宫胎盘卒中、贫血严重以及前置胎盘为于子宫的下段导致血窦不容易关闭等，都可以引起宫缩无力，从而引起产妇产后出血。
1.2 胎盘滞留由于产妇膀胱膨胀、宫缩无力等原因，胎盘从宫壁上面全部剥离之后，没有能够及时排出，而是潴留在了产妇宫腔之内，严重影响了产妇的子宫收缩［1］，从而导致产后出血。
1.3 软产道裂伤常见原因有阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性而产力过强，导致软产道裂伤后未及时发现，从而导致产后出血。
产后出血治疗的新进展
产后出血治疗的新进展产后出血药物治疗进展卡贝缩宫素(巧特欣):现妇产科常用的有米索前列醇(pge1衍生物)和卡孕拴(pge2栓剂)。
由于米索前列醇的有效性、稳定性、可控制性、低廉及易贮藏等特性使其在发展中国家用于治疗产后出血占主导地位。
同时米索前列醇可通过直肠给药途径治疗顽固性产后出血。
当没有前列腺素或无经济能力购买时,经直肠使用米索前列醇可有效治疗产后出血,而且这种方法不需要任何注射器,易于被家庭内分娩的中年妇女所接受,还可用于产后出血孕妇运往医院的途中。
脑垂体后叶素:内含缩宫素和加压素,脑垂体后叶素的半衰期为20分钟左右,稀释后子宫肌壁多点注射,可引起子宫立即收缩,显著减少术中出血量。
血管加压素可使血管快速痉挛,减少注射部位附近的血流使血液凝固。
局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位,对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。
脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血,以及对有产后出血高危因素者预防用药。
对有出血高危因素的患者,术中预防性给予脑垂体后叶素12u子宫肌壁注射,可减少术中出血量,对阴道分娩患者产后静脉快速滴注垂体后叶素12u,可减少产后出血量,降低产后出血发生率。
脑垂体后叶素价廉实惠,便于存放,无明显不良症状。
产后出血手术治疗新进展剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血(排式缝合术):剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血,如果药物治疗(缩宫素、前列腺素)无效处理较为困难,常规处理方法是在宫腔内进行缝合,但黏膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧,易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,如果出血来自宫腔底部,因切口位于子宫下段,则无法进行宫腔内缝合。
采用经子宫浆膜层进针,缝合子宫浆膜层和肌层,可阻断肌层的血管达到止血目的,理论依据是出血虽然来自宫腔黏膜,但血管位于子宫肌层内,在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合,止血效果明显,尤其在前置胎盘和胎盘植入时,效果更为理想。
产后出血病因分析及治疗进展论文
产后出血的病因分析及治疗进展【摘要】目的对产后出血的病因进行分析，为临床医务人员提供工作指导，降低孕产妇的死亡率。
方法对我院92例产后出血患者的资料进行整理和回顾性分析，总结产后出血的观测指标，并探讨治疗。
结果 92例产后出血的相关影响因素是：产道损伤11例（占11.9%），胎位因素7例（占7.6%），凝血功能障碍6例（6.5%），子宫收缩乏力67例（占72.8%），子宫破裂1例（占1.08%）。
结论产后出血是孕妇分娩期的严重并发症，针对产后出血的病因，应该造作预防、正确处理，并给与妥善的治疗，从而降低产妇的死亡率。
【关键词】产后出血；病因分析；治疗；观测产后出血是指在胎儿分娩后24小时内，产妇失血量超过了500ml 的临场症状，是产妇分娩期严重的并发症。
目前，产后出血的发病率占据分娩总数的3%左右，成为我国产妇死亡中的首要原因。
针对这种并发症，如果没有及时的处理和治疗，会导致产妇休克、贫血以及病菌感染等，严重者甚至会出现肾功能衰竭，危及生命。
因此，对于产后出血患者，应该特别加强对患者的观测和观察，妥善处理，以降低产妇的发病率和死亡率。
在本文中，笔者结合自身多年从事妇科医疗工作经验，对我院92例产后出血患者资料及其处理措施进行了回顾性分析，总结治疗对策，现将其总结内容做出如下报告。
