产科DIC大出血的麻醉处理
病理产科的麻醉处理
病理产科的麻醉处理病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。
在病理产科中，麻醉技术和麻醉用药至关重要。
此时，孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化，而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。
严重时甚至危及母婴的生命。
因此，麻醉医师必须熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。
正确的选择麻醉方法，合理用药，为产科医师提供良好的麻醉。
使手术顺利进行，确保母婴安全。
一.妊娠高血压综合症（通称妊娠中毒症）⑴ 发病与临床表现：妊娠高血压在妊娠20周后出现。
以血压高，全身水肿，蛋白尿为三大特征。
收缩压> 160〜180mmHg , 舒张压>IIOmmHg。
发生率7 %，出现子痫者为0.3 %, 多数在产后48小时内缓解。
多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者。
1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。
在美国，每年有近20 %妊娠妇女死于此症。
其主要病理特点是动脉痉挛，全身血管收缩和内皮损伤。
使血管内液向血管外转移，出现水肿，血液浓缩，有效血容量减少，凝血功能障碍，PT延长，血小板降低。
⑵ 临床分类：① 妊娠水肿，② 妊娠高血压，③ 妊娠蛋白尿，④ 先兆子痫，⑤ 子痫。
最为严重的是④ 、⑤ 。
⑶ 麻醉处理原则：①更多近期研究提示：严重高血压时，多选用硬外阻滞麻醉。
而脊麻可以改善血流动力学的变化。
但需要充分的容量预负荷。
这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。
重度先兆子痫或子痫时，最好选用全身麻醉。
②术中注意电介质及低血容量的纠正。
术前用降压，脱水利尿剂，预防低钠，低钾，低血容量的发生。
保证肾脏灌注，纠正肾衰。
③有凝血功能异常的病人，全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。
④术中充分给氧，保持呼吸道通畅，对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗，监测镁离子浓度，预防镁治疗中出现的心肌抑制，呼吸抑制，新生儿肌张力下降等副作用。
一但出现用钙剂拮抗。
⑤并发症的预防，子痫病人围术期易发生脑血管意外，肺水肿，肾功能不全，凝血障碍，甚至DIC 。
产科DIC大出血的麻醉处理课件
镇痛药
选择阿片类镇痛药，如芬太尼、瑞 芬太尼等，用于缓解患者疼痛。
肌松药
选择非去极化肌松药，如罗库溴铵、 维库溴铵等，用于保持患者呼吸道 通畅。
麻醉方式选择
全身麻醉
适用于出血量大、病情危重的患 者，可快速达到麻醉效果，便于 呼吸管理和循环支持。
局部麻醉
适用于出血量少、手术时间短的 患者，可减少全身麻醉带来的风 险。
者安全返回病房。
04
麻醉处理中的监测与护理
生命体征监测
血压监测
持续监测血压变化，评 估出血量及循环状态， 及时发现低血压等异常
情况。
心电图监测
观察心脏电生理变化， 及时发现心律失常等心
脏异常情况。
呼吸监测
观察呼吸频率、幅度及 血氧饱和度，确保呼吸
道通畅及有效通气。
体温监测
监测体温变化，预防低 体温及感染等并发症。
产科DIC大出血的定义
定义产科DIC大出血为产妇在分娩过程中发生的弥散性血管内凝 血（DIC）导致的严重出血症状。
介绍DIC的病理生理机制，以及其在产科大出血中的发生和 发展过程。
02
麻醉处理前的评估
患者状况评估
01
02
03
生命体征
评估患者的血压、心率、 呼吸等基本生命体征，了 解患者的整体状况。
复。
意识状态评估
观察患者意识是否清醒，有无出 现嗜睡、昏迷等异常表现。
疼痛评估
评估患者疼痛程度，及时给予必 要的镇痛措施。
并发症的预防与处理
出血并发症
密切观察手术部位有无出血、渗血等情况，及时 处理，防止失血过多。
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，预防术后 感染。
鲍红光-产科出血的麻醉与处理
红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。 凶险型前置胎盘患者有活动性出血时, 在血红蛋白水平＜
成分输血治疗
1．红细胞悬液：失血量达到血容量的30%-40%时输注（1U红细胞悬液容
量为120ml) 。 2．FFP：当PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U后，
凝超血声物 情质况•的（变对按化周：围时妊器娠官间期影增响分加）的急各种性凝血和物质慢，形性成凝；血块按覆盖程创面度。 分为完全性、不全性子宫外 翻及子宫脱。 胎儿的综合情况（36周后胎肺成熟）
急性失血>3000ml容量复苏？
• 临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。 The night draws on…… Coagulopathy
综合实力பைடு நூலகம்、具备高水平医疗中心
凶险型前置胎盘的处理策略
麻醉前访视？
• 仔细评估术前患者病情（血常规，凝血常规，血气生化及器官功能） • 胎儿的综合情况（36周后胎肺成熟） • 超声情况（对周围器官影响） • 认真的沟通 • 充分备血（配红细胞悬液6-10U，新鲜冰冻血浆（FFP）800-1000ml，
• 当失血达到1000ml Transfusion,2007,9(47):1564-1572
大出血抢救的血液成分主要目标：
时，快速予2000ml晶体液，1500ml胶
体液， P = Placement of the tube-------------- 45 seconds
围手术期危急处理：系列九
早期容量复苏治疗的目标: Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.
