汽车行业典型的78个品质不良的案例分析
汽车行业典型质量管理案例分析课件
面对环保压力，汽车行业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ更加注重绿色生产和可持续发 展，推动质量管理向环保、节能、低碳的方向发展。
个性化与定制化质量管理
随着消费者需求的多样化，汽车行业将更加注重产品的个 性化和定制化，要求企业具备更强的灵活性和反应能力， 这也对质量管理提出了新的挑战。
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该事件对丰田公司的声誉和经营造成 了严重影响，并引发了消费者对丰田 汽车质量的质疑。
质量问题分析
加速器踏板和刹车系统存在安 全隐患，可能导致车辆失控或 事故。
问题的根源在于供应商的质量 控制不严格，以及丰田公司的 质量控制体系存在漏洞。
丰田公司的快速扩张导致其对 供应商的管理和控制不足，同 时公司的质量控制体系未能及 时跟上发展步伐。
汽车行业典型质量管 理案例分析课件
目 录
• 案例一：丰田汽车召回事件 • 案例二：大众汽车排放门事件 • 案例三：本田汽车机油门事件 • 案例四：特斯拉汽车质量问题分析 • 总结与启示
01
案例一：丰田汽车召回事件
事件背景
丰田汽车公司在2009年至2010年期 间，因为加速器踏板和刹车系统存在 安全隐患，在全球范围内召回了约 900万辆汽车。
市场竞争与质量管理的关系
市场竞争日益激烈，汽车企业更加注重产品质量和客户满意度，这 促使了质量管理在汽车行业中的地位日益重要。
国际化与质量管理的挑战
随着汽车行业的国际化发展，跨文化沟通、国际标准接轨等成为质 量管理的新挑战。
对企业质量管理的建议
强化全员参与
01
通过培训和激励机制，提高员工对质量管理的认识和参与度，
事件曝光后，大众汽车面临严重的公众信任危机和法律责任 风险。
汽车产品质量问题引发的损失赔偿案例剖析
汽车产品质量问题引发的损失赔偿案例剖析随着社会的发展，汽车已经成为人们生活中不可或缺的一部分。
然而，随着汽车产量的增加和竞争的加剧，汽车产品质量问题也逐渐暴露出来。
这些问题不仅给消费者造成了经济损失，还对汽车制造商的声誉造成了一定的影响。
本文将以几个真实的案例为例，剖析汽车产品质量问题引发的损失赔偿案例，并探讨如何解决这些问题。
案例一：制动系统故障导致车祸在某市区，一名消费者购买了一辆新的汽车。
然而，不久后，该车在行驶过程中突然制动失灵，导致一起严重的车祸。
消费者和其他受害者因此遭受了巨大的经济和身体损失。
在此案例中，消费者可以向汽车制造商提出损失赔偿的要求，因为汽车制造商应该保证其产品具备正常、安全的使用功能。
同时，制造商还应该为车祸的后果承担相应的责任。
案例二：发动机故障导致经济损失一名消费者购买了一辆新的豪华轿车，并按照制造商的规定进行了保养。
然而，不久后，发动机出现了严重故障，需要进行大修。
消费者不仅花费了大量的时间和金钱修复汽车，还因此错过了一些重要的商务会议，导致经济上的损失。
在这种情况下，消费者可以向制造商提出赔偿要求，因为发动机故障明显是产品质量问题造成的，制造商有责任承担相应的损失。
案例三：安全气囊故障导致伤亡安全气囊作为汽车上重要的安全装置，起着保护车上乘客生命安全的重要作用。
然而，有一些汽车制造商的安全气囊存在设计或制作上的缺陷。
当发生车祸时，这些安全气囊可能无法正常充气，导致乘客受伤甚至丧生。
在此案例中，消费者家属可以向汽车制造商提起诉讼，并要求赔偿医疗费用、丧葬费以及精神损失等各方面的损失。
对于制造商来说，他们应该对产品进行充分的测试和检查，并确保其具备良好的安全性能。
针对上述案例，我们可以看出汽车产品质量问题对消费者、厂商和整个社会都会带来一定的损失。
因此，如何预防和解决这些问题至关重要。
首先，汽车制造商应该注重产品质量，确保其符合相关的质量标准和法规。