1 临床资料从2008年至2013年1月，我院共住院产妇3184例，根据胎儿分娩后24小时内产妇失血量的判断，失血量达到500毫升以上的产妇即为产后出血患者，以此为标准，我院产后出血患者共有92例，其中，年龄最小的患者为18岁，年龄最大的患者为41岁，平均年龄24岁，2例双胞胎妊娠。
在这92例患者中，82例为住院分娩，10例为外院出血患者转入。
92例患者分娩方式如下：剖宫产73例、臀牵引2例、顺产11例、吸引器助产6例。
92例患者产后24小时内出血量如下：出血量500-600ml共64例，600-800ml13例，800-1000ml6例，1000-1500ml例。
阴道分娩产后出血的持续改进
‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月㊃10 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .2022D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2022.29.05.03*基金项目:国家重点研发计划 生殖健康及重大出生缺陷防控研究 重点专项(项目编号:2016Y F C 1000406);四川省医学科研青年创新课题(项目编号:Q 17055)马宏伟1,2 张 彦1,2 李 黎1,2 林 莉1,2 盛雨婷1,2 刘兴会1,2* 通信作者:刘兴会1 四川大学华西第二医院 四川 成都 610041 2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610041阴道分娩产后出血的持续改进*马宏伟1,2张 彦1,2 李 黎1,2 林 莉1,2 盛雨婷1,2 刘兴会1,2*ʌ摘 要ɔ 产后出血是阴道分娩常见并发症之一㊂四川大学华西第二医院针对阴道分娩产后出血管理存在问题,从孕妇层面识别高危因素,助产士层面规范血液计量法,医师层面规范宫缩乏力性产后出血三级防治流程,科室层面制度化产后出血防治要点,医院层面建立多学科快速反应团队等方面强化了管理,使出血量估测误差减小,阴道分娩产后出血发生率降低㊂ʌ关键词ɔ 产后出血;阴道分娩并发症;患者安全中图分类号:R 197;R 714 文献标识码:BC o n t i n u o u s I m p r o v e m e n t o fP o s t p a r t u m H e m o r r h a g e a f t e rV a g i n a lD e l i v e r y /M A H o n g w e i ,Z H A N G Y a n ,L IL i ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2022,29(5):10-12A b s t r a c t P o s t p a r t u mh e m o r r h a g e i s o n e of t h e c o mm o n c o m p l i c a t i o n s o f v ag i n a l d e l i v e r y.B a s e do n t h e p r o b l e m s i n p o s t p a r t u mh e m o r r h a g em a n a g e m e n t f o r v a g i n a l d e l i v e r y ,t h e W e s tC h i n aS e c o n dU n i v e r s i t y H o s p i t a l ,S i c h u a nU n i -v e r s i t yp r o m o t e d t h em a n a g e m e n t t h r o u g h a s p e c t s o f i d e n t i f y i n g r i s k f a c t o r s a t t h e p r e g n a n tw o m e n l e v e l ,s t a n d a r d i z i n g b l o o dm e a s u r e m e n t a tm i d w i f e l e v e l ,s t a n d a r d i z i n g t h e t h r e e -l e v e l p r e v e n t i o n p r o c e s s o f p o s t p a r t u mh e m o r r h a ge a t t h e p h y s i c i a n l e v e l ,i n s t i t u t i o n a l i z i n g t h ek e yp o i n t sof p o s t p a r t u m h e m o r r h ag e p r e v e n t i o na td e p a r t m e n t l e v e l ,b u i l d i n g am u l t i d i s c i p l i n a r y r a p i d r e s p o n s e t e a mf o r p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e a t t h e h o s p i t a l l e v e l ,w h i c h r e d u c e d t h e b l o o d l o s s e s t i -m a t i o n e r r o r a n d t h e i n c i d e n c e o f p o s t p a r t u mh e m o r r h a g e a f t e r v a g i n a l d e l i v e r y.K e y w o r d s P o s t p a r t u m H e m o r r h a g e ;C o m p l i c a t i o n s o fV a g i n a l D e l i v e r y ;P a t i e n t S a f e t yF i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s W e s tC h i n aS e c o n d U n i v e r s i t y H o s p i t a l ,S i c h u a n U n i v e r s i t y ,C h e n gd u ,S i c h u a n ,610041,C h i n a2021年2月,国家卫生健康委员会办公厅印发‘2021年国家医疗质量安全改进目标“[1],目标之一为降低阴道分娩并发症发生率 ㊂产后出血是阴道分娩最常见的并发症,病因包括子宫收缩乏力㊁胎盘因素㊁软产道裂伤和凝血功能障碍,其中子宫收缩乏力居首位[2]㊂产后出血是指胎儿娩出后24h 内,阴道分娩者出血量ȡ500m L ,剖宫产分娩者出血量ȡ1000m L [3]㊂全国妇幼卫生监测数据显示,我国孕产妇死亡率已从2000年的53/10万降低至2019年的17.8/10万,其中产科出血导致的孕产妇死亡率下降了85.6%,但其仍是我国孕产妇死亡的首要原因[4]㊂我国阴道分娩产后出血管理面临以下问题:首先,不能有效收集和计量阴道分娩出血量,导致一线助产人员无法及时识别产后出血,以致于延误治疗,甚至造成孕产妇死亡[5];其次,未建立医院层面的产后出血防治组织架构和多学科快速反应团队,不利于重症孕产妇的及时救治;再次,重助产技术提升而轻质量安全管理,忽视了从管理学角度分析数据并制定医疗质量改进计划㊂为解决上述问题,四川大学华西第二医院持续改进了阴道分娩产后出血管理㊂1 管理实践1.1 孕妇层面:识别高危因素结合我国‘产后出血预防与处理指南(2014)“[3]和美国妇产科医阴道分娩产后出血的持续改进马宏伟 张 彦 李 黎等‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .2022 ㊃11 ㊃师学会发布的‘产后出血实践公告“[6],该院产科明确了产后出血风险分级(表1)㊂依据分级标准,严格落实妊娠风险筛查评估,于产前识别产后出血高危因素,针对高风险人群制定应急预案㊂此外,该院作为医联体牵头医院,定期派产科医师指导基层医院评估孕妇产后出血风险,并接收基层医院高风险孕妇的转诊㊂1.2 助产士层面:规范血液计量法淘汰目测法,选择称重法或容积法,具体措施为:胎儿娩出后㊁胎盘娩出前于会阴下放置弯盘或其他器皿,同时将会阴棉垫铺在分娩床下,最终测量弯盘内血容量㊁称重棉垫上血液量,并折算为毫升数㊂在规范血液计量法基础上,对助产士进行培训与考核,新入职助产士需接受岗前培训,在职助产士每半年接受1次理论培训㊂1.3 医师层面:规范宫缩乏力性产后出血三级防治流程缩宫素和麦角新碱是预防和治疗宫缩乏力性产后出血的一线药物[7],卡前列腺素氨丁三醇是二线药物㊂针对宫缩乏力性产后出血,该院产科要求医师首选缩宫素和麦角新碱,当效果不佳或产妇存在麦角新碱禁忌证时,应尽早使用卡前列腺素氨丁三醇,当药物治疗无效时,产科医师应尽早手术止血㊂为达到熟练掌握㊁灵活应用手术止血技术的目的,对产科医师反复培训㊂初级职称产科医师须在该院医学模拟中心进行培训与考核,中级职称产科医师在高级职称医师的监督指导下处理产后出血事件㊂1.4 