护理文书书写规范 PPT

02、体温单书写格式及内容要求
李四
2017.2.8
外二科
9床
入
院
时 间
x
o
0
2/E
12/E
3/2E
*/E
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
*
眉栏
体温 脉搏 呼吸栏
03、护理记录单书写格式及内容要求
一、护理记录单
（一）一般患者护理记录单：是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护 理观察、各种护理措施等的客观动态记录。
1、书写要求 • 准确记录日期和时间。 • 记录生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，均按护理级别进行记录。分娩、全麻、硬膜外
麻醉、腰硬联合麻醉术后2h内至少每30min测量并记录一次生命体征。 • 记录基础护理均按医嘱、护嘱在相对应的护理措施栏内用“√”表示。 • 病情观察、护理措施及效果重点描述患者病情的客观动态变化。记录护理措施、实施效果、
2、书写要求 • 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 • 时间记录.为“年-月-日”，具体到分钟。 • 生命体征记录。根据医嘱要求准确填写，神志记录为清醒用符号“√”表示、嗜睡用符号
“△”表示、意识模糊用符号“±”表示、昏睡用符号“+”表示、浅昏迷用符号“++”表示 、深昏迷用符号“+++”表示。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为 “mm”；对光反射用符号记录，灵敏用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示。 • 出入量记录：出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等，同时应观察 其颜色及性状并记录于病情栏内；入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等 ，（需要记量的均应转抄在体温单上）
主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药等情况。 • 患者新入、抢救、手术、分娩应在首次或当日开始时简述病情、处理经过及效果。手术患者
应记录相应的术前准备，术后安返病房的时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、意识状态 、体位、皮肤情况、伤口敷料情况，留置引流管的患者记录引流液颜色、性质和量，观察记 录的内容和频率以护理级别来确定。 • 患者接受特殊检查应有相应的记录内容。 • 新入院患者当天每班必须记录一次病情及治疗护理情况，白班17:00、夜班07:00记录病情小 结。 • 每次记录或巡视后签全名。 • 一般患者护理记录与危重患者护理记录需转换时，在护理记录中说明病情加重或者好转。一 级护理转二级护理，也应在护理记录中说明病情情况。病危患者护理记录每2h一次。
位、皮肤情况、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情动 态变化。 • 皮肤记录。皮肤情况在相应栏“1”完好、“2”潮红、“3”压疮、表示，后两者要评估皮肤 面积，单位为cm×cm或者cm×cm×cm 。 • 患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记 录完整、及时、准确，并签全名 • 液体出入总量：应于下午17:00做白班小结，在小结量的格子下用红笔画两横线；至次晨7:00 做24小时总结，在其总量的格子下用红笔画两横线。 • 新入院或手术病人需要记出入量，但记录的出入量时间不足12小时或24小时，在出入量记录 单上实时记录其出入量和时间。 • 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
03、护理记录单书写格式及内容要求
（二）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对危重患者从入院到出院期间护理工作全 过程的客观的动态记录。
1、书写内容
• 记录对象 特级护理、一级护理报病危的患者,需记录出入量，观察瞳孔患者。 • 记录内容
眉栏内容包括：科别、姓名、床号、性别、年龄、住院号、护理级别、入院诊断。 项目内容包括：日期、时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、 护士签名等。
03、护理记录单书写格式及内容要求
二、手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在 手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄 、床号、住院号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 、手术器械护士和巡回护士签名等。 （一）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得 漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。 （二）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号 、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、 各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。 （三）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由 巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝 合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
03、护理记录单书写格式及内容要求
• 基础护理措施记录。根据医嘱按时完成记录，在相应栏目下打“√”。病情巡视按护理级别 的要求进行。
• 病情观察、护理措施及效果记录。要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施 效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
• 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应的内容记录。 • 记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、体
护理文书书写规范
目 录
01
护理文书书写基本要求
02 体温单书写格式及内容要求
03 护理记录单书写格式及内容要求
04 病室交班报告书写格式及内容要求
05 我院护理文书存在的问题
01、护理文书书写基本要求
一、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断 二。、打印后发现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保 持原记录清晰可辨 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可 使用外文。记录时间应为24小时制。 四、 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写。实习护士书写的护 理文书，应当经本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查下级医务人员书写病历的责任。修改时签全名，并保持原记录清楚、可辩。 六、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名。