American College of Emergency Physicians (ACEP) RSI policy statemen1t(01997):- Reaffirmed, 2000
产科麻醉抢救流程
产科麻醉抢救流程
产科麻醉抢救流程主要包括以下步骤：
1. 接到通知：当得知有产科大出血产妇需要抢救时，值班医生应立即通知二线医生。
2. 准备药品和设备：同时准备好全身麻醉药物、血管活性药物、扩容液体（晶体、胶体、白蛋白）、止血药物、抢救药品。
通知检验科迅速合血5u、血浆500ml，并做好再次合血准备。
3. 产妇进手术室后：护士应立即抽血复查血常规、出凝血、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析，并建立5条静脉通路。
4. 麻醉前评估：麻醉医师应对产妇进行全面评估，了解病史及相关的产科病史，特别是有无禁食禁饮等情况。
5. 麻醉前用药：在麻醉前30分钟，给产妇肌内注射苯巴比妥钠。
6. 麻醉设备检查：对麻醉机、监护仪及相关设备进行严格检查，确保设备正常运行。
备齐插管急救用具、困难气道设备、新生儿抢救设备（喉镜、~气
管导管、吸痰管、急救药品）、吸引器等。
7. 监测生命体征：基本监测包括无创血压（重症患者选择有创血压）、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度等。
8. 麻醉实施：根据产妇的实际情况选择合适的麻醉方式，并在麻醉过程中密切观察产妇的生命体征变化，及时处理任何异常情况。
9. 产后观察：产妇麻醉清醒后，应继续观察一段时间，确保母婴安全。
以上是产科麻醉抢救流程的简要介绍，仅供参考。
在实际操作中，应根据具体情况和医院的规定进行操作。
产后出血的麻醉管理
产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)是产科出血(Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。
尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一[1,2]。
产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。
麻醉医师作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长[3]，包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。
1概念与分类按世界卫生组织的定义，顺产后24h出血≥500ml或者剖宫产出血≥1000ml即为产后出血，但临床经验估计失血量却并不容易；因此，美国妇产科学会（ACOG）以产后较入院时血球压积下降10%以上或产妇需要输血作为PPH标准。
从出血时间上PPH可分为原发性产后出血（产后24h）和继发性产后出血（产后24h至12w）；根据出血量可分为较大出血（＞1000ml，或Hb下降≥4g/dl或需输血4 u）和严重大出血（＞1500 ml ，或>150 ml/min，3h内出血量≥50%血容量) [4]。
2麻醉管理2.1麻醉前评估与准备2.1.1 产后低血容量性休克的诊断（“30法则”）呼吸急促、尿量减少是PPH的早期休克征象，当失血量达循环血容量的15%时即出现呼吸急促；如收缩压下降30mmHg，心率加快30次/min，或呼吸频率增加超过30次/min，血红蛋白浓度或血球压积下降30%，和/或尿量降低<30ml/h，则提示出血量超过30%血容量，已为重度休克（“30法则”）[5]。
妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注，子宫动脉血流量为700 ml / min - 800 ml / min，这一生理改变决定了产后一旦发生大出血往往病情进展迅速（当子宫平滑肌发生松驰时，出血速度可达≥1单位/ min）。
妊娠期血容量增加和血液稀释、心率加快、外周血管扩张致原有基础血压相对偏低等生理改变，或合并妊高征、产后子痫等病理改变均会掩盖PPH早期休克征象。
产科大出血的麻醉管理和血液保护策略
产科大出血的管理举措
▪ 球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在 Cardiovasc Intervent Radiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例） 患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患 者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；
产科大出血的管理举措
其他产科止血技术 ▪ 其他产科止血措施如下： ①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术； ②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫； ③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意 使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角 新碱、前列腺素等。
▪ 国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入 性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、 减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。
产科大出血的管理举措
➢产科止血
▪ 在上述举措中，产 科止血无疑是重中 之重。图是在术前 明确诊断为胎盘植 入性疾病的前提下 的产科止血流程， 供大家参考。
▪ 也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在Int J Gynaecol Obstet的回顾性分析在本中 心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例 没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。
▪ 提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟 练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。
产科危重症的麻醉处理
❖ 4、HELLP综合症（肝功能受损，低血小板，低 蛋白）,子痫，高血压危象（200以上/110以上 mmHg）,牙关紧闭、惊厥状态；
❖ 5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破 裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产 科医生未确定术式。
❖ 孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.
