耳鼻咽喉头颈外科临床诊疗指南

武汉市第三医院临床诊疗指南耳鼻咽喉科头颈外科分册（2014 版）主编：梁耕田副主编：张莹莹罗四维刘金炎王大斌编委：杨丽萍卢岭刘莉高险亭段冰玉吴龙军邓欣欣金辉汪斌如王珍目录第三节鼻前庭囊肿⋯⋯⋯鼻中隔血肿第一节第二节9慢性鼻-鼻窦炎不伴息肉慢性鼻-鼻窦炎伴息肉鼻腔异物第一篇鼻科学第一章鼻外伤鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。

外伤早期（24 小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1 个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1 个月以上）多为瘢痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。

第一节鼻部软组织外伤【临床表现】1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。

2．出血、疼痛、缺损、畸形等。

【诊断要点】1. 外伤史。

2．临床表现。

3．用探针探査可了解损伤深度和范围。

【治疗方案及原则】1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。

2. 鼻部畸形的整复。

第二节鼻骨骨折【临床表现】1. 受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。

2. 鼻出血，局部疼痛。

3. 鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。

【诊断要点】1．外伤史。

临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。

2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。

4．鼻腔检查有时可鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。

5．X线鼻骨侧位片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。

【治疗方案及原则】1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。

2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。

3．伴有鼻出血者，宜先止血。

4．鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。

第三节鼻窦骨折鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。

严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。

如早期复位预后较好。

【临床表现】1．上颌窦骨折可发生在上壁（额突、眶下孔、内壁、下壁上牙槽突）、前壁等处。

常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。

2．额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。

前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。

后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂, 则易发生脑脊液鼻漏。

X 线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。

额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。

3．筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。

如损及筛板并引起硬脑膜撕裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。

X 线片有时可见颅内前部积气。

纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。

筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体骨折。

其症状常包括：①颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折；③眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。

4．蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中又呕出，在休克或昏迷状态下．血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。

累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。

如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为2? 4 周。

【诊断要点】1．外伤史。

2．临床表现。

3．神经系统检査。

4．X 线片、CT扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。

【治疗方案及原则】1．上颌窦骨折24 小时内可行早期整复，24 小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。

（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。

（2）上壁（眶底）骨折：采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折。

（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。

2．额窦骨折（1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。

（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。

此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。

术后禁止用力擤鼻。

（3）额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片。

全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。

（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。

3．筛窦骨折（1）筛窦单独骨折一般不需手术处理。

（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。

如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。

4．蝶窦骨折如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允许时行颈内、外动脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。

如通大出血可行紧急颈内动脉结扎术。

第二章鼻外部炎性疾病及皮肤病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发。

常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等）刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。

【临床表现】1．急性者鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。

2．慢性者鼻前庭痒、灼热、干和异物感，鼻毛脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。

【诊断要点】1．临床表现。

2．应与鼻前庭湿疹鉴别。

【治疗方案及原则】1．去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。

2．急性期湿热敷或局部红外线照射。

3．慢性结痂者涂以抗生素软膏。

4．皮肤糜烂和皲裂处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软膏，每天3 次。

第二节鼻疖肿鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。

【临床表现】1．疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。

2．检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而出现脓点。

3．常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞。

【诊断和鉴别诊断要点】1．症状和体征明显，容易诊断。

2．须与鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮肤皲裂、脓疱疮等疾病鉴别。

3. 可疑眼和颅内并发症时，请相关科室会诊。

【治疗方案及原则】1．初期可用抗生素软膏等涂抹。

局部用氦- 氖激光治疗可促使疖肿消散。

当出现脓点时，切忌挤压及滥行切开。

可用碘酒消毒后，用刀尖将脓点表面挑破，但切不可扩大切开周围浸润部分，更忌挤压排出脓栓。

2．全身治疗为防止并发症，此外注意通大便，多饮水，适当休息。

3．可疑眼和颅内并发症时，请相关科室共同治疗。

4．预防经常保持颜面及鼻部清洁，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯切忌摩擦及挤压疖肿等，切勿轻易作切开引流术第三节鼻前庭囊肿鼻前庭囊肿系位于鼻前庭底部皮肤下、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊肿。

生长缓慢，早期多无症状，待囊肿长大，一侧鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔缘前外方隆起。

局部有膨胀感。

如继发感染，引起肿物增大及疼痛。

临床表现1.好发人群中年女性患病较多，发病年龄多在30 ～50 岁。

2.症状（1）早期无自觉症状。

囊肿长大后，一侧鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔的前外方等处日渐隆起。

（2）囊肿大者可有同侧鼻腔呼吸受阻，鼻内或上唇发胀。

（3）鼻翼附着隆起处，可触及弹性而柔软的肿块。

（4）合并感染则囊肿迅速增大，局部疼痛明显。

【诊断和鉴别诊断要点】局部检查及口腔前庭和鼻前庭双指联合触诊有助于诊断与牙源性囊肿鉴别，多发生于上颌骨内或上颌窦内或上颌牙牙根部，【治疗方案及原则】若囊肿较大已有面部畸形及鼻塞症状或有反复感染病史者，应取唇龈沟径路行手术切除。

手术方法：在靠近上唇系带的囊肿一侧，作一横切口，朝梨状孔方向分离软组织，暴露囊壁后仔细分离并完整切除。

如有囊壁与鼻前庭皮肤紧密粘连者，仍应以彻底切除囊壁为原则。

此时术中难免撕裂鼻前庭皮肤，其处理方法是术后用凡士林纱条压迫该处，待肉芽逐日修复之。

术后保持口腔清洁卫生。

行口腔内刷牙，注意保护创面不受损伤，以免造成伤口撕裂。

第三章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。

发病以成年人为多，男性多于女性，左侧较右侧多【临床表现】1．鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。

C 形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。

S 形偏曲引起双侧鼻塞。

2．头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。

3．鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。

4．鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。

5．耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。

【诊断要点】1. 症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅觉减退。

2. 体征(1) 鼻中隔偏曲根据形态学，可呈C 形、S 形、棘或嵴；根据偏曲部位，有高低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。

(2) 外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。

与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。

(3) 鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。

【治疗方案及原则】1. 鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。

2. 外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。

3. 手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。

第二节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手术、外伤或特种感染而穿通，形成两侧鼻腔相通的孔洞。

【临床表现】1. 鼻腔干燥结痂、易出血，重者有鼻塞。

2. 鼻中隔前端的小穿孔在呼吸时可有口哨声。

3. 梅毒活动期可有鼻痛和恶臭。

【诊断要点】1. 症状鼻腔干燥、鼻塞、头痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸时可有口哨声。

2. 体征鼻中隔穿孔大小不一，孔缘干燥或结痂。

如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏诊。

【治疗方案及原则】1．去除病因。

2．冲洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、鱼肝油或涂保护性软膏。

3．全身病因及局部炎症控制后，可行鼻中隔穿孔修补术。

鼻中隔血肿第四章鼻黏膜炎性疾病第一节鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。

许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。

【临床表现】1．初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。

检査：鼻黏膜潮红、干燥。

2．起病1? 2 天后即有鼻塞、大量流清涕。

常有咽痛、发热，体温一般37? 38℃ 左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续1? 2 天。

前鼻镜检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可见黏涕。

3．鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约3? 5 天。