急性肺水肿资料讲解

发病机制
临床上可通过测定支气管液的胶体渗透压 鉴别肺水肿的类型，如支气管液与血浆蛋 白的胶渗压比值＜60%，则为血流动力学 改变引起的肺水肿，如比值＞75％则为毛 细血管渗透增加所致的肺水肿，称为“肺 毛细血管渗漏综合征”。
发病机制
（五）毛细血管通透性 资料表明越过内皮细胞屏障时，通透性肺 水肿透过的蛋白多于压力性水肿，仅越过 上皮细胞屏障时，二者没有明显差别。毛 细血管通透性增加，使δ从正常的0.8降至0. 3～0.5，表明血管内蛋白，尤其是白蛋白 大量外渗，使πmy与πpmv梯度下降。
急性肺水肿
牡丹江医学院麻醉学教研室
概述 发病机制
目录
病因与病理生理
临床表现与诊断
治疗
课后思考题
概述
急性肺水肿是由不同原因引起肺组织血管 外液体异常增多，液体由间质进入肺泡， 甚至呼吸道出现泡沫状分泌物。
表现为急性呼吸困难、紫绀，呼吸作功增 加，两肺布满湿性啰音，甚至从气道涌出 大量泡沫样痰液。
发病机制
发病机制
各器官的δ是有区别的，脑毛细血管血浆 蛋白无法通过，δf为1；血浆蛋白能够完全 通过肝脏毛细血管，δf为0；肺组织的δf介 于两者之间，为0.8。通透性正常时，πmv 须上升至15mmHg以上才能产生肺水，通 透性增加时，较低的πmv即可使肺水形成。
发病机制
目前，临床上对改善毛细血管通透性还缺 乏有效的方法，只能通过降低πmv、增加 Ppmv来减少肺水。在危重病人既要补充液 体以维持血容量，又要限制输液以降低 πmv，就需要酌情给予处理。
二、肺水肿的形成机制
（一）肺毛细血管静水压（Pmv )
肺毛细血管静水压是使液体从毛细血管流 向间质的驱动力，正常情况下，Pmv约 8mmHg，有时易与PCWP相混淆。PCWP 反映肺毛细血管床的压力，可估计左房压 (LAP)，正常情况下较Pmv高约1～ 2mmHg。肺水肿时PCWP和Pmv并非呈直 接相关，二者关系取决于总肺血管阻力 （肺静脉阻力）。
病因与病理生理
（五）高原性肺水肿 高原性肺水肿是一种由低地急速进入海拔 3000米以上地区的常见病，主要表现为发 绀、心率增快、心排出量增多或减少、体 循环阻力增加和心肌受损。 其发病因素是多方面的，如缺氧性肺血管 收缩、肺动脉高压、高原性脑水肿、全身 和肺组织生化改变。
病因与病理生理
肺代偿功能异常和心功能减退是造成重度 低氧血症的直接原因。高原性肺水肿为高 蛋白渗出性肺水肿，炎性介质是毛细血管 增加的主要原因。
病因与病理生理
三、与麻醉相关的肺水肿 （一）麻醉药过量 麻醉药过量引起肺水肿，可见于吗啡、美 散痛、急性巴比妥酸盐和海洛因中毒。发 病机制可能与下列因素有关： ①抑制呼吸中枢，引起严重缺氧，使肺毛 细血管通透性增加，同时伴有肺动脉高压， 产生急性肺水肿；
病因与病理生理
②缺氧刺激下丘脑引起周围血管收缩，血 液重新分布而致肺血容量增加；
病因与病理生理
（二）毒素吸入性肺水肿 指吸入有害性气体或毒物所致肺水肿。有 害性气体包括二氧化氮、氯、光气、氨、 氟化物、二氧化硫等，毒物以有机磷农药 最为常见。
病因与病理生理
其病理生理为： ①有害性气体引起过敏反应或直接损害， 使肺毛细血管通透性增加，减少肺泡表面 活性物质，并通过神经体液因素引起肺静 脉收缩和淋巴管痉挛，使肺组织水分增加；
病因与病理生理
