内科呼吸护理记录单
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
NICU护理记录单
吸吮力：强√ 弱+ 不能吸吮++
前囟：平软
NICU护理记录单
入院时间 吸氧 流量（L/min） 前囟 皮肤 第 脐部 已脱落 未脱落 页 特殊情况记录 护士签名
P d
面色：红润√青无++
脐部：干燥√潮湿+渗血++红肿有分泌物+++
弱+ 不能吸吮++
前囟：平软a
饱满b 凹陷c
呼吸情况：平稳√不规则+呼吸困难++
吸氧方式：持续鼻导管吸氧a 间断鼻导管吸氧b 面罩吸氧c NCPAP d 喂养方式：禁食a 人工喂养b 鼻饲c
面色：红润√青紫+苍
哭声：响亮a 尖叫b 嘶哑c 低弱d 针刺不哭e
脐部：干燥√潮湿+渗血++红
皮肤：正常1 黄染2（重度a 中度b 轻度c）紫绀3 苍白4 花斑纹5 苍黄6
NICU护理记录单
姓名： 日期 住院号 性别： 年龄： 科室： 床号： 诊断： 入量 出量 spo 2 R Bp 喂养 箱温/体温 P/HR 吸吮 呼吸情况 时间 （℃） (次/min) (次/min) % (mmHg) 内容 量（mL) 给药方式 内容 量（mL）颜色性状 反应 哭声 力 方式 种类 方式 吸氧
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图[文字可编辑]
![护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图[文字可编辑]](https://img.taocdn.com/s3/m/9a595260284ac850ac02425a.png)
Q2h翻身，雾化 Qd等），8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、 按内科常规护理，一级护理， 4、护理要点 5、医嘱要求观察内容 ，6、
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录 ：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（ T、 P、R、BP）有异常：记录规范： 报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察 **变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
2、（ 15分钟后记录一次） 输血途中无 不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次） **血（血液名称） 输完无不良反应。（有反应及时记 录）”。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予 **处理，护理措施、 观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1小时内。如 Q4h测血压护理记录描述：
颜色、性质等。 ? 每班应有交班小结； ? 病情需要的每班 小结出入量 ，大夜班护士每 24小时总结一次（ 7Am）
，并记录在体温单的相应栏内。 ? 24小时总结的出入量需用红双线标识。
体温单
? 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天， 病情（生命体征）稳定三天后每天1次。
? 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示 例： 2/6
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气促已两周，伴有低热、乏力等症状。
病史：患者有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药和降糖药物。
无手术史、过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹等病变。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音正常，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常。
7. 神经系统：患者神经系统检查无异常，肢体活动自如。
四、专科检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。
2. 肺功能检查：FEV1/FVC 70%，提示轻度气流受限。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
五、护理评估1. 生命体征：患者血压140/90mmHg，体温37.2℃，脉搏80次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血氧饱和度98%。
2. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10，疼痛部位位于胸骨后。
3. 氧气治疗：患者使用鼻导管给予氧气吸入，流量2L/min，血氧饱和度保持在95%以上。
