产后出血三级预防与处理指南
产后出血的预防和处理指南
产后出血的预防和处理指南一、本文概述产后出血是产妇在分娩后24小时内发生的超过正常范围的出血，是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因首位。
其发生率占分娩总数的2%～3%，由于产后出血发生突然且来势凶猛，若处理不及时或不恰当，可直接危及产妇的生命。
因此，产后出血的预防和处理至关重要。
本文旨在提供一套全面、系统的产后出血预防和处理指南，以期帮助医务工作者更好地识别和处理产后出血，保障产妇的生命安全。
本文首先介绍了产后出血的定义、分类和流行病学特征，使读者对产后出血有一个清晰的认识。
接着，详细阐述了产后出血的预防措施，包括分娩前的风险评估、分娩过程中的管理以及分娩后的监护等方面。
在此基础上，本文重点介绍了产后出血的处理流程，包括初步评估、止血措施、容量复苏、病因治疗等多个环节，为医务工作者提供了实用的操作指南。
本文还就产后出血的特殊情况和并发症进行了详细讨论，如难治性产后出血、产后出血引起的休克等，为处理复杂病例提供了参考。
本文总结了产后出血预防和处理的最新研究进展，为医务工作者提供了前沿的学术信息。
本文旨在为医务工作者提供一套科学、实用的产后出血预防和处理指南，帮助他们在临床实践中更好地识别和处理产后出血，保障产妇的生命安全。
也希望本文能引起广大医务工作者对产后出血问题的重视，共同为提高我国产科质量而努力。
二、产后出血的预防措施产后出血是产科严重并发症之一，严重威胁着产妇的生命安全。
因此，预防和及时处理产后出血对于提高产科质量、保障母婴安全至关重要。
以下是产后出血的预防措施：产前预防：在产前阶段，医生应对孕妇进行全面的产前检查，了解孕妇的既往病史、生育史、家族史等，以便发现可能导致产后出血的高危因素。
同时，医生应对孕妇进行健康教育，使其了解产后出血的相关知识，如产后出血的原因、临床表现、预防方法等，以提高孕妇的自我防范意识。
产时预防：在分娩过程中，医生应密切监测孕妇的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及产程进展情况。
产后出血三级预警流程
容量治疗：晶体、胶体和输血
DIC治疗：凝血因子
血管活性药物及纠酸治疗
抗生素
子宫切除
重要脏器功能保护
重症监护（麻醉科、血液科、离替代凝血因子：
面罩给氧宫缩剂的使用清除＞3cm血肿刮宫新鲜冰冻血浆、
加强监测宫腔水蘘或纱布填塞恢复子宫解剖位置甲氨蝶呤冷沉淀、凝血酶
B-Lynch及其他子宫缝合术原复合物、血小
子宫动脉结扎或栓塞板等
↓
出血＞1000——2000ml危重线：三级急救处理
↓
继续抗休克和病因处理
产后出血三级预警流程
积极处理第三产程
↓
产后2h内出血＞400ml预警线：一级急救处理
↓
积极寻找出血原因并处理
检查血常规、凝血功能、交叉配血
监测生命体征及尿量
吸氧
建立2条可靠的静脉通道
求助与沟通
↓
出血＞500——1000ml处理线：二级急救处理
↓
抗病因治疗
休↓
克
治
疗宫缩乏力产道撕裂伤、子宫内翻胎盘残留血液不凝
产后出血三级预警
航天中心医院产后出血三级预警制度
一级预警制度
产后出血2小时内大于等于400ml，启动I级预警
1．迅速建立两条畅通静脉通道
2．吸氧
3．心电监护，监测生命体征及尿量
4．向上级医护人员呼救、通知家属
5．积极寻求出血原因（宫缩、胎盘、软产道、凝血功能）并处理
二级预警制度
出血达到500-1000ml，启动Ⅱ级预警：
1.病因治疗
宫缩乏力：按摩子宫、使用宫缩剂、宫腔水囊或纱条填塞、B-lynch缝合法或其它缝合方法。
产道裂伤：快速缝合、清除血肿
胎盘：人工剥离、刮宫、氨甲喋呤
凝血功能障碍：寻找凝血因子、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等
2．复查血常规、凝血试验；
3．交叉配血、积极联系血库，申请输血（红细胞、血浆、必要时血小板）；4．面罩给氧、扩容（晶体、胶体）、加强监护。
三级预警制度
出血继续达到1000-2000ml，不能控制，启动Ⅲ级预警：
1.启动院内抢救小组(麻醉科、输血科、导管室、呼吸科、心内科、重症监护等)，
出血达1 500ml上报医务部总值班。
合并DIC下达危重通知单。
2.继续监护、抗休克、扩容治疗（晶体、胶体、输血）。
3.保证氧供、呼吸道管理。
4.子宫动脉栓塞。
5.合理时机切除子宫。
6.DIC治疗。
7.纠酸、抗生素。
8.预防多脏器功能衰竭。
产后出血三级预警一旦启动必须有专人记录。
产后出血预防与处理指南(2019)
产后出血预防与处理指南(2019)1.估计血量法：将收集到的所有血液称重，每克血液相当于1毫升。
2.直接测量法：使用称量瓶或称量袋直接收集出血量。
3.间接测量法：通过测量血红蛋白或血细胞比容来估算出血量。
对于高危孕产妇，应该在分娩前就进行评估，并且在分娩过程中密切监测出血量和子宫收缩情况。
治疗产后出血的原则是早期、积极、全面、个体化，包括以下几个方面：1.保持呼吸道通畅和循环稳定。
2.立即进行子宫按摩和药物治疗，如催产素、前列腺素等。
3.及时进行输血、纠正贫血和凝血功能障碍。
4.考虑手术治疗，如子宫切除、动脉栓塞等。
5.给予心理支持和社会支持，减少孕产妇的恐惧和焦虑情绪。
总之，产后出血是一种严重的并发症，需要及时诊断和治疗。
通过规范的预防和处理措施，可以有效地降低孕产妇死亡率，保障母婴健康。
产后出血是产妇面临的一种严重情况，其原因和高危因素有很多种。
子宫收缩乏力、药物、产程因素、产科并发症、胎盘异常、产妇体质虚弱、凝血功能障碍等都可能导致产后出血。
因此，在接生过程中，延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带是非常重要的，可以有效预防产后出血。
最新的研究证据表明，在胎儿娩出后1~3分钟内钳夹脐带对胎儿更有利，因此应常规推荐。
而控制性牵拉脐带则不是预防产后出血的必要手段，只有在接生者熟练掌握方法且认为确有必要时才选择性使用。
预防性子宫按摩也不是必要的手段，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。
但是，在产后2小时内，有高危因素的产妇应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并及时排空膀胱。