他们应该加强对生产过程的管控，提高零部件的可靠性和稳定性，并严格执行产品质量检验和监督。
汽车零部件质量问题事例
汽车零部件质量问题事例在汽车制造过程中，质量问题是一个关键的方面。
不仅仅是整车的质量，汽车的零部件质量也非常重要。
零部件的质量问题不仅会导致汽车的性能下降，还可能对驾驶安全产生严重的影响。
以下是两个关于汽车零部件质量问题的实例：事例一：制动系统质量问题制动系统是汽车中最重要的安全零部件之一，而质量问题可能导致制动失灵，从而引发事故。
在2018年，某汽车制造商发布了一次召回通知，原因是部分车辆的制动系统存在质量问题。
这些车辆的制动盘和制动片之间的接触面积不均匀，导致制动力不稳定，从而增加了制动距离。
由于制动距离的增加，驾驶员可能无法及时停车，增加了发生事故的风险。
制动系统质量问题的解决需要更换制动盘和制动片，以确保制动系统的正常工作。
事例二：发动机故障引起的火灾发动机是汽车的核心部件，而发动机故障可能导致火灾发生。
在2019年，某汽车品牌的一款车型因为发动机故障而引发火灾。
经过调查，发现故障是由于某个零部件的设计缺陷导致的。
这个零部件在工作过程中会产生过多的热量，而汽车其他部件的绝缘性能不足，导致火灾的发生。
这起事故造成了车辆的损毁，甚至还有人员受伤。
为了解决这个问题，该汽车品牌对受影响的车辆进行了召回，并对零部件进行了重新设计和改进，以确保发动机的安全性和可靠性。
以上两个事例展示了汽车零部件质量问题的严重性。
这些问题不仅会影响车辆的性能和安全性，还可能导致严重的后果，如事故和火灾。
为了解决这些问题，汽车制造商需要加强质量控制，确保零部件的质量符合标准。
这包括对供应商进行严格的筛选和审核，建立质量管理体系，并加强对零部件的检测和测试。
此外，及时的召回和维修措施也是解决零部件质量问题的关键步骤，以防止事故的发生。
总之，汽车零部件质量问题是一个严重的问题，可能会对驾驶安全和车辆性能产生负面影响。
制动系统和发动机是汽车中最重要的零部件之一，因此它们的质量问题尤为重要。
汽车制造商需要加强质量控制和监管，确保零部件的质量符合标准，并及时采取召回和维修措施来解决问题，以保证汽车的安全和可靠性。
汽车维修服务质量问题的消费者维权案例分析
汽车维修服务质量问题的消费者维权案例分析随着汽车数量的不断增加，汽车维修服务质量问题已成为一种常见的消费者维权案例。
在本文中，我们将通过分析几起典型案例，探讨消费者在汽车维修服务质量问题上的权益和维权方式。
案例一：维修后问题多多案例描述：小张的汽车出现故障，他将车辆送至当地的一家汽车维修店进行维修。
然而，维修后不久，小张发现车辆仍存在相同问题，并且出现了新的故障。
分析：这个案例展示了一种常见的汽车维修服务质量问题，即维修后问题未得到解决。
按照《消费者权益保护法》，消费者有权要求维修店进行免费的重新维修或退还维修费用。
小张应该联系维修店，要求其重新维修并解决故障。
如果维修店拒绝配合，小张可以通过向消费者协会投诉或提起诉讼等方式进行维权。
案例二：超出约定费用案例描述：小王委托一家汽车维修店对其车辆进行保养，双方协商约定费用。
然而，在维修完成后，小王被要求支付超出约定费用的款项。
分析：这个案例涉及到维修店擅自增加维修费用的问题。
根据《消费者权益保护法》，维修店在维修过程中不得擅自增加费用。
小王可以要求维修店提供明细账单，并据此向维修店索要差额退款。
如果维修店仍然拒绝退款，小王可以向相关行政部门或消费者协会投诉，要求维修店承担相应的法律责任。
案例三：维修店资质问题案例描述：小李将车辆送至一家声称拥有高级维修人员的维修店进行维修，然而维修过程中出现了更严重的损坏，小李发现维修店并没有相应的资质。
分析：这个案例涉及到维修店的资质问题，给消费者带来了重大损失。
根据《消费者权益保护法》，维修店须向消费者提供真实有效的资质证明。
