胸痛的诊断与鉴别诊断
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胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
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性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
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第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
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第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
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不稳定心绞痛
胸痛的诊断与鉴别诊断
放射至左肩的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除 其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
病引起。 • 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻 重程度不完全一致。
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
17 2020/3/26
胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
2020/3/26
18
急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
20 2020/3/26
ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
17 2020/3/26
胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
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急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
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ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
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消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足 肥厚型心肌病：可有胸痛、ST-T改变 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难
误区三：
对辅助检查未能正确分析应用， 尤其ECG，造成误诊
常见情况：
非特异性ST-T改变：忽视动态变化
早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高
停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡.
病例3
连男性，65岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压180/90 mmHg，肺（-）， 心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等 病史。嗜烟30余年，10-20支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁 骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直 至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正 位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽， 直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假 两腔，考虑主动脉夹层。
入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美 托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压 150/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg ， 心率60次/分。后继续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给 予对症支持等治疗， 24小时后疼痛渐缓解。 入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成， 病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、 肠系膜动脉由真腔供血。 入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未 见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随 访1年，患者目前无不适，血压控制理想。
头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难
破入心包——心包积血、心包填塞、猝死
胸痛诊断评价的常见误区
误区一：
对不典型胸痛的临床表现认识不足， 造成漏诊
常见情况：
误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻
误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛
糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型
老年人：以呼吸困难、CHF为表现
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造 成误诊
心脏神经官能症／更年期综合症
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，
疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起
心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可
诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见
效”
患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲
乏等神经衰弱症状
ECG几乎无正常：非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉
挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是： 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸
痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似
心绞痛样发作（胆心综合症） 疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
病例2
宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧
搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率 60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈 部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。 脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压控 制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核 病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂， 直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由 假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约 1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔， 伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予 硝普钠75-200ug/min静脉泵入。
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息
性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，
痛点可指
症状多出现于疲劳过后，而不在活动或
激动时，轻体力活动后反感舒适
急性胸膜炎
多由感染所致：特异性／非特异性
在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎
胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧
患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性
时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及 压痛而被误诊为腹部疾患
吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压 155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压 痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段 下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素 血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结 核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左 锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、
AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
误区四：
对特殊疾病认识不足，造成误诊
常见情况：
肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有STT改变，UCG有助于鉴别
肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型
ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困 难与紫绀
疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部
放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高与AST升高
检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
Байду номын сангаас
诊 断
D-Dimer初筛
ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变
血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危
到低危 先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病 观察病情：动态、严密观察病情变化 拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊 知情同意：作好沟通解释工作
冠心病患者死亡危险
25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持
久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸 甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
急性心肌梗死 不稳定性心绞痛
稳定性心绞痛
时间(住院后月)
Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共 50mg，用药前血压160/90 mmHg，心率90次/分，用药后血
压120/65 mmHg，心率70次/分，后继续以倍他乐克75mg，
2次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。 入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小 时后患者出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三 天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂
胸痛诊断的七要素
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状
危险因素评估及即往病史
心源性胸痛的评估
误区三：
对辅助检查未能正确分析应用， 尤其ECG，造成误诊
常见情况：
非特异性ST-T改变：忽视动态变化
早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高
停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡.
病例3
连男性，65岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压180/90 mmHg，肺（-）， 心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等 病史。嗜烟30余年，10-20支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁 骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直 至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正 位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽， 直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假 两腔，考虑主动脉夹层。
入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美 托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压 150/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg ， 心率60次/分。后继续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给 予对症支持等治疗， 24小时后疼痛渐缓解。 入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成， 病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、 肠系膜动脉由真腔供血。 入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未 见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随 访1年，患者目前无不适，血压控制理想。
头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难
破入心包——心包积血、心包填塞、猝死
胸痛诊断评价的常见误区
误区一：
对不典型胸痛的临床表现认识不足， 造成漏诊
常见情况：
误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻
误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛
糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型
老年人：以呼吸困难、CHF为表现
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造 成误诊
心脏神经官能症／更年期综合症
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，
疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起
心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可
诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见
效”
患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲
乏等神经衰弱症状
ECG几乎无正常：非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉
挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是： 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸
痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似
心绞痛样发作（胆心综合症） 疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
病例2
宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧
搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率 60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈 部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。 脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压控 制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核 病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂， 直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由 假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约 1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔， 伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予 硝普钠75-200ug/min静脉泵入。
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息
性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，
痛点可指
症状多出现于疲劳过后，而不在活动或
激动时，轻体力活动后反感舒适
急性胸膜炎
多由感染所致：特异性／非特异性
在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎
胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧
患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性
时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及 压痛而被误诊为腹部疾患
吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压 155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压 痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段 下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素 血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结 核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左 锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、
AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
误区四：
对特殊疾病认识不足，造成误诊
常见情况：
肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有STT改变，UCG有助于鉴别
肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型
ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困 难与紫绀
疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部
放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高与AST升高
检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
Байду номын сангаас
诊 断
D-Dimer初筛
ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变
血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危
到低危 先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病 观察病情：动态、严密观察病情变化 拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊 知情同意：作好沟通解释工作
冠心病患者死亡危险
25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持
久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸 甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变
主动脉夹层
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
急性心肌梗死 不稳定性心绞痛
稳定性心绞痛
时间(住院后月)
Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共 50mg，用药前血压160/90 mmHg，心率90次/分，用药后血
压120/65 mmHg，心率70次/分，后继续以倍他乐克75mg，
2次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。 入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小 时后患者出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三 天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂
胸痛诊断的七要素
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状
危险因素评估及即往病史
心源性胸痛的评估