历史回顾
❖ 62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显 示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝 素的病例无一例死亡。
肝素治疗DIC观点
❖ １、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳； ❖ 2、纤溶期应用,则加重出血； ❖ 3、手术前2h及手术中不宜应用肝素[1]； ❖ 4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素； ❖ DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血
蛋白原等血制品，可逆转ＤIC。
检测及防治
❖ D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况; ❖ 如凝血时间过长，出血增多，静脉注射6-氨基
己酸，新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等; ❖ 小剂量肝素半衰期为30-45分钟【1】，不易造
成大量出血； ❖ 无需鱼精蛋白拮抗。
❖ [1]肝素的应用与监测指南（2006）英国血液学标准委员会（BCSH）
产科危重症的麻醉处理
产科危重症
疤痕子宫破裂
胎盘早剥
前置胎盘
产科危重症
羊水栓塞
产后出血
子痫前期重度
病情D发IC展
致凝物质入血 出血性休克
羊水栓塞
胎盘早剥
前置胎盘 植入
子痫前期 重度
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产科DIC大出血的麻醉处理
产科DIC大出血的麻醉处理
第3页
• 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
• 06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65100次/分。查患者四肢冰凉，面色苍白。尿量约 50ml。
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
产科DIC大出血的麻醉处理
第2页
• 02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
• 6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡调整，术中可使用0.5%碳酸 氢钠首次剂量2ml/kg纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时因为 输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，造成血钙下降， 影响心肌收缩力，故应及时补钙，每1000ml血需补充葡萄糖酸钙1g。
• 7）此例产妇术中红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀 10U。尤其输入冷沉淀后显著改进此产妇凝血功效。
•
1）同时有以下三项以上试验异常：
•
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或以下二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
•
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
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?
1）同时有下列三项以上实验异常：
?
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
?
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
?
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
? 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
DIC诊断的一般标准
?
1、在易致 DIC的基础疾病，如感染、恶性肿
? 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除 气管导管，生命体征平稳。
问题
? 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
? 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
次产妇麻醉经过
? 麻醉过程： ? 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼 15ug，罗库溴铵
? 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出 血2000ml，测血压89/51mmHg 。心率：108 次/分
? 04:37复查血常规示： HGB 66g/L ，血小板 84×10E9/L
? 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压 81/50mmHg ，心率：110次/分， 尿量不详，此时估计出血 2200ml。
原因分析
? 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
? DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。 DIC是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
产科DIC大出血的麻醉处理
2017年2月病例讨论
病史简述
? 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
? 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产 临产；3、胎儿窘迫。
? 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 ? 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，
瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
?
2、有以下二项以上临床表现：
?
1）严重或多发性出血倾向；
?
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
?
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、
脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏
器功能衰竭；
?
4）抗凝治疗有效。
DIC诊断的一般标准
? 3、实验室检查符合以下条件：
? 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
? 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
? 06:00输注红细胞 3U及血浆300ml，并给予去甲 肾上腺素维持血压在 90~130/50~70mmHg, 心 率65-100 次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。 尿量约 50ml 。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
?
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
?
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
?
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
?
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
?பைடு நூலகம்
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
? 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（ PT） 27s，国际标准值 (INR )2.25 ，部分凝血活酶时 间（APTT）56.2s，纤维蛋白原（ FIB）测不出， 凝血酶时间（ TT）77s。
? 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L， PT、FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿 罗音。
于00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg， 心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收 缩欠佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续 予伤口缝合，并加强子宫收缩。
? 02:19见会阴伤口继续渗血不止， 02:30给予开 放双管，输血、抗休克治疗。
较正常高2倍以上。
产科DIC临床表现
? 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其 主要表现。
? 2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉， 少尿等休克表现。
? 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
? 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
? 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
25mg ，氯胺酮 100mg ，5:32 顺利完成插管， 麻醉维持：瑞芬太尼泵注 +1~1.5% 七氟烷吸入 +罗库溴铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾 上腺素维持血压，维持术中血压在 90~130/50~70mmHg, 心率65-100次/分。 ? 11:55带管送ICU继续治疗。大约 21:00产妇清 醒并拔除气管导管，生命体征平稳。 ? 2）术中总共输入晶胶体约 5980ml，红细胞悬液 10.5u，新鲜冰冻血浆 1000ml，冷沉淀10U。