上消化道出血的评估与护理要点-消化道出血的护理要点
上消化道出血的护理
上消化道出血的护理一、护理评估1、健康史：了解患者疾病史、服药史、手术史等。
2、症状和体征：呕血和黑便；失血性周围循环衰竭；发热；氮质血症等。
3、辅助检查：血常规、肝肾功能、大便隐血等；消化内镜检查；X线钡餐检查；选择性动脉造影。
4、社会心理评估：患者的心理反应、家庭经济状况等。
二、护理措施1、执行消化内科疾病一般护理常规。
2、绝对卧床休息，头偏向一侧，床旁准备吸引器，必要时吸氧。
3、积极补充血容量：保持2条以上静脉通道，遵医嘱备血、输血。
4、病情观察及护理：监测生命体征、意识及尿量，观察呕血及便血的量、颜色、性质和出血时间。
出血的判断：大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5-10毫升；出现黑便表明出血量在50-70毫升以上，当胃内积血达到250-300毫升时可引起呕血；一次出血量在400毫升以下时，一般临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
5、药物止血的护理：（1）口服或胃内灌注止血药。
（2）降低门脉压力的药物：血管加压素、生长抑素及其衍生物。
遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不良发应。
6、做好三腔二囊管压迫止血术的护理。
7、内镜下止血护理：术后指导患者绝对卧床休息3-7天，遵医嘱并根据病情合理进食。
8、饮食护理：急性出血时应禁食；少量出血无呕血时，给予温凉、清淡的流食；出血停止后改为半流质饮食，逐步过渡为正常饮食，避免生冷硬及刺激性食物。
三、健康指导要点1、疾病知识指导：介绍上消化道出血的病因、诱因、预防及护理知识，遵医嘱用药学会识别早期出血征象，及时就医。
2、健康生活指导：避免暴饮暴食，禁食粗糙、刺激性的食物，生活有规律，保持良好的心情。
四、注意事项1、排便必须先看后冲，注意观察有无再出血、呕血及黑便。
2、出血期协助患者床上大小便，注意保持床单位清洁、整齐，防止跌倒坠床的发生。
3、溃疡患者要规律进食，少食多餐；肝硬化患者应进软食，遵医嘱应用药物，如保肝及降低门脉压力药物等，严格交代药物用法及注意事项等，药物应研成粉末服用。
上消化道出血护理
上消化道出血护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规护理
【观察要点】
1、观察神志及生命体征的变化。
2、观察出血先兆症状如头晕、心悸、出冷汗、烦躁不安、血压下降、尿量减少等。
3、观察呕血及便血的色、量、及性质。
【护理措施】
1、绝对卧床休息至出血停止，大量呕血时，协助患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
必要时使用心电监护监测生命体征。
3、做好基础护理，保证三短六洁，污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
4、做好心理护理，消除紧张、恐惧心理。
5、饮食护理出血期禁食，出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易于消化的软饮食。
6、用药护理使用生长抑素、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不易过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，
应及时报告医师处理。
7、使用双气囊三腔管压迫治疗时，按双气囊三腔管护理常规护理。
【健康教育】
1、保持良好的心态和乐观的情绪，正确对待疾病。
2、注意饮食卫生、合理饮食，禁烟酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激的饮品。
3、注意劳逸结合，适当的体育锻炼、增强体质。
4、遵医嘱服药，避免使用诱发或加重出血的药物。
上消化道出血的病情观察及护理要点
上消化道出血得病情观察及护理要点上消化道出血就是指屈氏韧带(Treitz)以上得消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后得空肠病变引起得出血。
上消化道出血就是上消化道疾病得严重并发症,尤其就是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血与不同程度得周围循环衰竭,如处理不当可危及生命。
临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者得护理,就是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数得重要措施之一。
【发病原因】引起上消化道出血得原因通常有食管、胃及十二指肠得溃疡与黏膜糜烂导致得出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。
【临床表现】消化道出血得临床表现取决于出血病变得性质、部位、失血量与速度,与患者得年龄、心肾功能等全身情况也有关系。
急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。
如出血速度快而出血量又多。
呕血得颜色就是鲜红色。
黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变得出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。
右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。
在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。
上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。
失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体得组织血液灌注减少与细胞缺氧。
进而可因缺氧、代谢性酸中毒与代谢产物得蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织,使有效血容量锐减,严重地影响心、脑、肾得血液供应,终于形成不可逆转得休克,导致死亡。
