护理文件书写规范 ppt课件
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2024版年度护理文书书写规范新课件
26
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
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持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
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审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
最新护理文书书写规范ppt课件
8
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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22
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
护理文书书写制度ppt课件
基本要求
• 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱 的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后， 每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如 有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档 护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于 非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。
3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格
填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分 （2）手术 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
护理文书书写规范
护理文书发生纠纷常见的原因
• 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。
• 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问 题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。 特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时 应答。
❖ 日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 ❖ 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计
量单位。 ❖ 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师
多沟通和交流。
护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科 别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病 历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期 和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理文件书写标准PPT课件
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四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理文件书写PPT
量、注入体内得液体、药物等;出量包括:尿量、呕吐 量、大便(稀便)及各种引流液等。
总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时得
18 以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,
记为“12h 800”。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kg计数。
连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。
三、体温单
“体温”得记录
7
高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得得体温绘 制在降温前体温得同一纵格内,以红圈 “○”表示,并
用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体
温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之
体
间线上,下一次体温与上升体温相连线。
温
呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两
个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应
时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
5
内容相遇时,可移向右侧格中填写。(如病人转入时间
为15时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内)
“体温”得记录
6
将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“×”表 示,要求清楚,大小规整一致(占小格得1/2),口温以蓝
“○ ”表示,肛温以蓝“ ● ”表示,相邻体温以蓝线相
五、护理记录单
适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监
总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时得
18 以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,
记为“12h 800”。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以kg计数。
连,连线直、粗细相等,不间断、不漏项。
三、体温单
“体温”得记录
7
高热采取降温措施,30分钟后测体温,测得得体温绘 制在降温前体温得同一纵格内,以红圈 “○”表示,并
用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体
温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两格之
体
间线上,下一次体温与上升体温相连线。
温
呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两
个小格,除手术、请假不写时间,其余均应写出相应
时间,具体到分钟,记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
5
内容相遇时,可移向右侧格中填写。(如病人转入时间
为15时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内)
“体温”得记录
6
将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝“×”表 示,要求清楚,大小规整一致(占小格得1/2),口温以蓝
“○ ”表示,肛温以蓝“ ● ”表示,相邻体温以蓝线相