小李应该联系当地市场监管部门举报该维修店虚假宣传，并要求维修店进行赔偿。
另外，小李还可以考虑向公安机关报案，如果维修店涉嫌欺诈行为，相关责任人可能会面临法律惩处。
维权建议：1. 保留相关证据：在维修过程中，消费者应保留维修单据、维修录像、照片等相关证据，以备维权时使用。
2.了解相关法律：消费者应该熟悉《消费者权益保护法》以及相关的汽车维修服务质量标准，以便在遇到问题时能够准确维权。
16949质量事故案例
质量事故案例：供应商生产过程中的质量失控背景介绍：某汽车零部件供应商在生产汽车转向器万向节时，由于生产线操作人员疏忽、设备故障等原因，导致一批零部件质量不符合客户要求，引发了一次质量事故。
事故经过：该供应商在生产过程中，生产线操作人员未能严格按照工艺流程进行操作，导致部分万向节部件产生错位、变形等质量问题。
同时，由于设备故障，部分生产线未能正常运行，影响了生产效率。
这些因素共同导致了这批零部件的质量失控。
质量事故的影响：该质量事故给客户带来了很大的损失，客户不得不重新采购其他供应商的产品，导致交货周期延长，影响了客户的生产计划。
同时，该供应商也遭受了信誉损失，客户对其信任度降低，可能会影响到未来的合作机会。
此外，该供应商还需要承担额外的质量检测费用和客户索赔费用等经济损失。
原因分析：经过调查分析，该质量事故的原因主要包括以下几点：1. 生产线操作人员疏忽，未按工艺流程进行操作，导致部分部件产生错位、变形等质量问题。
2. 设备故障，部分生产线未能正常运行，影响了生产效率。
3. 质量管理体系不完善，未能及时发现和纠正生产过程中的问题。
改进措施：为了防止类似质量事故的发生，该供应商采取了以下改进措施：1. 加强员工培训，提高员工的质量意识和操作技能。
2. 定期检查设备，及时维修和更换故障设备。
3. 完善质量管理体系，加强质量检测和过程控制，确保生产过程的质量稳定。
4. 建立质量追溯系统，对生产过程中的问题进行及时发现和整改。
经验教训：该质量事故给我们带来了深刻的教训，我们认识到以下几点：1. 质量是企业的生命线，必须高度重视产品质量，不能有丝毫疏忽。
2. 完善质量管理体系，加强质量检测和过程控制，确保生产过程的质量稳定。
3. 加强员工培训，提高员工的质量意识和操作技能，确保生产过程的规范化和标准化。
4. 建立应急预案和风险防范机制，对可能影响产品质量的问题进行及时预警和处置。
总之，这次质量事故给我们带来了很大的损失和教训。
品质管理汽车质量问题分析与解决方案
品质管理汽车质量问题分析与解决方案引言：汽车作为现代社会不可或缺的交通工具，其品质问题直接关系到消费者的安全和满意度。
然而，由于制造、设计、供应链等各个环节的复杂性，汽车品质管理中仍然存在一系列的挑战与问题。
本文将对当前汽车质量问题进行分析，并提出相应的解决方案，以期为汽车行业的技术改进和品质管理提供有益的参考。
一、汽车质量问题概述1.1 生产工艺不合理导致的问题在汽车制造过程中，如果生产工艺不合理或者工艺控制不严，会导致各类质量问题的出现，如焊接不牢固、切割不精准等。
这些问题会直接影响汽车的性能和安全性。
1.2 零部件质量问题汽车的质量不仅仅取决于整车的制造过程，零部件的品质也至关重要。
然而，由于一些供应商的不规范操作或者低劣材料的使用，零部件的质量问题时有发生。
二、提升汽车品质的解决方案2.1 强化供应链管理建立一个高效而可靠的供应链管理系统对于汽车品质提升至关重要。
汽车制造企业应该与供应商保持密切合作，共同建立质量管理体系，确保供应的零部件符合相关标准和要求。
2.2 加强设计过程的管控汽车设计阶段的质量控制是提升汽车品质的基石。
引入先进的设计工具和技术，加强对设计过程的管控，确保设计的准确性和合理性。
同时，开展充分的模拟和实验验证，减少设计上的缺陷和错误。
2.3 引入先进的制造技术采用先进的制造技术和设备，提高生产效率和质量稳定性。