②有机磷通过皮肤、呼吸道和消化道进入 人体，与胆碱酯酶结合，抑制该酶的作用， 使乙酰胆碱在体内积聚，导致支气管痉挛， 分泌物增加，呼吸肌麻痹和呼吸中枢抑制， 导致缺氧和肺毛细血管通透性增加。
病因与病理生理
（三）淹溺性肺水肿 指淡水和海水淹溺所致肺水肿。淡水为低 渗性，大量吸入后很快通过肺泡－毛细血 管膜进入血循环，产生肺组织的组织学损 伤和全身血容量增加，肺泡－毛细血管膜 损伤较重或左心代偿功能障碍时，诱发急 性肺水肿。
病因与病理生理
（五）氧中毒性肺水肿 指长时间吸入高浓度（>60％）氧引起的 肺组织损害所致的肺水肿。一般在常压下 吸人纯氧12～24h，高压下3～4h即可发生 氧中毒。氧中毒的损害以肺组织为主，表 现为上皮细胞损害、肺泡表面活性物质减 少、肺泡透明膜形成，引起肺泡和间质水 肿，以及肺不张。
病因与病理生理
其毒性作用是由于氧分子还原成水时所产 生的中间产物自由基（如超氧阴离子、过 氧化氢、羟自由基和单线态氧等）所致。 正常时氧自由基为组织内抗氧化系统如超 氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶、谷胱甘 肽氧化酶所清除。吸入高浓度氧，氧自由 基形成加速，当其量超过组织抗氧化系统 清除能力，即可造成肺组织损伤，形成肺 损伤。
发病机制
πMV和PCWP间的梯度，与血管外肺水 压呈非线性关系。当Pmv＜15mmHg而毛 细血管通透性正常，πmv-PCWP≤9mmHg 可作为出现肺水肿的界限，也可作为治疗 肺水肿疗效观察的动态指标。
发病机制
（四）肺间质胶体渗透压（πpmv) 肺间质胶体渗透压取决于间质中A有渗透 性、活动的蛋白质浓度，它受反应系数 （δf）和毛细血管内液体流出率（Qf )的影 响，是调节毛细血管内液体流出的重要因 素。πpmv正常值为12～14mmHg，难以 直接测定。
病因与病理生理
（二）神经性肺水肿 继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺 水肿称为神经性肺水肿或称“脑源性肺水 肿”，是其严重并发症之一。目前认为下 丘脑受损引起功能紊乱是主要原因。也有 认为交感神经兴奋，通过肺内α1受体增加 而β受体下降，使肺血管通透性增加并收缩 肺血管，引起肺水肿。
病因与病理生理
③海洛因所致肺水肿可能与神经源性发病 机制有关；
④个别病人的易感性或过敏反应。
病因与病理生理
（二）呼吸道梗阻 围术期喉痉挛常见于麻醉诱导期插全对气道的刺激。 气道通畅时，胸腔内压对肺组织间隙压力 的影响不大，但急性上呼吸道梗塞时，用 力吸气造成胸膜腔负压增加，几乎全部传 导至血管周围间隙，促进血管内液进入肺 组织间隙。
病因与病理生理
④在声门紧闭的情况下用力吸气，负压峰 值可超过-50cmH2O，如负的胸内压传至 肺间质，增加肺毛细血管和肺间质静水压 阶差，则增加肺循环液体的渗出；
病因与病理生理
⑤肺的快速复张引起胸内压急剧改变，肺 血流增加而压力升高，并产生高的直线血 流速度，加大了血管内和间质的压差。当 其超过一定阈值时，液体进入间质和肺泡 形成肺水肿。
病因与病理生理
临床上多见于气胸或胸腔积液3个月后出 现进行性快速肺复张，1h后可表现肺水肿 的临床症状，50％肺水肿发生在50岁以上 老年人。水肿液的形成遵循Starling公式。 复张性肺水肿发生时，肺动脉压和PCWP正 常，水肿液蛋白浓度与血浆蛋白浓度的比 值大于0.7，说明存在肺毛细血管通透性增 加。肺萎陷越久，复张速度越快，胸膜腔 负压越大越易发生。
