CRRT的抗凝
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CRRT治疗中的抗凝技术
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
出血并发症病死率：15 %
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
CRRT抗凝的护理进展
CRRT抗凝的护理进展
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• CRRT抗凝技术概述 • 当前CRRT抗凝的护理现状 • 新型CRRT抗凝技术的护理应用 • 未来CRRT抗凝的护理发展趋势 • 结论
01
CRRT抗凝技术概述
CRRT抗凝技术的定义
定义
CRRT抗凝技术是指在持续肾脏替 代治疗中，使用抗凝剂来防止血 液凝结的方法。
并发症处理
及时发现并处理抗凝过程 中的并发症，如出血、凝 血等。
患者沟通
加强与患者的沟通，提高 患者对治疗过程的认知和 配合度。
护理效果的评估与反馈
护理效果评估
定期评估CRRT抗凝的护理效果， 包括治疗效果、患者舒适度等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和 处理患者及医护人员的意见和建议 。
持续改进
未来CRRT抗凝技术的创新和改进
新型抗凝剂的研发和应用
01
针对现有抗凝剂的不足，研发新型抗凝剂，提高抗凝效果和安
全性。
抗凝技术的优化和改进
02
通过技术手段优化和改进抗凝过程，降低抗凝并发症的发生率
，提高患者的生存率和生活质量。
智能化监测系统的应用
03
利用智能化监测系统实时监测患者的生理指标和抗凝效果，及
感谢您的观看
THANKS
护理技术的发展方向和趋势
智能化护理
利用先进的信息技术，如大数据、人工智能等，实现护理过程的 智能化和自动化，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，提供更，通过科学合理的预防措施，降低患 者并发症的发生率，提高患者的生活质量。
新型CRRT抗凝技术能够减少患 者的痛苦和不适感，提高患者的
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• CRRT抗凝技术概述 • 当前CRRT抗凝的护理现状 • 新型CRRT抗凝技术的护理应用 • 未来CRRT抗凝的护理发展趋势 • 结论
01
CRRT抗凝技术概述
CRRT抗凝技术的定义
定义
CRRT抗凝技术是指在持续肾脏替 代治疗中，使用抗凝剂来防止血 液凝结的方法。
并发症处理
及时发现并处理抗凝过程 中的并发症，如出血、凝 血等。
患者沟通
加强与患者的沟通，提高 患者对治疗过程的认知和 配合度。
护理效果的评估与反馈
护理效果评估
定期评估CRRT抗凝的护理效果， 包括治疗效果、患者舒适度等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和 处理患者及医护人员的意见和建议 。
持续改进
未来CRRT抗凝技术的创新和改进
新型抗凝剂的研发和应用
01
针对现有抗凝剂的不足，研发新型抗凝剂，提高抗凝效果和安
全性。
抗凝技术的优化和改进
02
通过技术手段优化和改进抗凝过程，降低抗凝并发症的发生率
，提高患者的生存率和生活质量。
智能化监测系统的应用
03
利用智能化监测系统实时监测患者的生理指标和抗凝效果，及
感谢您的观看
THANKS
护理技术的发展方向和趋势
智能化护理
利用先进的信息技术，如大数据、人工智能等，实现护理过程的 智能化和自动化，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，提供更，通过科学合理的预防措施，降低患 者并发症的发生率，提高患者的生活质量。
新型CRRT抗凝技术能够减少患 者的痛苦和不适感，提高患者的
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT的局部枸橼酸抗凝
准备枸橼酸盐溶液
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT的无肝素抗凝讲解
➢CRRT中的抗凝简介 ➢CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 ➢CRRT无肝素抗凝的具体方法 ➢特殊病例介绍 ➢无肝素抗凝的注意事项 ➢无肝素抗凝评述
Page 9
适应症： 1、对肝素过敏的患者 2、凝血机制障碍 3、血小板减少症 4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出
血危险的患者 5、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化
在有出血倾向的患者中并不是所有方 法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白 中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列 环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全 身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此 次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。
Page 8
Oudemans HM;etc.Intensive Care Medicine.2006,32(2),188.
在各种文献报道中，血流量相差较
大，最小100～200ml/min，血流量最 大
可达400ml/min，但总体来说血流量 大于
200ml/min为好，可以尽量避免凝血 的发
生。
Page 20
5、置换液：
置换液量大多4000ml/h，我们推荐 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释， 前稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。
道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血)
Page 10
禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝
状态、血流动力学不稳定的患者。
Page 11
➢CRRT中的抗凝简介 ➢CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 ➢CRRT无肝素抗凝的具体方法 ➢特殊病例介绍 ➢无肝素抗凝的注意事项 ➢无肝素抗凝评述
一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
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每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)
及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。
适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
b
19
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。
（30-60）
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍）
ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前b30-60分钟停止泵入肝素。
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定 HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
b
18
局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体 内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按 照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
b
20
结论
凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；
b
10
局部枸橼酸抗凝
b
11
局部枸橼酸抗凝
b
12
局部枸橼酸抗凝
用量：
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流 速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
b
5
评估治疗前患者凝血状态
（一）评估患者出血性疾病
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史
既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍
低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足
代谢性碱中毒
高钠血症的患者
b
7
CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝；
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
b
3
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
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CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
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明确抗凝剂的使用禁忌
设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠 抗凝剂速度的6.1%
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局部枸橼酸抗凝：监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：注意事项
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
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局部枸橼酸抗凝：并发症
1）代谢性碱中毒：
主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液) •枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血 症的发生
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生 出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
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普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；
CRRT的抗凝
重症医学一区 首都医科大学附属陈北一京道友谊医院
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CRRT抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合
并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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理想的抗凝剂