科室层面:制度化产后出血防治要点结合我国‘产后出血预防与处理指南(2014)“[3]中三级防治流程,提炼产后出血的防治 四早 要点,即:(1)尽早呼救,组建多学科抢救团队;(2)尽早止血,选择 最快㊁最简单㊁最熟练㊁创伤最小 的止血方法;(3)尽早复苏,尽早补液和输血,恢复血容量㊁补充红细胞及凝血因子,预防失血性休克及弥散性凝血功能障碍;(4)尽早综合评估出血量㊁临床表现㊁实验室检查结果及止血效果,决定下一步抢救措施,必要时切除子宫挽救生命㊂将以上要点列入产科工作制度,督促医师㊁助产士掌握并有效执行㊂1.5 医院层面:建立多学科快速反应团队该院根据医疗资源情况建立了产后出血多学科快速反应团队,成员包括产科医师㊁助产士㊁产科护士㊁麻醉科医师㊁血库技师㊁血液科医师㊁妇科医师㊁重症医学科医师等,其中仅产科医师要求高级职称,其余成员均为中级职称㊂当发生严重产后出血或难治性产后出血时,由产科组织多学科快速反应团队完成各项抢救工作㊂产后出血多学科快速反应团队成员具体职责见表2㊂2 管理成效2.1 出血量估测误差减小2015年及以前,该院产科主要采用目测法估计出血量,2016年开始采用称重法或容积法㊂调取该院产科护理质控结果,统计分析发现,2015年该院产科估测产后出血量与实际出血量误差大于100m L 的发生率为52.4%,2018年误差大于100m L 的发生率为24.9%,估测误差减小㊂阴道分娩产后出血的持续改进马宏伟 张 彦 李 黎等‘中国卫生质量管理“第29卷 第5期(总第174期)2022年5月㊃12 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .5(S N174) M A Y .20222.2 产后出血发生率降低从病案首页调取孕产妇产后出血信息,并以科室内部质控数据进行校正㊂2017年该院产科阴道分娩产后出血发生率为8.74%,2018年为8.35%,2019年为4.87%,2020年为3.87%,呈下降趋势㊂3 讨论3.1 管理改进应与助产技术提升并重有研究[8]提出,降低阴道分娩并发症发生率的关键在于风险评估㊁孕期规范化管理㊁分娩安全管理以及助产技术提升㊂因此,提升助产技术的同时[9],应重视分娩安全管理㊂该院产科在培训医师和助产士基础上,制定了产后出血救治流程,建立了多学科协作团队,从孕妇㊁助产人员㊁科室㊁医院4个层面实施分娩安全管理措施㊂此外,该院产科充分利用质量管理工具,发现产后出血管理存在问题,确定质量改进目标,设计并实施改进方案㊂如:为识别影响产后出血救治速度的缺陷环节,该院产科联合设备科㊁信息管理部㊁护理部,运用P D C A 工具梳理㊁追踪抢救过程,分析发现,抢救物资和设备的零散放置和随意交接会影响救治速度,因此对产科抢救物资进行等级划分㊁分类打包,购置自动化耗材柜,并制定相关制度规范物资交接流程㊂3.2 发现安全管理缺陷环节部分助产机构存在分娩安全管理不规范问题,主要表现为孕期保健不规律,分娩前评估和产房安全核查不规范,产程监管不到位,分娩过程紧急情况处理不及时等,增加了产后出血发生率㊂对此,建议由医务部牵头,联合多学科多部门共同梳理阴道分娩产后出血预防和处理存在的缺陷环节,明确和优先改进危害性较大的环节㊂例如,诊断产后出血的关键在于准确地测量出血量,出血量低估会延误治疗和抢救时机,该院产科既往采用目测法估测出血量,导致估测量低于实际量㊂因此,目测法计量出血量是危害性较大的环节之一,需规范血液计量法,同时助产士是处理阴道分娩产后出血的一线人员,需对之培训规范化血液计量方法㊂又如,阴道分娩产后出血较剖宫产产后出血更难控制,诊断明确后的处理至关重要㊂但在临床工作中,由于强效宫缩剂价格高㊁医疗保险限制㊁担心发生副作用等,未能在宫缩乏力性产后出血的第一时间决定使用宫缩剂,导致延误抢救㊂因此,不积极使用强效宫缩剂是产后出血危害性较大的环节之一,应对产科医师和助产士普及积极使用宫缩剂的治疗理念㊂3.3 完善急救耗材和药品管理机制现阶段,产后出血的救治过程中,越来越多地使用到高值耗材(如宫腔球囊)㊁管制药品(如麦角新碱)㊁高值药品(如卡前列腺素氨丁三醇)等,这类耗材和药品应由医院的设备科或药房统一管理,但由于产后出血病情危急,需及时抢救,耗材和药品的供应和管理关口前移至产科,因此出现了非专业人员管理耗材和药品的情况㊂这种管理方式存在以下不足:科室内存量和消耗量统计不及时,补货延迟,延误抢救;虽然有专人每日清算管制药品,但无法达到实时监管,仍有不明确开具者和使用者的情况发生,存在安全风险㊂对此,提出如下建议:一方面,完善特殊急救耗材和药品的院内供应链,加强设备科㊁药房与产科的协作,区分普通和急救两种模式,实现耗材和药品的差异化管理;另一方面,设立急救用物清单并建立产科库管机制,加强信息化建设,通过信息系统监测库存量,明确开具者和使用者,将急救耗材和药品的供应和管理关口合理地前移至产科,保障产科出血救治质量㊂参考文献[1] 国家卫生健康委办公厅.