自动化生产线和机器人技术的应用，可以降低人为因素对生产过程产生的质量问题。
同时，建立严格的工艺控制和监测机制，保证产品质量的一致性和可追溯性。
2.4 加强质量管理与监控建立完善的质量管理体系，包括质量监控、质量评估和质量改进等方面。
通过对关键质量指标的监控和分析，及时发现潜在问题并制定相应的改进措施，确保产品的一致性和可靠性。
三、案例分析：特斯拉汽车特斯拉作为一家自主品牌电动汽车制造商，其品质管理在行业内树立了良好的典范。
通过案例分析特斯拉汽车的相关经验，我们可以得到以下启示：3.1 全面质量控制特斯拉始终将质量作为企业的核心竞争力，并将其融入到整个生产过程中。
几起质量事件案例分析
几起质量事件案例分析质量事件是指产品或服务存在缺陷或出现问题，给消费者带来损失或安全隐患的事件。
以下是几起重要的质量事件案例，并进行分析。
案例一：奔驰汽车召回事件（2024年）事件经过：2024年6月，奔驰汽车宣布召回全球36,000辆C级和E 级轿车，原因是由于有一些车辆在发动机启动时可能存在“火焰蔓延”的问题。
这一问题可能导致发动机无法启动、发动机停机、甚至失去车辆控制。
奔驰宣布免费更换受影响车辆的电源管理软件，以解决这一问题。
分析：奔驰作为豪华汽车品牌，以高品质和安全性而闻名。
这次召回事件对奔驰的品牌形象造成了一定的负面影响。
但奔驰在事件发生后迅速采取了召回措施，并提供了免费修复服务，显示了其对消费者的责任感和诚信。
这一事件也提醒了汽车制造商加强质量控制，确保产品的安全性。
案例二：乳制品含有三聚氰胺（2024年）事件经过：2024年，中国玛氏乳业和三鹿乳业相继被曝光其乳制品中检出了含有三聚氰胺的问题。
三聚氰胺是一种有毒化学物质，长期摄入会对婴儿的肾功能产生严重损害。
此次事件引起了国内外广泛的关注和愤慨，严重影响了中国乳制品行业的信誉。
分析：这一事件暴露了中国食品行业在质量控制方面的薄弱环节，包括食品安全监管、企业自律和法律制度等。
乳制品企业在为了追求利润最大化而忽视了质量控制，对消费者健康安全负有不可推卸的责任。
这次事件促使了中国政府对食品安全问题进行了全面整顿和改善，并加强了对食品企业的监管。
案例三：波音737MAX事故（2024年至今）事件经过：波音公司2024年推出的新机型737MAX在短时间内发生了两起空难事件，分别是印度尼西亚狮航JT610航班和埃塞俄比亚航空ET302航班。
事故原因被认定为飞机的自动驾驶系统（MCAS）故障，导致飞机在起飞阶段出现不受控制的俯冲。
分析：波音737MAX事故引发了公众对飞机安全性的担忧和质疑，也对波音公司的声誉造成了严重的冲击。
事故发生后，波音公司被指控在设计、认证和维护方面存在疏漏和不透明。
汽车产品缺陷案例分析
汽车产品缺陷案例分析【名称】汽车产品缺陷案例分析【一、案例介绍】近年来，汽车产业的快速发展使得我们的生活变得更加方便和舒适，但与此同时，汽车产品的质量问题也频频曝光。
本文将以某汽车品牌的A车型为例，对汽车产品缺陷案例进行分析，以便更好地了解汽车产品存在的问题和应对措施。
【二、缺陷情况】A车型是一款中级轿车，上市后受到了广大消费者的热烈关注。
然而，随着时间的推移，一些缺陷问题逐渐浮出水面，引发了公众的担忧。
1. 制动系统故障：部分车辆在行驶过程中出现制动失效的情况，给驾驶者和乘客带来了极大的安全隐患；2. 空气悬挂系统异常：部分车辆行驶时，空气悬挂系统无故失灵，导致悬挂异常，行驶稳定性降低；3. 动力传动故障：部分车辆在启动或加速时出现异响、闯挡等问题，严重影响了驾驶者的驾驶体验和信心。
【三、问题分析】针对A车型的缺陷问题，我们从技术、制度和管理等方面进行分析，以帮助汽车企业更好地应对类似问题。
1. 技术问题：制动系统故障可能与制动液泵、刹车盘等部件质量有关，需加强关键零部件的质量管控和评估；2. 制度问题：一些汽车企业在产品研发和生产过程中可能存在压缩成本、缺乏标准化流程等制度问题，导致产品质量不稳定；3. 管理问题：动力传动故障可能与生产工艺、人员培训等管理方面存在问题，需加强对生产线的全面管理和人力资源培养。