五、护理记录单
适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监
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改为每日一次， 2pm 一般成人每天2pm测体温、脉搏一次。
8
三测单的书写规范
体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○”
9
三测单的书写规范
体温在39℃以上者 ➢ 每天测6次体温 成人体温在37.5℃- 38.9℃ ➢ 每日测四次： 6am、10 am、2pm、10pm ➢ 体温恢复正常连续测三天日四次体温后，
2
护理文件的内容
体温单 医嘱单 手术护理记录 首次护理评估单 护理记录 一般患者护理记录
---手术科室护理记录单 危重患者护理记录 ---ICU护理记录单
3
规范书写的重要性
完整、客观的记录，为举证提供了法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 为观察病情、实施护理措施做出提示 积累护理科研资料 规范护士行为，提高护理质量，保障护理安全 提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治
能自理的患者 ➢ 生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者
17
危重患者护理记录
记录出入量：除记录量，还需将其颜色、 性质记录于病情栏内 日间小结在5pm 24小时总结在7am （用红笔上下划线标识， 签全名，然后记录在三测单上）
18
危重患者护理记录
病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施 及护理效果 eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸 入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄
22
一般患者护理记录
记录频次： 一般患者：至少3天记录1次 病情稳定的慢性病患者：至少7天记录1次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录
病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等 所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、效果 和健康宣教
23
常见问题
时间、内容不统一（手术、麻醉、出室） 医师、护士记录不统一 出入量不准确或计算有误 病情记录针对性不强，不能反映病情变化 采取护理措施后，不记录效果，记录不连
护理文件书写规范
耳鼻咽喉-头颈外科 2013-9-12
1
现状
统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。 护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与
否的重要依据 与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允
许申请人复制的，是重要的法律证据。 在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，
而承担相应的法律责任
19
危重患者护理记录
记录频次 要求日间至少1小时记录1次，夜间至少2小 时记录1次，另外病情变化时，随时记录
20
一般患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院 期间护理过程的客观记录
21
一般患者护理记录
记录要求
➢ 记录者：已注册护士 ➢ 记录对象：一般住院患者 ➢ 记录时间：住院期间 ➢ 记录内容：护理过程的客观记录
5
书写要求
使用蓝黑或碳素墨水 使用中文书写和医学术语，通用外文缩写 书写错误处，用双线在错字上标识，签署
全名。不得刮、粘、涂改。 实习、试用护士书写的护理文件应当经过
本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名
6
书写要求
进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辨
抢救记录应在6小时内据实补记，并加以注 明
书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效 医嘱执行单上签全名，标明执行时间
7
三测单的书写规范
血压、体重：常规入院测量并记录，无法 称重者首次填写“平车”，之后填写“卧
新 床入”院病人、手术后病人 ➢ 每日测4次T、P ➢ 时间：6am、10 am、2pm、10pm ➢ 连测3天（入院当天算一天）正常，第四天
1/E： 灌肠后大便一次， 0/E： 灌肠后无大便排出 11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次
13
对请假离院病人
经医生批准且医生在病程中有记录，并履 行相应手续后，由护士在体温单上备注栏 用蓝黑墨水或碳素墨水注明”请假“
病人请假离院期间体温单上不做任何记录
14
对擅自离院病人
凡未经医生批准，或未履行相应后续而擅 自离院者，护士不得在体温单上做任何注 解和记录，也不得编造各项数值
对擅自离院者，护士需在护理记录单上注 明“病人未经同意，于**年**月**日**时间 擅自离院，已报告当班医生或护士长、科 主任等”
15
护理记录的书写规范
危重患者护理记录 一般患者护理记录
16
危重患者护理记录
记录时间应具体到分钟 记录者为已注册护士 记录对象：
➢ 医生开具医嘱：病危、病重 ➢ 病情危重随时需要抢救的患者 ➢ 重症病、各类大手术后尚需严格卧床休息以及生活不
（诊断）收入我科住院治疗。患者于*时*分（方
式）入院，专科检查：（异常情况+阳性体征）。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完
成入院宣教。
护士签全名
26
常见护理记录书写格式
入院后第2天
患者一般情况，心电图、B超、实验室相关
检查情况是否完善、治疗情况及有无不良
反应。
护士签全名
入院后第3天
患者病情观察，饮食指导、早期功能锻炼、 并发症的预防措施。 护士签全名
改为每日测一次体温
10
三测单的书写规范
物理降温
体温未测：不画不连，在护理记录单上反映
11
三测单的书写规范
（需脉搏心率同测、同划）心率以“○”表示， 用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线 连接。
12
三测单的书写规范
大便次数
➢24h记录一次前一日的大便次数 ➢未解大便用“0”表示, 大便失禁用“※”表示 ➢灌肠符号以“E”表示：
提供证据
4
书写原则
客观：病人所患疾病真实反映出来的内容 真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描
述，真实地记录 准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，
尤其病人的主诉 及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性 完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，
记录连续不留空白，每项记录后签全名
贯
24
护理记录书写与护理内容的关系
记录不规范、格式不合要求、照搬医生病 历，疏忽了护理本身的职责内容，具体能 体现的护理活动很少
记录的重点应放在护理措施、健康宣教方 面，而非治疗方案等
25
常见护理记录书写格式
新入：
T * ℃ P * 次/分 R * 次/分 BP */* mmHg
患者**性，**岁，因（主诉）于今日经门诊以
8
三测单的书写规范
体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○”
9
三测单的书写规范