在出血周围循环衰竭发展过程中,临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩与血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。
上消化道出血的护理要点分析
上消化道出血的护理要点分析1. 引言1.1 概述上消化道出血是指胃、十二指肠等消化道黏膜发生破损或溃疡，导致血液从消化道内部流出的情况。
这种情况常常伴随着呕血、黑便等症状，严重时甚至会危及生命。
针对上消化道出血的护理工作至关重要，正确的护理措施能够有效缓解患者的症状，加速康复过程。
针对上消化道出血的护理要点主要包括对病因的分析、观察评估、药物治疗、饮食护理等方面。
通过全面了解患者的病情及相关因素，制定出针对性的护理方案，可以更好地帮助患者恢复健康。
在护理过程中，护士需要密切观察患者的症状变化，及时采取相应的护理措施。
合理的药物治疗和饮食调理也是关键的护理要点。
本文将从病因分析、护理要点、观察评估、药物治疗以及饮食护理等方面进行详细讨论，希望能为护理人员提供一些参考和指导，更好地开展上消化道出血患者的护理工作。
2. 正文2.1 病因分析上消化道出血的病因是多种多样的，常见的病因有消化道溃疡、胃食管静脉曲张、胃黏膜出血等。
溃疡性出血是最常见的病因之一，可以由于胃酸过多、感染、应激等因素导致，溃疡的破裂会引起出血。
胃食管静脉曲张是肝硬化等疾病的并发症，脾功能亢进引起静脉压力升高，静脉曲张形成后易破裂出血。
胃黏膜出血常见于长期非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等药物使用过程中，这些药物会损害胃黏膜，导致出血。
其他病因还包括消化道肿瘤、出血性结肠炎等。
消化道出血的病因还可能与其他因素有关，如食管裂孔疝、慢性肾功能不全、胰腺炎等，都可能导致消化道出血的发生。
在护理上需要根据患者的具体情况进行细致分析，以便有针对性地制定护理方案，提高治疗效果和患者的生存率。
2.2 护理要点上消化道出血是一种常见的急性疾病，护理工作至关重要。
下面我们来看一下上消化道出血的护理要点。
护理人员需要及时监测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等，以及出血量的变化情况。
定期测量血红蛋白和血细胞比容值，及时发现并处理出血的情况。
护理人员需要保持患者的休息，避免剧烈活动和体力消耗，减少胃肠道的血流量，有助于减少出血量。
上消化道出血
湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久 不能恢复，体表静脉塌陷
萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊 收缩压〈80mmHg； 脉压差〈25-30mmHg 少尿或无尿
临床表现
发热
多数病人大量出血后24h内出现发热，一 般不超过38.5℃，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 ★注意排除感染引起的发热
积极补充血容量：
迅速建立有效静脉通路，尽量使用大号针，静脉留置针输液，必 要时行中心静脉置管。 遵医嘱用糖盐水，平衡液，右旋糖酐，其他血浆代用品，开始时 快速输液，尽快输入足量全血是改善急性周围循环衰竭的关键。 老年患者或原有心脏病者根据中心静脉压调节输液量，避免输液 输血过多过快而引起心衰肺水肿或诱发再次出血。 肝硬化应使用新鲜血，库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。
上消化道出血
讲课人：高婧
主要内容
定义 分类 临床表现 治疗原则 护理评估 护理诊断 护理措施
定义
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）
★ 是指自食道起始部至十二指肠屈氏韧带以上的消化
道出血，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 以及胃肠吻合术后的空肠病变出血。
无先兆症状，出血量大，易反复。伴发并多， 预后差；机体代偿能力下降，出血量不大也可 出现甚至神志淡漠，意识不清或多脏器衰竭。 ★注意观察早期症状，部分病人因出血速度快， 可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便， 如不能排除上消化道出血，应及早做直肠指检。
护理评估 (症状与身体评估) 护理评估
3.出血量的评估
机体代偿， 心率加快， 保证重要脏器 供血
循环血量1小时内 得到改善，可无自觉 症状或仅有皮肤苍 白，头晕，心悸， 出汗，恶心，口渴 ，黑朦或晕厥
上消化道出血病人的紧急处置与护理
上消化道出血病人的紧急处置与护理概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。
解剖结构及生理功能消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。
1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠）→大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）→肛门（1）食管：食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。
可分三段：颈段、胸段和腹段。
第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。
狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。
（2）胃胃位于上腹部,介于食管和十二指肠之间。
胃与食管结合部称为贲门,与十二指肠结合部称为幽门,皆有括约肌控制内容物流向。
介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。
胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区:自上而下依次为贲门胃底区( U,Upper)、胃体区( M ,Middle)和胃窦幽门区( L,Lower)胃腺有以下主要分泌细胞:①壁细胞:主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。
②主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。