在处理产后出血时，除了寻找出血原因外，还需要进行一般处理。
这包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备，建立双静脉通道，积极补充血容量，进行呼吸管理，监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量，并进行基础的实验室检查并行动态监测。
产后出血的根本治疗是处理病因。
医生应检查子宫收缩情况、胎盘、产道和凝血功能，并针对出血原因进行积极处理。
产后出血预防与处理指南解读新
产后出血预防与处理指南解读新产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血：顺产：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产：胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血分娩后出血量超过1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
2009年指南（草案）中描述：产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)解读：●四大原因可合并存在，也可互为因果。
●每种原因包括各种病因和高危因素[表1]。
●所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
解读：产后出血的诊断2009年指南（草案）中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，靠临床估计和测量比实际失血低估30~50%。
产后出血预防与处理指南2022
产后出血预防与处理指南(2022)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或者创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2022 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南 (草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或者创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2022 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的发展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2022)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考 WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表 1。
所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或者多种高危因素者更易发生。
值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或者身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会浮现严重的病理生理改变。
产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或者按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
产后出血的预防与护理
产后出血的预防与护理
一、预防措施
1. 孕期管理：加强孕期保健，定期产检，及时发现并治疗孕妇的各种并发症，如贫血、妊娠高血压等。
2. 分娩期监护：在分娩过程中，密切观察产程进展，正确处理产程各个阶段，避免产程过快或过慢导致的子宫破裂或子宫收缩不足。
3. 合理使用宫缩剂：在医生的指导下，合理使用宫缩剂，以增强子宫收缩，减少出血。
4. 产后观察：产后24小时内，密切观察阴道出血量，宫底高度及膀胱充盈度，及时发现异常情况。
二、护理措施
1. 基本生活护理：保持床单整洁，观察并记录病人的生命体征，如心率、血压、体温等。
2. 心理护理：产后出血的病人往往会产生恐惧、焦虑等情绪，
护理人员应给予关心、安慰和鼓励，帮助病人建立信心。
3. 伤口护理：保持会阴部清洁，避免感染。
如有侧切伤口，应
定期更换敷料，观察伤口愈合情况。
4. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励多
饮水，以补充产后的消耗，促进身体恢复。
5. 子宫收缩情况的观察：定时触摸子宫底，了解子宫收缩情况。
如有子宫收缩不良，应及时报告医生并给予处理。
6. 出血量的观察与处理：密切观察并记录阴道出血量，如有大
量出血，应立即通知医生，并按医嘱给予止血、输血等处理。
7. 哺乳指导：指导并鼓励产妇进行母乳喂养，以刺激子宫收缩，减少出血。
8. 功能锻炼：鼓励产妇在恢复期间进行适当的身体锻炼，如散步、深呼吸等，以增强体质，促进康复。
通过以上的预防与护理措施，可以有效降低产后出血的发生率，保障产妇的生命安全。
同时，提高护理质量，为产妇提供一个安全、舒适的恢复环境也是非常重要的。
产后出血处理流程三级预警
止血：促宫缩（缩宫素 10U
（输血管）、抽血化验（血常 规、凝血常规、DIC 组合、急
肌注、缩宫素 20U+0.9%NS500ml
记录抢救
助产士 3:
□
警示：岀血严重度，休克 助产士 2: 抢救 生、二线医生、三线医生、 观察病情：评估出血 监护、开放静脉通道 2-3条 核对医嘱及抢救物品 团队成员工作环节评估
记录：时间（团队人员通 知及到达时间、岀血时间、 各项处理开始时间）出血 呼救：助产士 3、一线医
四线医生、其它科室医生 一般处理：面罩给氧、心电 量、止血方式、补液量、 生命体征
产后出血三级预警（＞ 1000-2000ml ）
四线医生、麻醉科医师、 手术室护士、血液科医 师，输血科医师、介入 室医师、外科医师（泌 尿外科、血管外科）、ICU 医师、医务科
厂
三线/四线医生：指挥
原因和严重度 静脉维持、再次欣母沛 250ug 肌注、卡孕栓1mg 塞肛）栓塞、 剖腹探查