体温在39℃以上者 ➢ 每天测6次体温 成人体温在37.5℃- 38.9℃ ➢ 每日测四次： 6am、10 am、2pm、10pm ➢ 体温恢复正常连续测三天日四次体温后，
2
护理文件的内容
体温单 医嘱单 手术护理记录 首次护理评估单 护理记录 一般患者护理记录
---手术科室护理记录单 危重患者护理记录 ---ICU护理记录单
3
规范书写的重要性
完整、客观的记录，为举证提供了法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 为观察病情、实施护理措施做出提示 积累护理科研资料 规范护士行为，提高护理质量，保障护理安全 提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治
能自理的患者 ➢ 生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者
17
危重患者护理记录
记录出入量：除记录量，还需将其颜色、 性质记录于病情栏内 日间小结在5pm 24小时总结在7am （用红笔上下划线标识， 签全名，然后记录在三测单上）
18
危重患者护理记录
病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施 及护理效果 eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸 入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄
22
一般患者护理记录
记录频次： 一般患者：至少3天记录1次 病情稳定的慢性病患者：至少7天记录1次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录
病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等 所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、效果 和健康宣教
23
常见问题
时间、内容不统一（手术、麻醉、出室） 医师、护士记录不统一 出入量不准确或计算有误 病情记录针对性不强，不能反映病情变化 采取护理措施后，不记录效果，记录不连
护理文件书写规范
耳鼻咽喉-头颈外科 2013-9-12
1
现状
统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。 护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与
否的重要依据 与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允
许申请人复制的，是重要的法律证据。 在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，
而承担相应的法律责任
19
危重患者护理记录
记录频次 要求日间至少1小时记录1次，夜间至少2小 时记录1次，另外病情变化时，随时记录
20
一般患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院 期间护理过程的客观记录
21
一般患者护理记录
记录要求
➢ 记录者：已注册护士 ➢ 记录对象：一般住院患者 ➢ 记录时间：住院期间 ➢ 记录内容：护理过程的客观记录
5
书写要求
使用蓝黑或碳素墨水 使用中文书写和医学术语，通用外文缩写 书写错误处，用双线在错字上标识，签署
全名。不得刮、粘、涂改。 实习、试用护士书写的护理文件应当经过
本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名
6
书写要求
进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辨
抢救记录应在6小时内据实补记，并加以注 明
书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效 医嘱执行单上签全名，标明执行时间
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三测单的书写规范
血压、体重：常规入院测量并记录，无法 称重者首次填写“平车”，之后填写“卧
新 床入”院病人、手术后病人 ➢ 每日测4次T、P ➢ 时间：6am、10 am、2pm、10pm ➢ 连测3天（入院当天算一天）正常，第四天
1/E： 灌肠后大便一次， 0/E： 灌肠后无大便排出 11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次
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对请假离院病人
经医生批准且医生在病程中有记录，并履 行相应手续后，由护士在体温单上备注栏 用蓝黑墨水或碳素墨水注明”请假“
病人请假离院期间体温单上不做任何记录
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对擅自离院病人
凡未经医生批准，或未履行相应后续而擅 自离院者，护士不得在体温单上做任何注 解和记录，也不得编造各项数值
对擅自离院者，护士需在护理记录单上注 明“病人未经同意，于**年**月**日**时间 擅自离院，已报告当班医生或护士长、科 主任等”
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护理记录的书写规范
危重患者护理记录 一般患者护理记录
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危重患者护理记录
记录时间应具体到分钟 记录者为已注册护士 记录对象：
➢ 医生开具医嘱：病危、病重 ➢ 病情危重随时需要抢救的患者 ➢ 重症病、各类大手术后尚需严格卧床休息以及生活不
（诊断）收入我科住院治疗。患者于*时*分（方
式）入院，专科检查：（异常情况+阳性体征）。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完
成入院宣教。
护士签全名
26
常见护理记录书写格式
入院后第2天
患者一般情况，心电图、B超、实验室相关
检查情况是否完善、治疗情况及有无不良
反应。
护士签全名
入院后第3天
患者病情观察，饮食指导、早期功能锻炼、 并发症的预防措施。 护士签全名
改为每日测一次体温
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三测单的书写规范
物理降温
体温未测：不画不连，在护理记录单上反映
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三测单的书写规范
（需脉搏心率同测、同划）心率以“○”表示， 用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线 连接。
12
三测单的书写规范
大便次数
➢24h记录一次前一日的大便次数 ➢未解大便用“0”表示, 大便失禁用“※”表示 ➢灌肠符号以“E”表示：
提供证据
4
书写原则
客观：病人所患疾病真实反映出来的内容 真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描
述，真实地记录 准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，
尤其病人的主诉 及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性 完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，
记录连续不留空白，每项记录后签全名
贯
24
护理记录书写与护理内容的关系
记录不规范、格式不合要求、照搬医生病 历，疏忽了护理本身的职责内容，具体能 体现的护理活动很少
记录的重点应放在护理措施、健康宣教方 面，而非治疗方案等
25
常见护理记录书写格式
新入：
T * ℃ P * 次/分 R * 次/分 BP */* mmHg
患者**性，**岁，因（主诉）于今日经门诊以