③黏液细胞:主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。
幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有:G细胞分泌促胃液素;D细胞分泌生长抑素;嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。
（3）十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。
十二指肠由近至远分为四部分:①球部:长约4~5cm,属腹膜间位组织，较活动,是十二指肠溃疡的好发部位。
专科上消化道出血护理质量评分标
专科上消化道出血护理质量评分标准通常基于以下方面进行评估：
1.风险评估：评估患者的出血风险，包括病史、病情严重程度、术前准备等因素。
2.出血源定位：评估团队对出血原因的准确性和有效性，包括临床评估、内镜检查、影像学等方法。
3.护理干预：评估对患者的护理干预措施，包括静脉输液、止血药物、保持患者卧床休息、监测患者病情等。
4.安全措施：评估在处理患者期间采取的安全措施，包括避免交叉感染、使用标准预防措施、正确使用医疗器械等。
5.教育和指导：评估患者及家属对出血管理和预防的教育和指导，包括出血预防知识、饮食指导、合理用药等。
6.治疗效果：评估对患者出血的控制效果，包括出血停止时间、血红蛋白水平恢复情况、再出血率等。
根据以上评估指标，可以将护理质量分为不同等级，例如：1.优秀：风险评估准确，出血源定位清晰，护理干预及时有效，安全措施得到落实，教育和指导充分，治疗效果明显。
2.良好：风险评估合理，出血源定位准确，护理干预及时有效，安全措施得到基本落实，教育和指导一定程度到位，治疗效果可接受。
3.一般：风险评估存在一定不足，出血源定位不够准确，护理干预稍有延误或不够有效，安全措施存在疏漏，教育和
指导不够全面，治疗效果有待提高。
4.较差：风险评估明显不足，出血源定位不清楚，护理干预延误或无效，安全措施严重疏漏，教育和指导不到位，治疗效果不理想。
以上只是一个示例，具体的评分标准可以根据实际情况和临床需求进行制定。
XX医院专科上消化道出血护理质量评分标准（内科系
统）范例。
上消化道出血护理教学查房
上消化道出血护理教学查房一、患者病情评估1.了解患者的病史、主诉和症状，包括出血的时间、频率和程度。
2.进行体格检查，特别关注皮肤黏膜、心率、血压和呼吸等生命体征的异常变化。
3.了解患者的实验室检查结果，如血常规、凝血功能及内镜检查等。
二、护理干预1.保持患者的安静休息，卧床，减少活动量，避免剧烈运动和激动，以减少病情进展和出血风险。
2.观察患者的出血情况，包括呕血、黑便、鼻出血等，记录出血量和颜色，以及出血频率，判断出血是否有增加或减少的趋势。
3.观察患者的意识状态、皮肤黏膜的颜色和温度等，及时发现和处理出血导致的休克和贫血等并发症。
4.密切监测患者的生命体征，包括心率、血压和呼吸等，及时发现和处理出血相关的心血管问题。
5.限制患者的饮食，给予食管造瘘患者禁食，胃管引流患者进行少量流质饮食，以减少胃肠道刺激和出血风险。
6.给予患者输液治疗，包括补液、纠正电解质紊乱和输血等，以维持患者的循环稳定，改善组织氧供。
7.根据医嘱给予患者药物治疗，如质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素等，以减少胃酸分泌和细菌感染，并促进溃疡的愈合。
8.协助医生进行内镜检查或手术治疗，包括止血措施和溃疡修复等，如静脉注射止血药物、电凝、激光光固化术等。
9.提供心理支持和教育，帮助患者和家属了解病情、进行合理的饮食和生活方式的调整，并遵循医嘱进行治疗和复查。
三、护理宣教与预防1.普及胃肠道保健知识，如合理饮食、不过饱不暴饮暴食、避免辛辣刺激食物、戒烟限酒等，减少胃肠道刺激和溃疡发生。
2.指导患者预防出血的危险因素，如避免长时间使用非甾体类抗炎药，注意药物的正确使用和不良反应的预防等。
3.教育患者和家属掌握早期出血的识别和处理方法，如注意饮食异常、黑便、呕血等的及时就医和处理。
4.鼓励患者定期复查和随访，监测溃疡的愈合情况和预防病情复发，并及时处理出血的可能。
通过以上护理教学的内容和方法，可以提高上消化道出血患者的护理质量和预后，减少并发症的发生，更好地帮助患者恢复健康。
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• 消化道出血的临床表现取决于出血病变 的性质、部位、失血量与速度 • 大量出血：短期内失血量>1000ml或失 去循环血容量的20%
上消化道出血—病因
• 非静脉曲张性出血
黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血
• 静脉曲张性出血
门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩
张、膨大后破裂出血
上消化道出血--临床表现
备好各种抢救用品，配合医生抢救
建立静脉通路
• 建立有效静脉通道是抢救成功的关键
≥ 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素
ห้องสมุดไป่ตู้
输血、血浆等
内镜治疗
热凝 止血
药物局 部注射
机械 止血
套扎治 疗
硬化治 疗
组织胶 治疗
非静脉 曲张出 血
静脉曲 张出血
急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率
内镜治疗-止血方法
上消化道出血的评估与护理要点
1 2
上消化道出血概述 护理评估 抢救配合 内镜治疗
3
4
5
护理要点
上消化道出血—概念
• 是指屈氏韧带以上消化道的出血，
包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血
上消化道出血
• 消化道大出血是消化内科常见急症 • 死亡率在10-14%左右
抬高15-30度，以保证脑部供血 • 注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助
患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必
护理目标
稳定生命体 征，纠正血 容量不足 保持呼吸道 通畅，保证 患者安全 无出血迹 象, 无并发症
挽救生命早日康复
护理要点--病情观察
1 2 3
监测出 血征象
观察出 血程度
观察止 血效果
心率血压 周围循环 情绪变化
大便 呕血