【四、解决方案】针对A车型缺陷问题，我们提出以下解决方案，以帮助企业改进产品质量和维护消费者权益。
1. 技术改进：加强零部件质量管控，建立健全的质量评估体系，确保每一批零部件都符合国家标准和企业要求；2. 制度优化：加强产品研发和生产过程的标准化流程，强化对产品质量的全过程管控，确保每一步都能符合要求；3. 管理升级：改进生产工艺，完善人员培训计划，提高员工技术水平和质量意识，加强对生产线的管理和监督。
【五、问题应对】对于已经购买A车型的消费者，企业需要积极应对，保障消费者的合法权益。
1. 召回维修：对存在严重安全隐患的车辆，及时召回进行维修或更换相关部件，以确保消费者的使用安全；2. 服务承诺：持续加强售后服务，提供优质的服务，赢取消费者的信任和口碑；3. 消费者教育：加大对消费者的教育力度，提高他们对汽车质量的认知和了解，引导他们选择安全可靠的汽车产品。
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汽车行业典型的78个品质不良的案例分析目录:N0.1 品管的标准不能从开发部门提供N0.2 要让作业者充分知道作业的目的N0.3 什么是首件N0.4 什么才是真正的保证品质N0.5 什么才算是批号管理N0.6 产品不能没有鉴定时间N0.7 没有统计管理就不能做好品质N0.8 返修品的品质要重新全数确认及检验N0.9 诚实是品质管理人员最基本的素质要求N0.10 与供应商保持互利的关系是保证外协品质的前提N0.11 不能让一线的检验人员判断是否可以让步接受N0.12 如果某项检测就只有某个特定的人能够完成是非常危险N0.13 及时确认是非常重要的N0.14 仅仅依靠人员的经验来进行改善是非常危险的N0.15 导入外协厂并不能仅仅确认其品质管理系统N0.16 有效验证才能保证品质N0.17 检测设备的精度非常重要N0.18 检验设备也会“制造”不良品N0.19 与顾客充分进行沟通也是品质管理的一部分N0.20 没有完善的品质标准如何管理品质N0.21 要注意到改善的本质N0.22 只有纠正措施而没有预防措施不是品质改善的实质N0.23 分件不进行检验而检验总成件可以吗？N0.24 检验记录不容随便更改N0.25 不能忽略隐藏质量损失成本N0.26 随机抽样是保证检验品质的前提N0.27 我们的检验标准应高于顾客的需求N0.28 最好的企业也会有品质很差的生产线N0.29 就算是沿用件的品质特性也应该确认N0.30 作业者总是容易偷懒的N0.31 品质管理需要高层管理人员的支持N0.32 变化点不清的改善N0.33 随随便便就增加成本的改善N0.34 随便变更设计的改善N0.35 顾客的要求包含顾客未明确的需求N0.36 品质提升不仅仅是品管部门的事N0.37 检验怎么可以被动进行N0.38 生产线变更产品要重新验证N0.39 一味追求多功能导致品质问题N0.40 不考虑配合性就一定会发生问题N0.41 品质问题的处理应该分层次对待N0.42 产品的品质管理要追溯到最源头N0.43 要让自己的外协厂商深刻了解到其供应产品的特性N0.44 主管不一定强于作业人员N0.45 最简单的作业也可能出现最致命的品质问题N0.46 品质问题总是发生在异常时期N0.47 没有明确的确认项目是无法管理好品质的N0.48 要充分考虑顾客的特殊性使用N0.48 没有决策信息，总经理也不行N0.49 完全依照别人的设计惹的祸N0.50 很多时候统计平均数是毫无意义的N0.51 首件成为不良品N0.52 半成品成为不良品N0.53 末件成为不良品N0.54 应从整体面去考虑问题N0.55 定期性检验也会出现问题N0.56 难道是顾客惹的祸N0.57 不良的习惯会变成自然N0.58 