促宫缩：缩宫素10U 肌
助产士 1:
其它科室医生 协助医生
静脉维持、欣母沛 250ug 肌
二线医生:
三线医生、四线医生、 水囊）、检查胎盘胎膜 一线医生:
是否凝固
丿
完整性（必要时手剥胎 盘
及清宫）、检查血液 呼救及汇报病情：助产 士 2（台下）、助产士
3、
止血：促宫缩（按摩子 宫）、检查软产道（必 要时缝合）、填塞（宫 腔填塞纱条、宫腔填塞 -容量复苏 :总补液量=失
协助二线/ 三线医生
注、缩宫素 10U+0.9%NS500ml 诊肝功和急诊生化）。
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患者头晕，面色苍白，出现烦躁，皮肤 湿冷，脉搏细数，脉压缩小时，产妇已处于休克早期。
出血量的估算
1.称重法：失血量（ml）=｛胎儿娩出后接血敷料湿重（g）— 接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重g/ml） 2.容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量 3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量 4.休克指数法（SI）：休克指数=脉率/ 收缩压（mmHg）， SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；SI=1.0~1.5时，失血量 约为全身血容量的20％~30％；1.5~2.0时，约为30％~50％； 若SI为2.0以上，重度休克
二级急救处理
1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因重线：出血量＞1500ml
三级急救处理
1、麻醉科协助治疗
2、重症监护室进行监护抢救 3、血液科医师协助抢救
4、团结协助、浴“血”奋战
产后出血的病因学处理
1
子宫收缩乏力
加强宫缩：
1）手法 2）宫缩剂 3）手术 4）宫腔填塞
产后出血
预防与处理指南
mo
概
述
• 发病率：12.8% • 与出血量测量有关
占孕产妇死亡首位的原因 贫血 感染 Sheehan’s综合征
定
义
是指胎儿娩出后24小时内失血；量超过 500ml,剖宫产时超过1000ml,是分娩期的 严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。
定
义
早期产后出血：
胎儿娩出后2h 出血≥400ml 剖宫产术中 出血≥500ml 胎儿娩出后24h 出血≥500ml
3
软 产 道 损 伤
②
损伤类型：
a、侧切伤口沿裂 b、阴道黏膜裂伤 c、宫颈裂伤 d、会阴裂伤I0 II0 III0
3
软 产 道 损 伤（3）
临床表现
a、胎儿娩出后即刻出现阴道出血 b、血鲜红色 处理措施： a、仔细检查 b、根据情况适当缝合
4
凝 血 功 能 障 碍
病 因：
产前即有凝血功能障碍
临床表现：
a、血不凝；b、不易止血
处理措施：
根据病因进行相应按内科处理
抢救方案
①
② ③
预警期
处理期 危重期
一级抢救方案
二级抢救方案
三级抢救方案
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、迅速建立两条畅通的静脉通道；
2、吸氧；
3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理
（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml
*上述方法可因不同的检测人员而仍有一定的误差
出血量的判别
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标 反映 失血 量的 重症 指标
(1)每分钟的失血量＞150ml (2)3h内出血超过血容量的50% (3)24h内出血量超过全身血容量总量
产后出血的预防
循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效 降低产后出血量和发生产后出血的危险度。
2
胎 盘 因 素
胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 --胎盘不剥离，宫缩乏力，出血 胎盘植入 , 胎盘完全粘连 --胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 --出血少或不出血 胎盘剥离后出血
处理措施：手取胎盘、宫缩剂、乙
醚麻醉下取 出、清 宫、手术切子宫
3
软 产 道 损 伤
①
损伤原因：
a、宫缩过强 b、产程进过快 c、胎儿过大 d、操作不当
具体内容包括：
（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿 全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后， 预防性应用缩宫素等
（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切 断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；
（3）胎盘娩出后按摩子宫等。
产后出血的“三级”抢救方案
根据产后出血量情况，将其分为：
预警期、处理期和危重期。
晚期产后出血：
胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)
病
因
宫缩乏力
胎盘因素
软产道损伤 凝血功能障碍
临床表现
胎儿娩出后立即发生阴道流血→→软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血→→胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血较多→→子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留； 阴道持续流血且血液不凝→→凝血功能障碍； 失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多→→隐匿性软产道裂 伤，如阴道血肿。