活动性 出 血
护理要点—休息与体位
• 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢
呕血 黑便 氮质血症
失血性周围 循环衰竭 贫血 发热
护理评估
• 出血病因
• 出血的量、性质、颜色、频度 • 意识状态、面色、生命体征、肢体温度 • 周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、 口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍
• 实验室检查结果
• 患者与家属心理情况
失血量的评估
• 对于上消化道出血量的估计，主要根据血
化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应， 使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖， 接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的 血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射 针被粘于曲张静脉中
气囊压迫止血
1. 作用机制：利用气囊压
迫食管和/或胃底部黏 膜下静脉，达到止血目 的 2. 临床应用：作为药物治 疗无效的暂时措施 3. 并发症：吸入性肺炎、 气管阻塞、黏膜糜烂坏 死
失血量的临床评估（二）
(次/min) •心率 休克 70 100 收缩压 (mmHg) 140 100 休克指数 0.5 1.0 失血量(%) 0 30
120
140
80
70
1.5
2.0
30-50
50-70
休克指数：心率/收缩压
出血程度的临床分级
程度 出血量 • 休克 轻度 ＜500 全身总量 的10～15％ 中度 800～ 1000 全身总量的 20％ 重度 ＞1500 全身总量的 30％以上 Hb 正常 脉搏 正常 血压 正常 尿量 正常 主要症状 头晕畏寒 口渴心悸 眩晕晕厥 烦躁 意识模糊 昏迷
非静脉曲张性出血的止血措施
• 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质 子泵抑制剂 • 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、 微波、注射疗法、止血夹 • 手术治疗 • 介入治疗：血管栓塞治疗
抢救护理流程
去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸
立即通知医生，迅速判断出血程度
立即建立2-3条主干静脉通路，补充血容量，吸氧
容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，
特别是对血压、脉搏的动态观察。
• 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血 细胞压积测定，也可估计失血的程度。
失血量的临床评估（一）
表现
粪便隐血试验阳性
出血量
＞5~10ml 50~70ml
黑粪
呕血 出现全身症状 周围循环衰竭
250~300ml
400~500ml ＞1000ml
• 降门脉压药物主要是通过选择性收缩
内脏血管、减少内脏血流量来降低门 静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生 长抑素、奥曲肽）
• 这两类药物合用可以预防再出血
静脉曲张性出血的止血措施
• 药物止血 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 • 气囊压迫止血 • 内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 • 外科治疗 • 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术
上消化道出血—治疗
原则: 抗休克、积极补充血容量
•一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道 通畅、严密监测生命体征
•积极补充血容量: 立即配血、输足量全血 •止血措施
上消化道出血—药物治疗
• PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至
6以上，从而促进血小板凝集和 防止 血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）
再出血的观察
• 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 1. 心率加快 2. 脉搏细弱 3. 血压变化 4. 脉压变小, 呼吸急促 5. 情绪变化 6. 周围循环情况
再出血的观察
• 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第7~8天 • 饮食指导：一般禁食48～72h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流 质，逐步改为全量流食、半流食并且 应为无渣易消化食物 • 活动指导：严格卧床10-14天，避免引 起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、 用力排便等
6、套扎治疗EVL：是通 7、硬化治疗EIS：
过结扎曲张静脉， 使套扎处静脉血管 缺血、狭窄、血管 闭塞后形成纤维化 。当血管完全被吸 入透明帽内释入皮 圈，可以起到止血 作用
是将硬化剂直接注 射入曲张的静脉， 使血管内形成血栓 以闭塞血管。
内镜治疗-止血方法
8、组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固
80～100 ＞100
90／60 ～70／50 尿少 ＜ 70／50 少尿 尿闭 水肿
＜80
＞120
护理评估
• 活动性出血：
1. 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 2. 胃管仍有鲜红色胃内液 3. 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 4. 血象下降 5. 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全