妊娠期高血压护理临床路径

妊娠期高血压护理临床路径
相关知识点：
1.测量血压的注意事项：①定期检测、校对血压计。

②对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

③发现血压听不清或异常，应重测。

④注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确
性。

⑤为确保准确性,应选择型号合适的袖带(袖带长度应该是上臂围的1.5倍)。

2.测量时袖带缠得过松和过紧对血压的影响：①缠得过松，可使气袋呈球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

②缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。

3.妊娠期高血压高危因素：①孕妇年龄≥40岁。

②子痫前期病史。

③抗磷脂抗体阳性。

④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。

⑤初次产检时BMI≥35kg/m2。

⑥子痫前期家族史（母亲或姐妹）。

⑦多胎妊娠。

⑧初产妇。

⑨妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmhg等。

4.妊娠期高血压的诊断：①血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。

取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。

通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。

同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。

对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。

对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切观察血压。

②尿蛋白检测和蛋白尿的诊断：高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2。

尿蛋白检查应选用中段尿。

对可疑子痫前期孕妇应行24h尿蛋白定量检查。

尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。

5.正确留取24小时尿蛋白定量标本：，早上7时应把膀胱内的尿排清并弃去，开始计时，把24小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括第二天早上7时解出的尿)，第一次排尿后放防腐剂。

检测前要先用量杯量总尿量，然后搅匀，取出一小杯测定每100毫升的蛋白量，再根据实际尿量进行计算，可计出24小时的蛋白量。

要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。

6.临床表现及分类：（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（—）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。

产后方可确诊。

（2）子痫前期：轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹部不
适、头痛、视力模糊等症状。

重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106μmol/L；血小板<100*109/L；出现微血管溶血（LDH 升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

（3）子痫：在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。

产前（晚期or临产前）、产时、产后（24h内）。

（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或血小板减少（<100*109/L ）。

（5）妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

7.妊娠期高血压疾病治疗：妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。

治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；
（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；
（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；
（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

8.早发型重度子痫前期期待治疗：妊娠34周之前发病者称为早发型；妊娠34周之后发病者为晚发型。

早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：
①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32-34周，24h尿蛋白定量＜5g；轻度胎儿生长受限，胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提胎儿缺氧经治疗后好转者。

9.水肿旳特点：可表现为显性水肿和隐性水肿。

显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。

特点为休息后不消失，或突然出现，迅速
波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。

水肿是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。

水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”全身水肿或伴有腹水为“++++”。

10：子痫处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。

处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

（1）一般急诊处理：子痫发作是需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，尿量（应留置导尿管监测）等。

避免声光刺激，预防坠地外伤，唇舌咬伤。

（2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。

当患者存在硫酸镁应用禁忌或治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。

子痫患者产后需继续应用硫酸镁24-48h，至少住院密切观察4日。

（3）控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。

当收缩压持续≥160mmhg，舒张压≥110mmhg时要积极降压以预防心脑血管并发症。

（4）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

（5）适时终止妊娠：一般抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。

对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监测孕妇和胎儿。

11.硫酸镁作用及不良反应：镁离子可抑制中枢神经的活动，对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，也可用于治疗早产。

治疗首次剂量为2.5～5g，用10%葡萄糖注射液20ml稀释后，15-20分钟内缓慢静脉注射，或5%葡萄糖100ml快速静滴，以后用25%硫酸镁每小时1～2g静脉滴注维持。

24小时总量为25-30g，主要根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测。

静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。

肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使
心跳停止。

12.使用硫酸镁注意事项:血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。

使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。

镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。

如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。

条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

13.眼底检查：妊娠期高血压疾病时动静脉比例增大，可变为1∶2、1∶3或1∶4，严重者可出现视网膜水肿，絮状渗出，散在出血点或火焰状出血。

妊娠期高血压疾病眼底病变：一般分为3期，即：①动脉痉挛期；②动脉硬化期；③视网膜病变期。

最常见和最早发生的眼底改变为视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄。

14.HELLP综合征：HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。

多数发生在产前。

典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。

但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。

其确诊主要依靠实验室检查
15.产后处理(产后6周内)：重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。

子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-。

如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。

哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。

注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院。

16远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。

建议内科会诊治疗。