4. 饮食评估：患者饮食习惯正常，无厌食、恶心、呕吐等症状，进食量适中。
5. 活动评估：患者行走能力一般，可自理日常生活活动，无卧床不起或活动受限。
6. 睡眠评估：患者睡眠质量良好，无入睡困难或多梦等问题。
7. 排便评估：患者排便正常，大便次数1次/天，形状正常，无便秘或腹泻症状。
8. 尿量评估：患者尿量正常，尿量约1000ml/天，无尿频、尿急、尿痛等症状。
9. 心理评估：患者情绪稳定，与家人交流良好，无焦虑或抑郁情绪。
六、护理诊断1. 呼吸困难相关于肺部疾病引起的气流受限。
护理记录分为内科护理记录单外科护理记录单妇产科护理记录单
护理记录分为内科护理记录单外科护理记录单妇产科护理记录单护理记录是医院或其他医疗机构中护理人员所填写的一种文件，用于记录患者的护理情况。
根据患者所接受的治疗科室的不同，护理记录分为内科护理记录单、外科护理记录单和妇产科护理记录单等不同类型。
以下将逐一介绍这三种类型的护理记录单。
内科护理记录单是用于记录患者在内科治疗期间的护理情况的文档。
它包括患者基本信息、入院记录、生活护理、病情观察、体征观察、用药观察、护理措施等内容。
在填写内科护理记录单时，护士要详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者的病情变化，记录患者的精神状态和日常生活活动情况。
护理记录还需包括对患者用药情况的观察和进行合理的护理干预，如皮肤护理、床位护理、饮食护理等。
此外，内科护理记录还需记录患者在医院住院期间的病情观察，以便医生及时调整治疗方案。
外科护理记录单主要是用于记录患者在外科手术及术后护理期间的护理情况的文件。
它包括术前准备、手术过程、术后恢复、病情观察、伤口护理、用药观察等内容。
在填写外科护理记录单时，护士需要详细记录患者手术前的准备工作，如测量体温、清洁伤口、给予止痛药等。
手术过程中，护士要记录手术操作的细节，包括手术切口的处理、止血情况、术后输液情况等。
术后恢复阶段，护士需要观察患者的生命体征变化、疼痛程度、血液循环情况，记录并提供相应的护理措施。
此外，护士还需记录患者的伤口愈合情况、排尿排便情况以及对用药的观察等。
妇产科护理记录单是用于记录女性患者在妇产科治疗期间的护理情况的文件。
它包括患者个人信息、妇科病情观察、产科病情观察、产前产后护理、孕妇保健、新生儿护理等内容。
在填写妇产科护理记录单时，护士需要记录孕妇的孕期、临产情况、分娩方式及分娩过程中的变化等信息。
对于新生儿，护士需记录婴儿的体重、体温、呼吸情况、喂养情况等，并进行相应的护理措施，如给予皮肤护理、坐浴护理、母乳喂养指导等。
总体而言，护理记录单是一种用于记录患者护理情况的重要文件，不同类型的护理记录单主要针对不同科室的患者护理需求。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
呼吸内科常规护理
一、呼吸内科疾病的常规护理一、护理要点（一）病情观察⑴ 监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态（嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷）。
（2）观察痰液的颜色（铁锈色、粉红色、果酱色等）、性质（泡沫痰、黏液痰、脓痰）、量（以毫升计算）、气味（恶臭）。
⑶观察咯血的量、性质。
⑷ 观察呼吸困难的类型（吸气型、呼气型、混合型），以及胸痛的部位、性质（隐痛、钝痛、锐痛）和持续时间。
⑸ 观察缺氧程度，有无胸闷、发绀情况。
（二）落实治疗（1）遵医嘱落实各项常规（血、尿、粪）检查。
（2）遵医嘱正确留取痰液标本及落实特殊检查（行纤支镜检查前暂禁食水）。
（3）遵医嘱严格控制特殊药物（如茶碱类、呼吸兴奋剂、强心剂）的服药速度及间隔时间，合理使用抗生素。
⑷ 遵医嘱针对不同的疾病选择合适的氧流量及浓度。
（三）护理措施1.对症护理（1）呼吸困难取坐位或半坐位，及时给予合理氧疗（2〜4 ）。
（2）咳嗽、咳痰鼓励患者多饮水，指导患者有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出时，及时使用雾化治疗来稀释痰液。
（3）胸痛协助患者取舒适卧位，避免诱发和加重疼痛因素。
⑷ 咯血小量者要适当休息，大量咯血者绝对卧床休息，休息时取平卧位，头偏向一侧。
⑸发热的护理①对高热及使用退热措施者监测其体温、脉搏、呼吸、血压及出汗情况，防止虚脱。
②多饮水，每日可达1500。
③注意休息。
（6）鼻塞者给予鼻通或1%麻黄碱滴鼻。
⑺咽痛、声嘶鼓励患者多饮温开水，缓解症状。
2.特殊治疗护理（1）机械通气患者的护理①备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备、管道、湿化装置，向意识清醒的患者解释使用呼吸机的意义，使其知晓并配合机械通气的治疗。
②密切观察患者自主呼吸的频率、节律，与呼吸机是否同步，胸部体征（两侧胸廓的运动和呼吸音），呼吸机的运转情况和各项指标是否正常，同时监测动脉血气情况。
③人工气道的固定：用胶布（或寸带）固定好导管，必要时更换固定的胶布（或寸带），并在导管上注明插管的时间和责任人，每班在护理记录单上记录插管的深度或外露部分，妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。