自己的标准应严于顾客的要求N0.59 与供应商的约定应要有可操作性N0.60 一次的让步接受造成了永久性的不良流出N0.61 谁来负责设计造成的品质问题N0.62 被统计资料迷惑了N0.63 不要让质量记录成为累赘N0.64 无科学数据的改善对策N0.65 对外品质的窗口应只有一个N0.66 已偏概全的问题点改善N0.67 利用检查治具来进行校正N0.68 不能允许有不良率N0.69 遵守当地法律、法规规定是产品品质标准的首要前提N0.70 进料检验无法检验的项目尤其要注意N0.71 员工安全也是品质管理的一个重点N0.72 问题点对策要依据数据进行N0.73 符合当地需求是才能保证良好的品质N0.74 检测设备在使用前要先确认其有效性N0.75 依靠作业人员的注意力去保证品质是非常不可靠的N0.76 仅仅依靠检验来杜绝不良是最低级的错误N0.77 顾客是不会管你家的标准及规格N0.78 对每一个分件都要认真确认78个失败前记：每一个失败都是迈向成功的一步，因为至少我们知道了一个错误的想法！N0.1 品管的标准不能从开发部门提供[案例说明]：A厂是一家专业的汽车天窗生产厂商， A厂内部在积极推行零不良的策略，可以说其推行的方法也是非常的成功的。
因此一直以来，其产品的质量都是非常可靠。
但是，近期却发生了一起因天窗的一个分件漏装，造成汽车整批不良的严重事件,A厂也因此蒙受巨大的经济损失。
[原因分析]：不良现象：天窗的一个分件漏装，造成汽车整批不良的严重事件一次因：生产人员未组装该分件，品管人员也未检查出二次因：生产作业标准中无装该分件的要求，品管检查标准中也无该分件检查的要求三次因：开发提供的生产作业标准中无装该分件的要求，开发的提供的检查标准中也无该分件检查的要求。
四次因：开发部门对汽车厂提供的图纸理解错误，漏失该分件，造成提供给生产的作业标准，品管的检查标准均无该分件的要求。
五次因：A厂的品质管理体系存在问题，生产标准及检查标准均由开发部门进行转换及提供，当开发单位作业疏忽的时候，品管部门无法进行有效的再确认。
[预防措施]：更改“新产品开发确认程序”，业务部门入手顾客的需求的后，将顾客的需求（图纸、样件、标准等）分别同时提供开发部门及品管部门，由开发部门进行开发，并提供作业标准给生产部门，同时也提供参考版的检查标准给品管部门。
而品管部门依据业务部门提供的顾客需求，制定临时检查标准后，再比较生产标准及开发部门提供的参考版检查标准，综合得出[案例反省]：这个案例说明，但一个厂的品质管理体系存在问题的时候，不良一定会发生，只是迟早的问题。
在一个品管体系中，某个部门完成一个步骤、某项工作完成后，必须有另一个单位进行确认。
管理系统中，有再确认的功能，才能有效的减少因某个部门的疏忽造成具体的损失；同时如果一个品质管理系统不是开放的平台，不允许各个单位的质疑、不允许交流、不允许检讨，那也是非常危险的系统。
N0.2 要让作业者充分知道作业的目的[案例说明]：A厂是一家专业的冲压件及喷涂件生产厂商,在其生产的B产品的喷涂作业标准中规定：喷涂B产品的时候，作业员必须用纸张盖住B产品的螺栓孔，然后才能进行喷涂作业。
这项作业工程连续换了几位作业人员，都非常遵守该项作业。
然而，等到C作业员上岗时，C作业调查发现，就算螺栓孔被喷涂后，也不影响螺栓的装配。
因此，C作业员提出改善提案，将“喷涂前需用纸张盖住B产品的螺栓孔”这个工序取消了，这个节省作业时间的改善提案很快就通过了。
可是，就在改善提案实施后的一个月，却发生了多起因B产品不良引起的电路接通不良的产品故障。
经调查确认, B产品的螺栓孔在总成品上还要起到导通电路的作业。
[原因分析]：不良现象：电路接通不良一次因：B产品的螺栓孔被喷涂后，无法进行导通。
二次因：作业人员提改善提案，取消“喷涂前需用纸张盖住B产品的螺栓孔”工序。
三次因：作业人员及改善提案核准部门没有认识到B产品的螺栓孔的在总成产品上的作用。