关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知:国卫办医函 2021 76号[E B /O L ].(2021-02-20)[2021-10-10].h t t p ://w w w.n h c .g o v .c n /y z y g j/s 7657/202102/8c 53313663284a 7b a 146648509538e e 2.s h t m l .[2] 马宏伟,刘兴会.产后出血病因构成的变迁及应对措施[J ].实用妇产科杂志,2021,37(3):165-168.[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J ].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.[4] 全国妇幼卫生监测办公室.全国妇幼健康监测及年报通讯[R ].2021.[5] 陈 鹏,高 倩,陈 锰,等.培训后目测法评估阴道分娩出血量准确性的前瞻性研究[J ].实用妇产科杂志,2014,30(11):851-853.[6] C o mm i t t e e o nP r a c t i c eB u l l e t i n s -O b s t e t r i c s .P r a c t i c eb u l l e t i n N o .183:p o s t -p a r t u m h e m o r r h a g e [J ].O b s t e t G yn e c o l ,2017,130(4):e 168-e 186.[7] S E N T I H E S L ,G O F F I N E T F ,V A Y S S I E R EC ,e t a l .C o m p a r i s o n o f p o s t pa r -t u m h a e m o r r h a g e g u i d e l i n e s :d i s c r e p a n c i e s u n d e r l i n eo u r l a c ko fk n o w l e d ge [J ].B J O G ,2017,124(5):718-722.[8] 连 岩,王谢桐.围产期保健在降低阴道分娩并发症中的作用[J ].实用妇产科杂志,2022,38(1):3-5.[9] 熊 倩,朱华蓉,何 琳,等.产房护理质量敏感指标体系构建[J ].中国卫生质量管理,2021,28(7):58-62.163收稿日期:2021-10-11修回日期:2022-03-26责任编辑:任红霞。
马来酸麦角新碱辅助治疗产后出血的临床效果分析
马来酸麦角新碱辅助治疗产后出血的临床效果分析
马来酸麦角新碱是一种有效治疗产后出血的药物，本文将对其临床效果进行分析。
马来酸麦角新碱是从麦角菜中提取的一种生物碱，能够有效地促进子宫收缩，减少出血量，是一种常用的产后出血辅助治疗药物。
产后出血是指分娩后子宫内膜剥离难以止血或产后子宫不能够充分收缩导致的大量出血。
对于产后出血的处理，除了进行常规的输血治疗以外，促进子宫收缩也是一项关键的措施。
马来酸麦角新碱能够通过刺激子宫平滑肌收缩，从而减少子宫收缩不良引起的出血。
马来酸麦角新碱还可以通过激活交感神经系统，增加交感神经传导，从而提高子宫收缩力。
它可以促使子宫平滑肌细胞内的钙离子释放，增加细胞内的钙离子浓度，从而增强子宫平滑肌的收缩力。
马来酸麦角新碱的用法与剂量也需要根据具体的情况来确定。
一般来说，常用剂量为每次0.2毫克静脉注射，初始剂量可以根据患者的情况适当增加。
但是需要注意的是，马来酸麦角新碱不能长期连续使用，因为其具有高血压和心动过速等副作用，且对肝肾功能不好的患者禁用。
在实际应用中，马来酸麦角新碱与其他药物联合使用往往可以取得更好的效果。
可以与催产素合用以提高子宫收缩力。
马来酸麦角新碱还可以与缩宫素联用，缩宫素能够通过增加子宫平滑肌的钙离子浓度来促进子宫收缩，与马来酸麦角新碱共同作用可以产生协同效应，加速子宫收缩，减少出血。