病因与病理生理
二、通透性肺水肿 通透性肺水肿指肺水和血浆蛋白均通过肺 毛细血管内间隙进入肺间质，肺淋巴液回 流量增加，且淋巴液内蛋白含量亦明显增 加，表明肺毛细血管内皮细胞功能失常。
病因与病理生理
（一）感染性肺水肿 指继发于全身感染和（或）肺部感染的肺 水肿，如革兰阴性杆菌感染所致的败血症 和肺炎球菌性肺炎均可引起肺水肿，主要 是通过增加肺毛细血管壁通透性所致。肺 水肿亦可继发于病毒感染，流感病毒、水 痘病毒所致的病毒性肺炎均可引起肺水肿。
病因与病理生理
高渗性海水进入肺泡后，使得血管内大量 水分进入肺泡引起肺水肿。肺水肿引起缺 氧可加重肺泡上皮、毛细血管内皮细胞损 害，增加毛细血管通透性，进一步加重肺 水肿。
病因与病理生理
（四）尿毒症性肺水肿 肾衰竭病人常伴肺水肿和纤维蛋白性胸膜 炎。主要发病因素有： ①高血压所致左心衰竭； ②少尿病人循环血容量增多； ③血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低， 肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增 大，促进肺水肿形成。
神经源性肺水肿发生机制
下丘脑损伤
孤束核损伤
压力感受器 功能障碍
周身血管收缩
外周血液转 入肺循环
肺动脉 高压
毛细血管损伤 通透性增加 静水压增加性肺 水肿
持续性肺水肿
病因与病理生理
（三）液体负荷过重 围术期输血补液过快或输液过量时，使右 心负荷增加。当输入胶体液达血浆容量的 25%,心排出量可增多至300%，若病人伴有 急性心力衰竭，虽通过交感神经兴奋维持 心排出量，但神经性静脉舒张作用减弱， 对肺血管压力和容量的骤增已起不到有效 的调节作用，导致肺组织间隙水肿。
发病机制
（二）肺间质静水压（Ppmv) 肺毛细血管周围间质的静水压即肺间质静 水压（Ppmv)，与Pmv相对抗，两者差别 越大，则毛细血管内液体流出越多。肺间 质静水压为负值，正常值为-8～-17mmHg， 可能与肺组织的机械活动、弹性回缩，以 及大量淋巴液回流对肺间质的吸引有关。
发病机制
理论上Ppmv的下降亦可使静水压梯度增 加，当肺不张进行性再扩张时，出现复张 性肺水肿可能与Ppmv骤降有关。
病因与病理生理
有以下夹杂症的手术病人术中易发生左心 衰竭：
①左心室心肌病变，如冠心病、心肌炎等； ②左心室压力负荷过度，如高血压、主动 脉狭窄等； ③左心室容量负荷过重，如主动脉瓣关闭 不全，左向右分流的先天性心脏病等。
病因与病理生理
当左室舒张末压＞12mmHg，毛细血管 平均压＞35mmHg，肺静脉平均压＞ 30mmHg时，肺毛细血管静水压超过血管 内胶体渗透压及肺间质静水压，可导致急 性肺水肿，若同时有肺淋巴管回流受阻更 易发生。其病理生理表现为肺顺应性减退、 气道阻力和呼吸作功增加、缺氧、呼吸性 酸中毒，间质静水压增高压迫肺毛细血管， 升高肺动脉压，从而增加右心负荷，导致 右心功能不全。
病因与病理生理
肺复张性肺水肿的病理生理机制可能为： ①肺泡长期萎缩，使Ⅱ型肺细胞代谢障碍， 肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力增 加，使肺毛细血管内液体向肺泡内滤出； ②肺组织长期缺氧，使肺毛细血管内皮和 肺泡上皮的完整性受损，通透性增加；