四次因：“B产品的螺栓孔在总成产品上的作用”在作业标准及检查标准上都未明确标识，“B产品的螺栓孔在总成品上还要起到导通电路的作业”这有效信息无法进行传承。
五次因：A厂没有意识到要让作业者充分知道作业的目的，需要达成这个目的还需要在作业标准及检查标准上都未明确标识[预防措施]：更改“新产品开发确认程序”，业务部门入手顾客的需求的后，将顾客的需求（图纸、样件、标准等）分别同时提供开发部门及品管部门，由开发部门进行开发，并提供作业标准给生产部门，同时也提供参考版的检查标准给品管部门。
而品管部门依据业务部门提供的顾客需求，制定临时检查标准后，再比较生产标准及开发部门提供的参考版检查标准，综合得出正式检查标准。
[案例反省]：品质管理中，不能单纯的让检查者或者作业者简单的重复某些动作，而不告诉他们作业的目的。
在一定程度上，让检查者或者作业者知道他们作业的目的，能更好提高他们工作中的积极性，并让他们知道自己所做工作的价值。
N0.3 什么是首件[案例说明]：A厂是专业的汽车车架生产厂商。
近期，其生产的一批车架因为焊接问题，导致车架断裂的严重质量事故。
经过调查确认，是焊接的时候电压偏低致使焊接熔入深度不足。
但是调查生产当日的首件检查记录、焊接设备电压确认表发现都没有问题。
再继续分析当日生产的所有产品及当日的其它异常事项。
发现生产当日中间因A厂的变压器烧毁，A厂曾经停电1小时，停电后再生产的车架全部出现了焊接问题。
而当日生产的人员认为首件已经检查过了、焊接设备也已经点检过，在停电后就没有再进行了。
[原因分析]：不良现象：车架断裂一次因：焊接熔入深度不足致使焊接不良二次因：设备的电压不足，而A厂的生产人员没有确认到三次因：A厂的生产人员没有进行停电后的首件检查及设备电压确认四次因：A厂的生产人员认为首件只是当日生产的第一件，没有认知到停电生产的第一件也应该是首件，也应该首件检查和设备点检五次因：A厂对“什幺称为首件”认知不足[预防措施]：立即在工厂内宣传、教育、张贴“什幺称为首件”如下：*每日开机后之首件 *换件生产后首件*机器故障修护之首件 *模治具修护或调整后之首件*品质问题点对策后之首件 *作业人员更换后之首件*作业条件重新设定后之首件 *停电后之首件*收工前之首件[案例反省]：进行首件检查的目的就是为了确认刚开始生产时的人、机、料、法是否符合设定的标准。
当人、机、料、法有变化的时候，就应该重新进行确认。
这样才能保证生产的一致性。
N0.4 什么才是真正的保证品质[案例说明]：A厂是专业的汽车发动机生产厂商。
但是最近，其长期供货的汽车整车厂商放弃了和他进行合作的关系。
A厂的品管经理在提供给汽车整车厂的争取订单的联络函上说明：A厂生产的发动机虽然目前存在许多问题点，但是其价格却是非常的低。
因此其性价比是非常好的。
另外，A厂的品质保证能力做得非常好，A厂在最开始供货的时候，就保证产品实现三包，并保证发生问题点的时候，马上解决问题点……。
然而汽车整车厂商回复函上说：A厂的发动机汽品质一直都无法稳定，却A厂没有保证能力保证产品不出质量问题，仅仅保证发生问题后再进行处理是远远不够的。
[原因分析]：不良现象：A厂长期供货的汽车整车厂商放弃了和他进行合作的关系一次因：A厂的发动机品质无法稳定二次因：A厂没有能力保证产品不出质量问题，仅仅在发生问题后保证进行处理三次因：A厂认为产品保证三包就可以了，无需保证不发生问题四次因：A厂的没有意识到产品应保证不发生问题，要想到预防问题点的发生；而不是保证发生问题后进行处理五次因：A厂质量意识不够，对“什幺才是真正的保证品质”认知不足[预防措施]：立即停止所谓三包的错误想法,要求工厂内所有人都要树立应保证产品不出任何品质问题的想法，并提出一系列措施来达成这个目标。
[案例反省]：在80年代流行的所谓三包，目前已经证明无法满足顾客越来越严苛的需求。
如何保证产品不出问题，才是生产者应该考虑的，并必须用必要的措施去保证。